《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Oral Health Trends and Territorial Inequalities Among Older Adults in Brazil: Comparative Secondary Analysis of SB Brasil 2010 and 2023
晚年口腔疾病反映了累积的生物、社会及卫生系统暴露。本研究是一项文献性、描述性、比较性二次分析，使用了巴西卫生部开展的两项全国性横断面口腔健康调查——SB Brasil 2010和SB Brasil 2023——已发布的汇总估计值。官方调查报告是定量数据来源，而对PubMed、SciELO、LILACS及卫生部文献的结构化叙述性综述仅用于背景阐释。研究人员提取并协调了65–74岁成年人的已发布估计值，采用均值、百分比、绝对和相对变化、地域范围以及官方报告中可获得的95%置信区间进行描述性比较；未分析个体层面记录，也未进行统计学合并的研究层面效应量估计。全国平均DMFT（龋失补指数，Decayed, Missing, Filled Teeth）从2010年的27.53下降至2023年的23.55。在全国层面，缺失牙组分均值从25.29（占DMFT的91.9%）下降至19.86（84.32%），而无龋充填组分从1.62增加至2.78。自我感知口腔健康为“差”的比例从25.2%下降至10.9%，而积极评价几乎保持不变（52.6%对52.7%）。2023年，未经治疗的龋病患病率从马拉尼昂州（Maranh?o）的44.27%（95% CI 34.85–53.70）到圣卡塔琳娜州（Santa Catarina）的19.07%（95% CI 12.00–26.14）不等。这些发现记录了时间上的改善以及地理上的异质性。结构脆弱性机制及其对服务不足人群的影响依据既往文献进行阐释，并未在本汇总分析中直接检验。
论文解读
一、研究背景与研究目的
口腔健康是健康老龄化的重要组成部分，影响咀嚼、营养、言语、外观、社会参与、自尊及整体生活质量。然而，口腔疾病仍是全球最常见的非传染性疾病之一，且不成比例地集中于社会经济弱势、高龄、少数族群及地理隔离人群中。世界卫生组织已将口腔健康纳入全民健康覆盖的议程，强调可预防的口腔疾病由风险因素的不平等暴露和及时预防、修复及康复服务获取的不平等所维持。
巴西为考察人口层面进步与持续不平等之间的张力提供了重要场景。巴西国家口腔健康政策（Política Nacional de Saúde Bucal—PNSB），即“巴西微笑计划”（Brasil Sorridente），扩大了牙科在巴西统一卫生系统（Sistema único de Saúde—SUS）中的纳入范围，加强了初级卫生保健（Primary Health Care—PHC）中的口腔健康团队，并拓宽了牙科专科中心、区域牙科修复实验室和流动牙科服务的可及性。既往证据表明该政策促进了公共部门参与并减少了牙科服务使用中的部分不平等，但收入、教育、种族/肤色和地域差异仍然存在。
选择比较2010年和2023年，是因为这两轮是巴西国家口腔健康调查系列中最近完成的、能为65–74岁年龄组提供可比估计值的两轮调查；原计划2020年开展的调查因COVID-19公共卫生紧急事件而推迟并延长。这一时间间隔也具有政策相关性：它跨越了巴西微笑计划的巩固及其初级和专科护理网络的建设、初级卫生保健组织和融资的后续变化、COVID-19大流行期间牙科服务提供的显著中断，以及联邦法律第14,572/2023号对SUS内国家口腔健康政策的法律制度化。
领土因素在一个地理、社会经济和基础设施异质性显著的国家尤为重要。农村和偏远人群可能面临长途出行、公共交通有限、季节性天气制约、卫生专业人员密度低、转诊和反向转诊路径维持困难以及专科和修复服务获取受限等问题。巴西研究报告了农村老年人自我感知口腔健康较差、剩余牙齿较少、无牙颌比例高以及近期牙科服务使用率较低的情况。在亚马逊河岸社区，领土条件也与口腔健康相关生活质量相关联。
