相对与绝对测量指标在印度尼西亚儿童追赶性生长评估中的应用

《Food and Nutrition Bulletin》：Use of Relative and Absolute Measures to Evaluate Catch-Up Growth Among Indonesian Children

　　

摘要专业翻译 近年来，相对性指标如身高别年龄Z评分（HAZ）已被证明在贫困环境儿童中得出的追赶性生长发生率估计值高于绝对性指标。身高别年龄差值（HAD）可能作为估计追赶性生长率的补充工具。研究人员利用印度尼西亚家庭生活调查第4轮和第5轮数据，测量了2–4岁至8–11岁儿童的线性生长变化。研究人员使用HAZ和HAD计算儿童基线和随访时的身高，并以基线与随访间HAZ和HAD的变化衡量追赶性生长。研究人员测量了使用HAD计算的追赶性生长的绝对幅度，并与HAZ进行比较。研究人员采用线性回归分析，以HAZ和HAD的变化衡量追赶性生长与认知能力之间的关联。与HAD增加相比，经历HAZ增加的儿童数量约为前者的两倍。儿童中生长发育迟缓（stunting）的患病率从基线时的38.3%下降至随访时的23.8%，而平均身高亏缺增加了2.11 cm。至随访时，仅10%的儿童恢复了基线身高亏缺的80%或以上。HAZ和HAD的变化均与随访时的认知评分相关。本研究显示，印度尼西亚儿童在身高亏缺的绝对改善方面已取得进展；然而，尽管HAZ评分有所增加，大多数儿童的身高亏缺仍在继续扩大。

论文解读

研究背景与问题

儿童生长衰竭，即生长发育迟缓，是中低收入国家（LMICs）面临的普遍问题，造成巨大的经济损失。儿童的身高别年龄Z评分（HAZ）低于世界卫生组织（WHO）2006年儿童生长标准中位数两个标准差以上即被定义为生长发育迟缓。印度尼西亚作为拥有超过17000个岛屿的中等收入群岛国家，是全球生长发育迟缓儿童负担最重的国家之一，2018年约有700万生长发育迟缓儿童。2013年至2018年间，印度尼西亚的生长发育迟缓患病率未出现改善，2018年报告为30.8%。生长发育迟缓儿童认知发育较差，成年后受教育程度和收入较低，发病率和死亡率风险更高。

追赶性生长通常被定义为儿童HAZ评分随时间的增加。然而，近期分析指出使用HAZ衡量追赶性生长存在方法学局限。Leroy等人证明，由于HAZ评分是按特定年龄的身高亏缺除以该年龄身高的标准差计算，而后者随年龄自然增加且来自横断面调查数据，HAZ评分可能不适合作为儿童个体随时间追赶性生长的衡量指标。他们强调应使用身高别年龄差值（HAD）作为追赶性生长的绝对测量指标。HAD定义为儿童在年龄“x”时的身高与WHO标准在年龄“x”时中位身高之间的差值，以厘米为单位，可直接衡量儿童是否绝对恢复、维持或恶化了其身高亏缺。既往研究显示，使用不同定义时追赶性生长的估计患病率存在巨大差异，介于19%至93%之间。追赶性生长的误导性指示可能影响对营养项目在生长和其他健康结局方面影响的解读，凸显了使用HAD变化作为补充指标的重要性。

此前尚无研究评估印度尼西亚全国儿童追赶性生长的情况。本研究旨在比较使用HAD和HAZ评估印度尼西亚儿童追赶性生长模式的差异，并确定指标选择是否影响追赶性生长与认知能力之间的关联。

研究方法

研究人员利用RAND印度尼西亚家庭生活调查（IFLS）第4轮（2007/2008年）和第5轮（2014/2015年）数据开展二次数据分析。IFLS是印度尼西亚最大的纵向健康结局队列研究，覆盖全国83%的人口，在13个省开展，涵盖爪哇、加里曼丹、苏拉威西和苏门答腊主要人口密集岛屿。研究纳入基线时年龄在24至48个月之间的儿童，随访时年龄为8至11岁。身高数据由训练有素的数据采集员使用Shorr测量板测量。研究人员使用WHO AnthroPlus软件将基线和随访身高转换为HAZ和HAD，计算ΔHAZ和ΔHAD作为追赶性生长的衡量指标。认知能力通过模式识别测试评估，共19道题，每题一个正确答案，得分以正确百分比计算。研究人员使用R软件的survey包指定IFLS整群设计（纳入初级抽样单位），并使用IFLS5提供的纵向调查权重处理无应答和失访。统计分析包括描述性统计、核密度分布图、追赶性生长幅度公式计算（百分比追赶性生长=ΔHAX/HAX_Baseline，其中X代表D或Z）、线性回归分析以及按母亲身高数据的亚组分析。

