坦桑尼亚产后计划生育推广中的政策与实践差距及实施瓶颈评估

《Frontiers in Global Women's Health》：Policy-practice gaps and bottlenecks to postpartum family planning scale-up in the United Republic of Tanzania

　　

摘要 背景： 非预期妊娠和过密生育仍然是重要的公共卫生问题。产后计划生育（postpartum family planning, PPFP）为预防非预期妊娠、改善母婴健康结局提供了机会。然而，关于影响坦桑尼亚PPFP推广的实施瓶颈的证据仍然有限。 目的： 本研究评估了影响坦桑尼亚PPFP服务采纳、推广和可持续性的实施瓶颈，并识别和优先排序了应对这些瓶颈的潜在行动。 方法： 采用参与式混合方法的横断面研究设计，使用经改编的WHO PPFP瓶颈评估工具、利益相关者调查、深度访谈、常规健康信息和基于人群的调查数据，以及国家政策和指南的审查。在线利益相关者调查共邀请477名参与者，其中424人应答（应答率88.9%）。研究人员对来自PPFP采纳率高和低地区的34名利益相关者进行了深度访谈。来自不同数据源的发现被三角验证，并在利益相关者共识会议上呈现，会上对瓶颈进行排序和优先化，并确定相应的行动。 结果： 常规和调查数据表明，PPFP采纳存在显著地区差异，产后计划生育咨询随时间有所增加，但咨询并未持续转化为PPFP采纳。评估识别出服务提供者能力、积极性、资金、更新政策和指南的可及性与知晓度、转诊系统、公平可及性以及创新推广方面的差距。政策审查进一步识别出国家指南与实施之间的差距，包括传播、监测以及与WHO建议的一致性方面的局限。共识过程优先化了针对提供者积极性、资金、更新指南和工作辅助工具的传播、转诊系统、公平可及性、创新推广及提供者能力的行动。 结论： 坦桑尼亚拥有支持性的PPFP政策环境，但实施仍受相互关联的卫生系统、提供者和服务提供障碍的制约。通过协调投资于资金、提供者能力和积极性、指南传播、转诊系统、公平可及性以及有效创新的推广来解决这些瓶颈，对于加强PPFP实施和采纳至关重要。

坦桑尼亚产后计划生育推广的政策与实践差距：一项多源三角验证的实施瓶颈评估

一、研究背景与问题提出

非预期妊娠和过密生育是全球重要的公共卫生问题。短生育间隔（指上次分娩后不足24个月即受孕）与早产、低出生体重、小于胎龄儿、慢性营养不良、发育迟缓及更高的儿童死亡率密切相关。产后计划生育（postpartum family planning, PPFP）被证实可将孕产妇和儿童死亡率分别降低30%和10%，是一项关键干预措施。然而，全球超过90%的产后女性希望在分娩后至少一年内延迟或避免妊娠，但针对22个中低收入国家2005至2012年人口与健康调查的分析发现，61%的产后女性存在未满足的计划生育需求。在撒哈拉以南非洲，33项研究的系统综述和荟萃分析估计产后避孕药具使用率仅为37.4%，远低于全球建议水平。坦桑尼亚虽已建立支持性的PPFP政策环境，并将PPFP纳入国家战略和高影响干预措施，但服务的推广和可持续性仍面临多重挑战。本研究旨在系统评估影响坦桑尼亚PPFP采纳、推广和可持续性的实施瓶颈，并通过利益相关者共识过程确定优先行动。

二、研究设计与关键方法

研究人员采用横断面研究设计，综合运用参与式混合方法。研究覆盖坦桑尼亚大陆和桑给巴尔岛，根据2023年地区健康信息系统（District Health Information System, DHIS2）数据，选取PPFP采纳率高的四个地区（Mara、Iringa、Arusha、Kilimanjaro）和采纳率低的六个地区（Ruvuma、Njombe、Mtwara、Pwani、Kaskazini Pemba、Kaskazini Unguja）。主要方法包括：经改编的WHO PPFP瓶颈评估工具在线利益相关者调查（邀请477人，应答424人，应答率88.9%）；对34名来自不同层级卫生系统利益相关者的深度访谈；2020至2023年DHIS2常规数据和2022年坦桑尼亚人口与健康调查（Tanzania Demographic and Health Survey, TDHS）数据分析；以及国家政策和指南的系统审查。所有发现经三角验证后，在卫生部召集的利益相关者共识会议上进行审查、排序和优先化。