国家口腔健康调查对于监测这些趋势不可或缺。SB Brasil构成巴西口腔健康的主要流行病学监测系列，提供龋病、牙齿缺失、牙周状况、治疗需求、修复体使用和需求、服务利用及自我感知等信息。然而，广泛的全国和大区域估计值可能掩盖严重的次国家级不平等。此外，SB Brasil 2023的方法学设计提供全国、区域、首府和内陆估计值，但不支持使用本文分析的汇总结果进行直接的城乡比较；方法学描述表明内陆抽样集中于选定城市的城市普查区段。这一局限不仅是技术性的，还引发了一个更广泛的问题：可能面临最大地域障碍的人群的流行病学可见性。
在此背景下，本研究旨在：（i）比较SB Brasil 2010和SB Brasil 2023之间巴西65–74岁成年人的选定口腔健康指标；（ii）描述2023年未经治疗龋病在区域和州层面的异质性；（iii）利用结构脆弱性文献对观察到的模式进行背景化阐释而非因果解释。农村性、社会经济地位、种族/肤色、交通、服务组织及其他结构因素未作为暴露因素在本比较中直接分析。
二、研究设计与主要方法
本研究包含两个分析上独立但互补的组成部分。组成部分一为对巴西国家口腔健康调查（SB Brasil）2010年和2023年已发布汇总估计值的描述性二次分析。组成部分二为对外部文献的结构化叙述性综合，用于通过结构脆弱性和卫生服务可及性视角对描述性发现进行背景化阐释。两个组成部分在分析上保持分离：SB Brasil估计值产生定量结果，而文献综合仅用于背景阐释，不与调查值合并。定量部分刻意采用生态学和描述性设计，未重现调查加权的个体层面估计值，未估计因果效应，也未从汇总值进行假设检验。由于未对研究层面效应量进行统计学合并，本研究不应被解释为传统荟萃分析。
定量数据来源为SB Brasil 2010和SB Brasil 2023的官方最终报告。SB Brasil 2010在177个城市检查了约38,000名参与者，覆盖5岁、12岁、15–19岁、35–44岁和65–74岁年龄组。SB Brasil 2023保留相同关键年龄组，扩展了抽样和估计域，并于2024年上半年完成现场工作。SB Brasil 2023的抽样计划设计用于支持27个联邦单位及其首府的估计，内陆城市对州级估计做出贡献；其参考人群为城市地区永久私人住宅的居民。为进行时间比较，本分析仅限于65–74岁成年人及可在两轮调查中对齐的指标。
叙述性部分采用结构化背景综合而非系统综述或定量证据综合。检索在PubMed、SciELO和拉丁美洲与加勒比健康科学文献（LILACS）中进行，辅以巴西卫生部官方文件。检索覆盖2008年至2026年的出版物，结合“口腔健康”或“牙科保健”与“老年人”或“老龄化”与“巴西”与“健康不平等”或“结构脆弱性”或“农村”或“偏远”或“卫生服务可及性”等概念。在识别的108条记录中，60条在标题/摘要筛选后被排除，48条进行全文评估，16条在全文评估或重复验证后被排除，最终保留32个来源用于背景综合。保留文献按四个解释域进行叙述性综合：（i）社会经济和种族化不平等；（ii）地理隔离、农村性、交通和领土障碍；（iii）口腔健康服务的组织和连续性，包括初级卫生保健和转诊路径；（iv）累积性牙齿缺失、修复需求和康复。
指标事先依据四项标准选定：对老年人的公共卫生相关性、在官方SB Brasil报告中的可用性、2010年与2023年间足够的操作可比性，以及代表口腔健康互补维度的能力。平均DMFT被选为龋病经历和牙齿缺失的累积指标；其全国组分——龋坏、充填伴龋、充填无龋和缺失牙——在可比报告时也被提取。自我感知口腔健康被选为主观人口层面指标，仅分析可在两份官方报告中对齐的应答类别。未经治疗的龋病被选为当前未满足治疗需求和2023年地域异质性的指标。在SB Brasil 2023中，冠部龋病按照世界卫生组织标准评估。未经治疗龋病患病率对应于调查加权后的、在相应地理域内具有有效冠部龋病数据的65–74岁参与者中至少一颗牙满足龋坏或充填伴龋条件的百分比。
可比性在提取时间对比前进行评估。相似性包括65–74岁成年人的纳入、标准化家庭临床检查、恒牙列DMFT框架的使用、检查者培训和校准以及现场质量控制程序。重要差异也被识别：2010年检查约38,000人、177个城市，而2023年纳入40,720名参与者、430个城市；2010年校准主要依赖现场区域和地方研讨会，Kappa≥0.60，约5–10%样本进行复检；2023年疫后培训纳入远程活动和自动化一致性系统，Kappa≥0.61，维持约5–10%现场复检。2023年调查还将地理估计扩展到全部27个联邦单位及其首府，而2010年设计未提供等价的州级时间比较基础。因此，时间比较仅限于可在两轮中对齐操作定义的国家和大区域指标；州级未经治疗龋病估计仅作为2023年的横断面描述，不用于推断自2010年以来的州级改善或恶化。
