成人1型糖尿病（T1DM）患者主观睡眠特征、心理社会因素与血糖控制的探索性关联：一项基于持续葡萄糖监测（CGM）的横断面初步研究

《Diabetology》：Exploratory Associations of Subjective Sleep Characteristics, Psychosocial Factors, and Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes

　　

背景/目的：睡眠健康有助于葡萄糖稳态和代谢调节。研究人员探索了成人1型糖尿病（T₁DM）患者主观睡眠特征、血糖控制与糖尿病相关临床因素之间的关联。方法：这项探索性横断面初步研究纳入30例T₁DM成人患者，地点为特尔古穆列什急诊临床县医院，时间2025年4月至2026年3月。研究人员分析了主观睡眠参数、90天和14天持续葡萄糖监测（CGM）数据、临床和实验室参数、糖尿病相关痛苦和抑郁症状评分。结果：平均年龄为39.0 ± 12.87岁，56.7%为男性。平均HbA_1c为7.28 ± 1.24%，90天范围内时间（TIR）为61.47 ± 17.90%，变异系数（CV）为35.91 ± 6.71%。平均夜间睡眠时长为7.15 ± 0.89 h，其与工作日（Pearson’s r = ?0.492，95% CI ?0.739至?0.124，n = 30，p = 0.009）和周末（Pearson’s r = ?0.481，95% CI ?0.736至?0.119，n = 30，p = 0.012）平均午睡时长呈负相关。此外，周末睡眠时长（p = 0.032，r = ?0.401）仅与90天评估的TIR呈负相关。社会时差、自我报告睡眠质量、自我报告夜间觉醒次数、工作日睡眠时长改变和日间小睡均与HbA_1c或CGM衍生指标无显著相关（所有p > 0.05）。平均主观睡眠质量评分为3.22 ± 0.87（五点Likert量表）。仅有半数监测夜晚报告为安宁睡眠；20%存在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）高风险。身体活动与90天（Pearson’s r = 0.446，95% CI 0.144至0.606，n = 30，p = 0.025）和14天（Pearson’s r = 0.464，95% CI 0.345至0.704，n = 30，p = 0.037）评估的TIR均呈正相关。结论：在评估的睡眠特征中，仅周末睡眠时长与历史90天TIR显著相关，而身体活动与两个监测期的TIR均呈正相关。鉴于本研究的探索性质和小样本量，需要更大规模纵向研究以阐明成人T₁DM患者睡眠健康与血糖控制之间的关系。

研究背景：T₁DM是一种慢性自身免疫病，以胰岛β细胞进行性破坏和绝对胰岛素缺乏为特征，需要终身外源性胰岛素治疗。优化血糖控制对预防或延缓微血管和大血管并发症、降低心血管风险和死亡风险至关重要。但大型注册研究显示，仅约21%的T₁DM患者HbA_1c低于推荐阈值7%。除胰岛素、医学营养治疗和身体活动外，行为、心理和昼夜节律因素，包括睡眠，也应纳入考虑。与年龄匹配的非糖尿病人群相比，T₁DM年轻成人可能睡眠更短、睡眠模式变异更大，夜间觉醒更频繁，深睡眠（N3）更少，主观睡眠质量更差。夜间低血糖期间的反调节和觉醒反应可能受损，增加T₁DM患者低血糖易感性。纵向研究中，35%的T₁DM成人报告睡眠质量差，而非糖尿病个体为20%。真实世界中，较差的客观睡眠质量与T₁DM成人夜间血糖变异性更高独立相关，支持睡眠与血糖控制之间的双向关系。然而，CGM衍生指标与主观睡眠参数之间的关联较不一致。睡眠时长减少和睡眠质量受损与胰岛素敏感性降低、糖耐量下降、交感神经系统激活和心血管风险增加相关；T₁DM成人即使一夜部分睡眠限制也可能导致外周胰岛素敏感性约降低21%。每晚睡眠超过6 h者HbA_1c约比睡眠6 h或更少者低0.24个百分点。Reutrakul等meta分析发现T₁DM成人睡眠质量较非糖尿病个体更差，但自我报告睡眠时长两组间并不一致；更好的主观睡眠质量与更低HbA_1c相关，该研究中T₁DM成人OSA估计患病率为51.9%，并倾向于与更高HbA_1c相关。睡眠-觉醒周期昼夜节律可能与总睡眠时长同等重要。社会时差是个体昼夜节律与社会日程之间的错位，导致睡眠变异性增加、补偿性睡眠延长和慢性累积睡眠不足。T₁DM患者中，更明显的社会时差与更不利的血糖控制相关，且独立于睡眠时长、睡眠质量和时型。睡眠-觉醒节律改变可能通过代谢机制以及糖尿病自我管理所需的执行功能受损（如持续注意、快速信息处理和决策）影响血糖控制。除睡眠外，T₁DM的心理负担也是疾病管理的重要部分。糖尿病相关痛苦（DRD）反映对以自我管理为主疾病的持续需求、治疗负担和并发症风险的情绪反应，可能妨碍有效自我照护行为。DRD与抑郁是不同构念，应分别评估，但二者均可能促成或维持睡眠障碍。因此，研究人员开展这项探索性横断面初步研究，旨在探讨成人T₁DM患者主观睡眠特征、血糖控制和糖尿病相关临床因素之间的关联，并分析主观睡眠特征和血糖结局是否随微血管并发症等临床因素变化。