三、研究结果

政策环境、实施与PPFP指南传播： 政策审查显示坦桑尼亚拥有支持性的FP政策环境，PPFP已纳入多项国家战略文件。但政策规定与实施之间存在重要差距，包括PPFP专项监测指标不足、部分国家指南与WHO建议不完全一致。深度访谈发现指南传播不均衡，基层卫生机构指南副本不足、培训机会有限。共识会议将沟通、知识和知晓度评为非常重要瓶颈（平均分4.00），指南和工具评为重要瓶颈（3.45）。

服务整合与提供平台： 常规数据显示产后保健中FP咨询提供量显著增加，但2022年TDHS显示仅3.3%和19%的女性分别在产后1个月和6个月使用现代避孕方法。服务组织与排程（3.18）和转诊系统（3.45）被评为重要瓶颈。研究指出缺乏追踪从哺乳期闭经（lactational amenorrhea, LAM）向其他方法转换的指标，限制了对PPFP使用连续性的评估。

FP咨询与PPFP采纳之间的差距： 常规数据（图1、图2）显示FP咨询覆盖率与PPFP实际采纳之间存在显著差距。NFPCIP II中期评估显示PPFP使用率从2019年的14.9%上升至2023年的45.8%，但地区差异显著：Mara（73.6%）、Iringa（72%）、Arusha（67.8%）、Kilimanjaro（66.2%）为高采纳区，而Ruvuma（8.4%）、Mtwara（19.7%）、Pwani（21.4%）、Njombe（19.1%）为低采纳区。深度访谈揭示，长期和永久性避孕方法（如宫内节育器IUD）仅在少数机构提供，受过培训的提供者不足，导致提供者主要依赖短期方法。咨询并不必然转化为避孕采纳，最终决定权在女性手中。

利益相关者对PPFP推广障碍的看法： 在线调查显示不同卫生系统层级感知的瓶颈存在差异。国家层面将预算、保险和支出评为最重要瓶颈（平均分4.33-5.00），地区层面将预算、支出和积极性评为重要瓶颈。深度访谈进一步揭示卫生系统支持薄弱，包括临床督导不足、机构间转诊机制低效、PPFP创新传播和采纳有限、政府和捐助者资金不足。

社会文化和社区层面因素： 深度访谈和共识会议识别出影响PPFP采纳的社会文化因素，包括对避孕方法安全性和副作用的误解、产后禁欲观念、伴侣和家庭成员（尤其是婆婆）对女性决策的影响。

PPFP瓶颈与优先行动： 共识会议确定的最重要瓶颈及对应行动包括：低积极性（4.27分）——提供货币和非货币激励；预算不足（4.09分）——倡导分配充足国内资金并将PPFP纳入全球融资机制（Global Financing Facility, GFF）投资案例；对更新政策和指南的认知有限（4.00分）——通过清晰沟通渠道传播更新指南；转诊系统欠佳（3.45分）——将PPFP转诊指导纳入通用转诊指南；PPFP可及性不公平（3.36分）——定期审查数据确保公平预算分配；创新未快速推广（3.36分）——利用本地证据动员资源影响政治承诺；PPFP服务提供能力不足（3.27分）——培训卫生工作者、将PPFP纳入职前培训并配备设施。

四、讨论与结论

本研究表明，支持性政策和卫生系统接触增加并不必然转化为有效的PPFP实施和采纳，政策意图、服务提供和利用之间存在持续差距。国家指南在ANC访视后期才引入FP咨询，与WHO建议的每次访视均提供咨询不一致。指南传播不均衡，尤其在桑给巴尔。利益相关者视角强调人力资源短缺、培训机会有限和工作量过重是主要挑战。提供者能力与FP咨询和实际采纳之间的差距密切相关——仅增加咨询覆盖率而不同步加强服务准备度，不足以实现PPFP采纳的实质性改善。社会文化障碍包括男性伴侣主导和避孕安全误解。不同卫生系统层级对瓶颈感知的显著差异表明，宏观政策关注与一线实施现实之间存在脱节，凸显多层级对话和参与式规划机制的重要性。可持续的PPFP推广需要协调干预，解决资金、人力资源能力和积极性、指南可及性和使用、转诊系统、社区参与以及有效创新的推广等问题。PPFP责任应整合到所有产前和产科保健提供者的角色中，而非局限于少数受训人员。结论强调，坦桑尼亚虽有支持性政策环境，但实施仍受相互关联的卫生系统、提供者和服务提供障碍制约，需通过协调投资解决这些瓶颈以加强PPFP实施和采纳。