统计分析为描述性。未从个体层面数据计算新的置信区间、调查加权回归模型或零假设检验，因为仅分析了已发布的汇总值。结果以均值、百分比、绝对差异、相对百分比变化和地域范围呈现。官方SB Brasil 2023报告提供设计基础的95%置信区间时，直接转录并报告国家和关键州级未经治疗龋病估计值。所有计算在稿件准备前均对照报告源值进行独立核查。研究仅使用公开可得的、汇总的、不可识别的国家调查和已发表文献数据，因此无需新的人类参与者接触、可识别记录访问或额外伦理审查。
三、研究结果
3.1 2010年至2023年平均DMFT的变化
65–74岁巴西成年人的全国平均DMFT从2010年的27.53降至2023年的23.55，观察到的描述性差异为?3.98个指数单位（?14.5%）。巴西全部五个大区域在2023年的已发布平均DMFT值均低于2010年。东南部显示最大的观察绝对差异，其次是东北部和北部。尽管2023年值较低，每个大区域的平均DMFT仍然很高。
全国DMFT指数的组成
全国DMFT分解估计显示，时间下降主要由缺失牙减少驱动。平均缺失牙组分从2010年的25.29（占DMFT的91.9%）降至2023年的19.86（84.32%）。相比之下，平均无龋充填组分从1.62（5.9%）增至2.78（11.79%）。平均龋坏组分变化不大，从0.52（1.9%）变为0.62（2.63%），而充填伴龋牙从0.10（0.4%）增至0.30（1.26%）。因此，2023年较低的总DMFT不应简单解释为当前龋病活动性较低；它主要反映累积指数中被分类为缺失的牙齿减少。
3.2 自我感知口腔健康的变化
全国范围内，将口腔健康评为“差”的老年人比例从2010年的25.2%降至2023年的10.9%，观察差异为?14.3个百分点。同时，“一般”类别从17.3%增至28.7%（+11.4个百分点）。“好”类别从44.5%小幅增至46.1%，而“很好”从8.1%降至6.6%。合并两个积极类别时，分布基本不变（52.6%对52.7%）。主导性分布转变是从明确的负面评价转向中间“一般”类别，而非积极自我感知的大幅增加。
3.3 2023年未经治疗的龋病与地域不平等
2023年未经治疗的龋病表现出显著地理异质性。全国范围内，29.04%的65–74岁成年人至少有一颗未经治疗的龋坏牙（95% CI 26.07–32.01）。在大区域层面，东北部患病率最高（33.22%），其次是北部（29.7%）、东南部（29.03%）、中西部（27.11%）和南部（22.86%）。州级差异更宽。马拉尼昂州最高，为44.27%（95% CI 34.85–53.70），而圣卡塔琳娜州最低，为19.07%（95% CI 12.00–26.14），产生25.20个百分点的描述性差异。
3.4 时间变化与2023年地域变异的区分
定量发现回答两个不同的描述性问题，不应合并为单一的地域趋势解释。首先，国家和区域层面的时间比较显示2023年的已发布平均DMFT值低于2010年，自我感知口腔健康为“差”的频率也较低；全国DMFT分解表明差异主要由缺失牙减少驱动。其次，2023年未经治疗龋病估计显示联邦单位间显著的横断面地理异质性。由于未分析2010年可比的州级未经治疗龋病估计值，现有数据无法确定特定州或领土在两轮调查间的改善程度是否高于或低于其他地区。州级分析因此仅描述2023年的地理变异。
3.5 支持公共卫生解释的叙述性综合
保留的32个来源按四个领域组织。第一，社会经济和种族化不平等研究记录了按收入、教育和种族/肤色划分的口腔健康状态和牙科服务使用的持续差异。第二，关注农村性、地理隔离和流动性的研究报告了农村和河岸人群口腔健康状况较差、近期服务使用率较低以及与距离和领土背景相关的障碍。第三，卫生服务研究强调初级卫生保健覆盖率、公共牙科服务使用、劳动力分布、转诊连续性和专科护理作为有效可及性的相关维度。第四，牙齿缺失和修复需求研究强调老年人无牙颌和康复需求的累积性和社会模式化特征。文献提示一个多层面路径：上游社会和历史条件可能塑造领土资源和服务组织，进而影响牙科护理的可行性、时机、连续性和完成度。