研究结果

样本描述性统计：研究纳入1436名儿童，中位年龄36.3个月，53.1%为男性，45.1%居住在城市地区，中位认知评分为64.7%。

HAZ与HAD的变化趋势：基线时1278名（89.0%）儿童存在身高亏缺（HAD<0）。全部儿童中，基线生长发育迟缓患病率为38.3%，随访时降至23.8%，平均HAZ评分从基线的?1.54升至随访时的?1.24。然而，尽管生长发育迟缓患病率近乎减半，儿童在基线与随访之间平均额外增加了2.11 cm的身高亏缺。在基线存在身高亏缺的儿童中，使用HAD衡量时32.9%的儿童实现了追赶性生长，远低于使用相对指标HAZ时的72.4%。共有504名（39.4%）基线存在身高亏缺的儿童被HAZ误分类为实现了追赶性生长。

分布变化：核密度分布图显示，HAZ值的整个分布在基线和随访之间向WHO分布方向移动，中心趋势更强、离散度更小。相反，HAD分布显示随访时离散度更大，分布中心向左移动，即远离WHO标准分布，表明相对于参考人群的绝对身高亏缺在扩大。

追赶性生长幅度：使用HAZ衡量时，实现不同程度追赶性生长的儿童比例始终高于使用HAD时，但两种测量之间的差异随阈值提高而减小。仅15%的儿童恢复了身高亏缺的50%或以上，恢复90%或以上的儿童不足10%，约7.5%的儿童完全恢复（>100%）了其亏缺。

追赶性生长与认知能力的关联：线性回归分析显示，ΔHAZ每增加1个单位与认知评分增加0.95%相关（95% CI=0.34, 1.55, p<.001）；ΔHAD每增加1 cm与认知评分增加0.14%相关（95% CI=0.04, 0.23, p<.01），即约7.14 cm的增加与认知评分1%的增加相关。基线HAZ每增加一个标准差与认知评分高2.36%相关，基线身高每厘米亏缺与认知评分降低0.37%相关。年龄和城市居住与认知评分正相关，性别无显著关联。两个模型的调整R2分别为0.13和0.14，表明使用HAZ或HAD对关联性无实质影响。

讨论与结论

研究发现与近期比较HAZ和HAD评估追赶性生长的文献一致。合理解释是，随着儿童年龄增长，身高标准差增加，因此与生长图表中位数相同的标准差差异需要随年龄/时间不断增大的身高亏缺来实现。结果导致HAZ评分保持不变甚至增加的儿童，其绝对身高亏缺可能实际在扩大。研究期间印度尼西亚经历了显著的社会和健康指标改善，包括基本卫生设施使用率从55%上升至68%、GDP增长111%、营养不足患病率下降超过50%，但研究人员只能推测这些因素是否促进了部分儿童的生长改善。亚组分析显示，母亲身高是HAD计算的追赶性生长的强预测因子，解释了基线和随访间生长变化的6%，高于HAZ的0.8%。

研究人员指出，追赶性生长不应被错误地假定为关键干预目标。认知发育不良并非由线性生长不良引起，因此仅改善线性生长不会改善认知发育。直接养育和刺激干预在改善神经行为发育方面的效果远高于营养干预。HAD的使用旨在作为补充性干预结局指标。研究局限性包括：认知能力测量仅基于模式识别，可能无法完全代表认知发育的全谱系；数据近十年历史；研究为描述性和观察性设计，未考虑导致追赶性生长或缺乏追赶性生长的具体环境因素。

研究结论：使用HAZ评分估计印度尼西亚儿童的追赶性生长，与绝对HAD指标相比会得出更大的估计值。绝对意义上实现一定追赶性生长的儿童比例较小，仅约33%，且仅15%的儿童在2–4岁至8–11岁期间实现了至少50%的身高亏缺恢复。使用ΔHAD或ΔHAZ预测认知评分的效果相当，差异仅在于关联的解读。研究结果强调了使用HAD评估追赶性生长的重要性，并展示了印度尼西亚儿童实现追赶性生长的不同幅度。未来研究应更详细地调查导致印度尼西亚儿童实现追赶性生长的具体条件。