关键技术方法：为单中心探索性横断面初步研究，连续纳入Targu Mure?合作糖尿病诊所来源的30例成人T₁DM患者，地点为急诊临床县医院糖尿病、营养与代谢疾病科，时间2025年4月10日至2026年3月1日。采用改良版共识睡眠日记核心版（CSD-Core）记录14天睡眠，柏林问卷筛查OSA风险，DDS-RO、BDI-II、DSMQ评估心理社会及自我管理，收集90天和14天CGM、HbA_1c及实验室参数，评估微血管并发症（MNSI、ABI、UACR、eGFR）。统计用GraphPad Prism 10.3.1、Kolmogorov–Smirnov检验、Pearson/Spearman相关、t检验/Mann–Whitney U检验和χ²检验。

研究结果：
3.1 临床特征：研究组包括30例成人T₁DM患者，平均年龄39.0 ± 12.87岁，56.7%为男性。60.0%存在超重，73.3%存在腹型肥胖。高血糖是血糖控制欠佳的主要因素：平均1级高于范围时间（TAR1）为25.46 ± 14.38%，平均2级高于范围时间（TAR2）为10.55 ± 10.13%。摘要报告平均HbA_1c为7.28 ± 1.24%，90天TIR为61.47 ± 17.90%，CV为35.91 ± 6.71%。研究还记录了胰岛素治疗、既往血糖控制、微血管和大血管并发症、共病、用药及生活方式相关行为因素。

3.2 主观睡眠评估与同步14天CGM：根据柏林问卷，20%的参与者被归类为OSA高风险。平均夜间睡眠时长为7.15 ± 0.89 h，工作日和周末相似。平均社会时差为11.52 ± 54.74 min，与HbA_1c、CGM衍生指标或主观睡眠参数均无显著相关。平均周末-工作日睡眠时长差为?0.53 min，范围?65至126 min，提示工作日与周末睡眠-觉醒节律对齐存在较大个体间变异。67%的参与者报告日间睡眠；14天监测期内平均日间睡眠事件3.11 ± 3.69次，每次平均45.30 ± 47.89 min。在探索性未校正分析中，周末睡眠时长与90天TIR负相关（Pearson’s r = ?0.401，95% CI ?0.683至?0.012，n = 30，p = 0.032），14天TIR与周末睡眠时长不相关。平均夜间睡眠时长与工作日平均午睡时长负相关（Pearson’s r = ?0.492，95% CI ?0.739至?0.124，n = 30，p = 0.009），与周末平均午睡时长负相关（Pearson’s r = ?0.481，95% CI ?0.736至?0.119，n = 30，p = 0.012）。睡眠时长与其他人体测量、代谢、心理或自我管理相关变量无显著相关。自我报告夜间觉醒平均1.61 ± 1.51次，并随年龄增加而增加（Pearson’s r = 0.614，95% CI 0.288至0.813，n = 30，p < 0.001）。平均主观睡眠质量为3.22 ± 0.87（五点Likert量表），14个监测夜晚中平均6.96 ± 4.53夜报告安宁睡眠。14天监测期内18:00后行为中，饮酒报告于平均6.29 ± 11.21%的天数，吸烟33.57 ± 45.29%的天数，身体活动18.57 ± 28.50%的天数，大晚餐55.50 ± 33.36%的天数。身体活动与90天TIR正相关（Pearson’s r = 0.446，95% CI 0.144至0.606，n = 30，p = 0.025），也与14天TIR正相关（Pearson’s r = 0.464，95% CI 0.345至0.704，n = 30，p = 0.037）。与无糖尿病周围神经病变者相比，有神经病变者糖尿病病程更长（27.36 ± 12.24年 vs. 17.57 ± 10.05年，p = 0.035），HbA_1c更高（7.89 ± 1.29% vs. 6.90 ± 1.02%，p = 0.046），90天TIR中位数更低（58.0% vs. 69.2%，p = 0.009），夜间觉醒次数更多（2.00 vs. 0.605，p = 0.029）。有无糖尿病肾病者在HbA_1c、TIR、主观睡眠参数、糖尿病相关痛苦或贝克抑郁量表（BDI-II）评分方面无显著差异。工作日和周末平均睡眠时长及社会时差在有无微血管或大血管并发症者间无显著差异（p > 0.05），该发现需在更大样本中确认。

