《Nutrients》：Folic Acid Supplementation Adherence During Pregnancy: Evidence from a Cross-Sectional Survey in Italy
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背景/目的：围孕期叶酸（folic acid, FA）补充是神经管缺陷（neural tube defects, NTDs）一级预防的基石。然而，意大利备孕期FA摄入的充足性仍不理想。本研究旨在评估意大利卡拉布里亚地区孕妇的FA使用情况，确定其摄入是否符合美国
背景/目的：围孕期叶酸（folic acid, FA）补充是神经管缺陷（neural tube defects, NTDs）一级预防的基石。然而，意大利备孕期FA摄入的充足性仍不理想。本研究旨在评估意大利卡拉布里亚地区孕妇的FA使用情况，确定其摄入是否符合美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force, USPSTF）的建议，并探讨影响这些行为的潜在预测因素。方法：本研究为横断面研究，通过面对面访谈对孕妇开展调查。FA摄入的充足性依据USPSTF指南判定，该指南建议每日FA摄入400–800 μg，自受孕前至少1个月开始，并持续至妊娠第2至第3个月。结果：在421名女性中，92.3%报告服用FA，主要遵循医疗处方（86.3%），通常由妇科医生而非全科医生开具处方。FA的总体知晓率显著较高（79.3%），而备孕期依从性极低（25.8%）。事实上，在计划妊娠的女性中，仅22.6%达到了充足摄入。此外，备孕期FA使用的最强预测因素为获得卫生工作者的建议（aOR：26.84；95% CI：11.40–63.17）以及妊娠为计划内（aOR：6.03；95% CI：1.92–18.90）。结论：尽管普遍认知程度较高，但及时的备孕期FA使用仍处于较低水平，反映出“知行差距”以及对专科医生主导处方模式的过度依赖。这些发现支持将FA咨询整合到常规初级保健中，并考虑实施强制性食品强化，以确保不依赖女性教育水平或妊娠意愿的公平人群水平NTDs预防。
神经管缺陷（neural tube defects, NTDs）是一组先天性畸形，包括无脑畸形、脊柱裂、脑膨出等类型，具有较高的发病率和死亡率，即使非致死型也常需复杂手术和长期康复，给家庭和医疗系统带来重大负担。在欧洲，出生患病率估计为每1万活产0.94至69.6例；意大利卫生部数据显示NTDs患病率约为每1万活产6例，其中脊柱裂占近50%。已有充分证据表明，孕期叶酸（folic acid, FA）补充可将NTDs风险降低50%–70%，国际指南（如美国预防服务工作组USPSTF 2023年更新）推荐计划妊娠或可能妊娠的女性每日补充400–800 μg FA，至少在预期受孕前1个月开始，并持续至妊娠第2至第3个月。然而，意大利对上述推荐的依从性不佳，且存在显著地理差异，从坎帕尼亚的24.6%到威尼托的44.4%，北部地区始终高于南部。在此背景下，研究人员在意大利南部卡拉布里亚地区开展研究，旨在描述孕妇FA利用模式、评估其与参与者特征和知识的相关性，并评估FA摄入的充足性。
研究人员于2023年4月至9月采用多阶段抽样设计，从卡拉布里亚地区北、中、南三个地理区域的妇女健康诊所和综合医院妇产科，连续招募421名符合条件的孕妇，通过面对面访谈完成调查。研究的主要结论是：尽管FA总体服用率和知晓率较高，但备孕期依从性极低；在计划妊娠的女性中，符合USPSTF指南的充足摄入率仅为22.6%。获得卫生工作者建议和妊娠为计划内是备孕期FA使用的最强预测因素。研究揭示了高知晓率与低依从性之间的“知行差距”以及对专科处方模式的过度依赖，建议将FA咨询纳入初级保健并考虑强制性食品强化，以实现公平的人群水平NTDs预防。
研究采用横断面设计，并遵守加强流行病学观察性研究报告规范（STROBE）。纳入标准为18岁及以上、能理解意大利语、处于任何孕周的孕妇。问卷调查经文献综述开发，并在10名合格孕妇预试验后微调，最终由22个问题组成，涵盖社会人口学与产科特征、FA知识、实际补充行为三部分。FA摄入充足性依据USPSTF指南定义为：孕前至少1个月开始、持续至妊娠前2–3个月、每日剂量400–800 μg。统计分析采用Shapiro–Wilk检验评估正态性，按Hosmer和Lemeshow策略构建Logistic回归模型，将双变量分析中p≤0.25的变量及流行病学相关变量纳入多变量模型，计算调整后比值比（adjusted odds ratio, aOR）和95%置信区间（confidence interval, CI），检验水准为p<0.05，使用STATA 19软件。