四、讨论与结论
讨论部分刻意将描述性SB Brasil分析与叙述性综合分开。直接观察到的调查发现包括：2023年全国和大区域已发布DMFT值低于2010年、自我感知口腔健康为“差”的频率较低，以及2023年联邦单位间未经治疗龋病的显著地理异质性。这些是描述性调查发现，现有数据无法确定其发生原因。叙述性综合提供第二层证据，识别既往研究已与口腔健康不平等相关联的社会经济、种族化、地理和卫生服务机制。结构脆弱性、农村性、交通和服务组织因此用于解释合理路径，而非作为本汇总分析证明的原因。
DMFT组分分析为时间比较增加了重要细微差别。全国层面，平均缺失牙组分从2010年的25.29降至2023年的19.86，其占DMFT的比例从91.9%降至84.32%。无龋充填组分从1.62增至2.78，而龋坏组分幅度相似（2010年0.52，2023年0.62）。这些数据表明较低的总DMFT主要反映缺失牙所代表的累积负担减少，同时充填组分增大，而非未治疗龋坏的简单减少。然而，DMFT仍是累积指数，不捕捉功能性牙列、无牙颌、修复状态、牙周状况、疼痛或口腔健康相关生活质量。
州级未经治疗龋病的异质性是描述性的而非解释性的。本分析未检验哪些个体或背景因素产生了这一差异，也未对州际比较进行社会经济或服务特征调整。既往巴西和国际文献表明，收入、教育、种族化劣势、氟化和预防环境、牙科专业人员可用性、出行能力和公共服务连续性可塑造口腔健康结果和护理使用。这些因素因此是合理的文献支持机制，而非本分析证明的变量。
结构脆弱性在此被用作概念透镜来组织既往证据提出的假设，而非SB Brasil比较本身的解释性结果。该框架强调经济约束、歧视、地理距离、交通、劳动力分布、转诊路径和功能依赖如何限制有效护理可及性。此类机制有助于为后续多层面或个体层面分析生成问题，但本汇总数据无法量化其对观察到的时间或地域模式的贡献。
在讨论农村、偏远、河岸、基隆博拉（quilombola）及其他服务不足人群时，这一区分至关重要。这些人群未在本汇总分析中直接比较。此处引用的证据来自外部巴西研究：巴西南部农村居住与较差的自我感知口腔健康和较少剩余牙齿相关；农村老年人群报告高无牙颌率和低近期服务使用率；亚马逊河岸社区的领土背景与口腔健康相关生活质量相关。这些研究支持调查区域内和城乡不平等的相关性，但不应被解释为当前SB Brasil分析的亚组发现。
外部证据也有助于背景化可能的卫生系统路径。一项近期基于SB Brasil 2023的人群分析报告，39.2%使用牙科服务的老年人在公共部门就诊，公共使用在黑人、混血和原住民老年人、有无牙颌或修复需求者以及高PHC口腔健康覆盖率城市居民中更为频繁。这些关联在该独立研究中报告，未在本分析中估计，仅用于说明可在未来分析中检验的机制。
覆盖率本身不等同于及时、连续和可解决的护理可及性。对于患有多病共存、虚弱、行动受限或日常生活活动依赖的老年人，护理路径可能需要与家庭照护者、社区卫生工作者、家庭护理团队和社会支持服务协调。在分散的领土中，流动牙科单元和巡回行动可减少地理障碍，但其公平效应取决于与纵向网络的整合。一次识别疾病而无后续随访、专科转诊、修复康复和维护的流动访问，有在不同地点复制发作性急诊导向护理的风险。
修复康复是该议程的核心组成部分。广泛牙齿缺失既是临床状况，也是累积不平等的标志，影响咀嚼、饮食选择、言语、面部外观、社会互动和自主性。国家研究表明修复需求具有社会模式化特征，康复可及性分布不均。对于服务不足社区，加强区域牙科修复实验室必须伴随印模、试戴、交付、调整、维修和定期复评的实际后勤路径。康复不能简化为修复体的生产；它需要连续性和交付后解决问题的能力。
自我感知口腔健康的变化也需谨慎解释。“差”类别的下降是有利的，但“一般”类别的同步增加和“好/很好”合并评级的近乎稳定表明人口转变主要朝向中间类别。老年人主观口腔健康受期望、适应、功能状态、修复体使用、疼痛和社会比较影响。在无牙颌常见环境中生活数十年的人可能将客观上受损的状况评为可接受。2019年巴西国家健康调查的近期证据证实老年人自我评价口腔健康存在强烈的收入和受教育程度相关不平等，并提示口腔健康条件——特别是进食困难——解释了这些差距的很大一部分。