讨论部分总结：讨论强调，在T₁DM个体中评估主观睡眠和昼夜节律参数，并结合心理社会和行为因素，对糖尿病多维管理具有重要意义。超重和肥胖在参与者中占相当比例，与美国成人T₁DM中62%的患病率一致，可能构成血糖管理的重要障碍；73.3%存在以中心性肥胖为主的肥胖，与显著心血管风险相关。研究入组前90天血糖控制不理想，主要障碍可能包括肥胖及其后续胰岛素抵抗、吸烟、低身体活动水平和糖尿病相关痛苦。近三分之二参与者报告规律中至高强度身体活动，但未达到美国糖尿病协会（ADA）对成人T₁DM的建议，即每周至少150 min中至高强度有氧活动、至少分布于3天。身体活动是有利行为因素，与90天和14天TIR更高相关，其多方面益处还可能包括较低医生相关痛苦和较少抑郁症状，但反向因果也可能存在。OSA主要与2型糖尿病和代谢综合征相关，但在T₁DM中也常见；本研究仅20%筛查阳性，差异可能部分与年龄和样本量有关，提示将OSA筛查纳入常规临床护理的价值。按美国国家睡眠基金会建议，参与者平均睡眠时长处于推荐范围，但主观报告睡眠时长不能捕捉睡眠健康的多维性。虽然周末-工作日睡眠时长差均值很小，但个体间变异明显，超过一半参与者报告较长时间日间午睡。周末睡眠时长与90天血糖控制负相关可能提示昼夜节律错位与更差血糖控制相关；周末更长睡眠可能代表对工作日睡眠不足、睡眠碎片化、睡眠质量差或夜间睡眠不足的补偿反应，但不能建立因果关系。Larcher等使用客观睡眠参数的多变量分析发现，社会时差是唯一独立与HbA_1c相关的睡眠特征；本研究未观察到该关联，可能因样本量小且仅使用主观睡眠测量。老年参与者和糖尿病周围神经病变患者夜间觉醒更多，但需更大样本研究。T₁DM中年龄较大常与更长糖尿病病程和更高微血管并发症患病率相关。糖尿病周围神经病变可能通过神经病理性疼痛、感觉异常和不宁腿综合征干扰睡眠；该组患者血糖控制也更差，因此睡眠碎片化可能反映年龄、糖尿病病程、神经病症状和心理负担的综合效应，需进一步多变量分析。局限性包括：样本量小、变量多、统计效能降低；进行多重统计检验但未校正多重性，可能存在假阳性；因样本量不支持稳健多变量建模，未校正年龄、糖尿病病程、BMI、治疗方式和总体血糖控制等潜在混杂因素，故观察到的关联应谨慎解释为探索性和假设生成性；横断面设计不能确定因果关系和关联方向；通过连续招募所有符合预定义纳入和排除标准的参与者，尽量降低选择偏倚；自我报告信息可能受回忆和报告偏倚影响；主观睡眠评估和问卷可识别潜在紊乱并适合筛查，但不提供临床诊断；使用标准化数据收集程序和已有验证工具尽量处理信息和测量偏倚；额外局限是使用未独立验证的改良版共识睡眠日记，可能影响自我报告睡眠测量的有效性和可比性；同步14天CGM更适合评估与日记睡眠测量的短期关联，因此14天分析被优先并与历史90天CGM数据的探索性分析区分；睡眠结局与同步14天CGM指标无显著关联，可能反映样本量有限、变异受限和监测期较短，而非不存在关系。研究优势包括：同时评估主观睡眠参数和CGM指标，能更全面评估潜在关联；既往血糖控制不仅用HbA_1c，还用90天CGM指标，能更广泛描述研究人群；多维设计同时评估主观睡眠参数、代谢标志物、微血管并发症、生活方式相关因素、糖尿病自我管理行为和心理学状态。

研究结论翻译：本研究在未校正分析中发现选定主观睡眠参数与历史血糖指标之间的关联，强调在评估成人T₁DM时，考虑睡眠以及代谢健康、微血管并发症、生活方式和自我管理行为及心理社会健康的重要性。这些发现需要在纳入客观睡眠测量的、有充分把握度的纵向研究中得到确认。