### 3.1 社会人口学与产科特征（Sociodemographic and Obstetric Characteristics）
通过问卷调查收集的421名孕妇资料显示，平均年龄31.4岁（标准差±5.04），90.3%已婚或同居，61.2%教育水平为高中及以下，60.8%有职业。85.3%在入组时处于妊娠晚期。76.7%报告妊娠为计划内；5.2%因孕前慢性疾病和7.1%因妊娠相关疾病被判定为高危妊娠；92.6%自评妊娠期健康状况良好。
### 3.2 关于叶酸补充的知识（Knowledge Regarding Folic Acid Supplementation）
知识部分调查显示，79.3%正确识别FA是一种维生素，9.5%对FA无任何认知；87.2%正确认识到FA可降低NTDs风险并治疗贫血；65.3%认为自身需要更多关于FA补充的信息。
### 3.3 叶酸利用模式与充足性（FA Utilization Patterns and Adequacy）
行为部分调查显示，仅47.8%的孕妇曾获得卫生工作者（health care worker, HCW）关于孕前开始FA补充的建议。388名孕妇（92.2%）报告服用FA，其中86.3%为医疗处方来源，63.1%由妇科医生开具，仅12.1%由全科医生（general practitioner, GP）开具。25.8%在孕前至少4周开始补充；97.9%在整个妊娠期及产后持续服用；97.1%每日剂量为400–800 μg。在计划妊娠者中，总体摄入充足率为22.6%，该亚组的87名女性均在受孕前至少1个月开始补充。Logistic回归分析显示，获得HCW建议（aOR：26.84；95% CI：11.40–63.17）、计划妊娠（aOR：6.03；95% CI：1.92–18.90）、年龄每增加1岁（aOR：1.09；95% CI：1.02–1.17）及大学学历（aOR：2.60；95% CI：1.35–5.00）均为在备孕期开始FA补充的独立预测因素。
讨论部分指出，高总体消费率掩盖了严重的时机不足问题。神经管闭合发生在受孕后第21至28天，往往早于妊娠确认，而74.2%的女性在确认怀孕后才启动补充，此时最关键的预防窗口已经错过。研究进一步揭示，过度依赖妇科医生而非全科医生的处方模式是系统性缺陷，因为女性通常在怀疑或确认妊娠后才就诊，因此将FA咨询前移至初级保健至关重要。即使计划妊娠者中USPSTF指南依从率也仅22.6%，说明单纯依靠自愿补充和个体行为改变难以实现人群水平的充分预防。膳食天然叶酸的生物利用度仅为合成FA的约50%，因此合成FA补充不可被饮食完全替代。全球已有80多个国家实施强制性食品强化并成功降低NTDs患病率，而欧盟每年仍有超过4500例NTDs妊娠且近三十年未下降；意大利脊柱裂患者人均年社会成本约11350欧元，总社会成本约6000万欧元。社会人口学梯度显示年轻和低教育水平是备孕期依从的障碍，仅依靠自愿补充策略会加剧健康不公平。未来研究应整合饮食评估、血清或红细胞叶酸生物标志物及亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR）基因分型，并开展成本效果分析。研究人员也承认横断面设计无法推断因果、自我报告可能存在回忆偏倚、单地区样本限制外推性等局限。
研究结论翻译如下：总之，尽管研究结果源于地区性情境，但揭示了普遍的公共卫生挑战：FA的高知晓率不会自然转化为及时、有效的预防。即使在计划妊娠女性中，围孕期充分依从的持续失败也凸显了依赖自愿、专科驱动补充策略的内在局限性，该策略不必要地加剧了社会人口学健康不平等。为有效消除NTDs的全球负担，迫切需要范式转变。公共卫生框架必须从仅教育患者转向系统性地赋权初级保健网络以提供早期主动咨询。同时，这些发现强烈支持采取公平的人群级干预措施，如强制性食品强化。最终，弥合知识与行动之间的关键鸿沟需要系统性解决方案，以确保所有女性无论其社会经济地位、健康素养或妊娠意愿如何，均获得同等保护。