服务使用同样具有社会模式化特征。2025年一项对巴西老年人的分解分析发现，无正规教育者和最低收入组中近期和预防性牙科服务使用较低；农村居住对服务使用不平等的扩大有贡献。这些发现强化了个人和领土劣势相互关联的解释。一个人保留牙齿、感知需求、预防性就诊和完成治疗的能力既取决于个人资源，也取决于当地卫生系统的组织。
从监测角度看，发现揭示了一个重要的公平挑战。如果国家监测旨在指导不平等减少，它必须对可能在“内陆”等宽泛类别中消失的人群敏感。农村、偏远、河岸、基隆博拉、原住民和城市边缘社区可能需要定向抽样、过度抽样，或将调查数据与PHC覆盖率、出行时间、道路可达性、社会脆弱性、氟化和专科可用性等背景测量相关联。提高流行病学可见性本身就是一种公平干预，因为未被测量的内容不太可能成为规划优先事项。
政策讨论应被解读为文献参考性的，而非本描述性研究产生的干预有效性证据。本分析直接支持监测口腔健康指标时间和地域变异的必要性。基于更广泛文献，潜在的公平导向回应包括领土规划、稳定的PHC口腔健康团队、主动病例发现、便利化预约、交通支持、临床指征时的居家护理、整合到纵向路径中的流动服务、及时转诊和反向转诊以及康复能力。这些策略是否能减少本文档记录的特定不平等需要专门的评估研究。
结构脆弱性视角的理论贡献不仅是向列表添加更多决定因素；它连接了决定层面。上游层面，收入分配、教育、种族主义、历史排斥和公共资源分配塑造口腔疾病的不平等暴露和资源动员的不平等能力。领土和服务系统层面，这些条件可能转化为口腔健康团队的地理分布、出行要求、预约可用性、转诊路径和修复康复可及性。家庭和个体界面，行动限制、照护依赖、间接成本和既往服务经历可进一步决定已识别的需求是否成为完成的护理。这些层面分析上不同但相互强化。
该研究的一个优势是将国家历史比较与当前未经治疗龋病的州级可视化及明确的结构框架相结合。同时呈现平均改善和地域异质性有助于避免一个常见解释错误：有利的国家趋势被假定代表公平进步。使用已发布的国家调查数据也增加了描述性计算的透明度和可重复性。
局限性包括：使用已发布汇总数据，因此未重现复杂抽样设计、计算新置信区间或估计调整关联；并非所有指标在两份调查总结报告中均一致提供可比精度测量，因此2010–2023年对比是观察到的描述性差异而非统计检验的变化；抽样域、校准程序、现场组织、应答构成和报告方面的调查版本差异可能对观察到的时间对比有贡献；DMFT是累积性的，在老年人中仍以缺失牙组分为主导，不捕捉功能性牙列、牙周状态、疼痛、修复功能或口腔健康相关生活质量；州级未经治疗龋病差异仅描述2023年，不能用于推断哪些领土自2010年以来改善更多或更少；SB Brasil 2023设计针对城市居民和联邦单位及首府域，“内陆”不等同于“农村”，本分析不提供直接城乡比较；叙述性部分虽使用结构化检索、预设资格标准和明确综合框架，但不是具有正式偏倚风险评估的系统综述；概念框架基于文献且产生假设，其结构或服务路径均未在汇总分析中直接估计。
结论翻译： 在SB Brasil 2010和2023之间，巴西65–74岁成年人的已发布估计值显示全国和大区域平均DMFT值较低，自我感知口腔健康为“差”的频率较低。全国DMFT分解表明观察到的差异主要由较低的缺失牙组分和较大的充填组分驱动。这些时间对比是描述性的，因为并非所有指标在两份调查报告中均一致提供可比精度测量。另外，SB Brasil 2023记录了联邦单位间未经治疗龋病的显著横断面变异，包括马拉尼昂州44.27%（95% CI 34.85–53.70）和圣卡塔琳娜州19.07%（95% CI 12.00–26.14）。这些2023年差异不应被解释为某些州自2010年以来改善多于或少于其他州的证据。公共卫生解释由叙述性综合提供，而非结构暴露的直接测量。既往文献支持将社会经济和种族化不平等、地理障碍、服务组织、护理连续性和康复与口腔健康结果联系起来的合理路径，但本研究未量化这些效应。结构脆弱性因此最好被理解为一种产生假设的框架，将上游社会条件与领土资源和具体可及路径联系起来。未来使用SB Brasil个体层面数据、调查权重、背景指标和多层面方法进行分析，是直接检验这些机制并确定不平等如何随时间在领土内部和之间变化的必要条件。
