《Frontiers in Public Health》：Expansion of Korea's Special Estimate Case System and changes in out-of-pocket expenditure: an interrupted time-series analysis
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背景： 自2000年代以来，韩国通过实施和扩展特殊估算病例制度（Special Estimate Case System）扩大了国民健康保险（National Health Insurance, NHI）的保障范围。本研究考察了与这些政策变化相关的自付费用（o
背景： 自2000年代以来，韩国通过实施和扩展特殊估算病例制度（Special Estimate Case System）扩大了国民健康保险（National Health Insurance, NHI）的保障范围。本研究考察了与这些政策变化相关的自付费用（out-of-pocket, OOP）支出占比的变化。
方法： 研究人员分析了2002年至2024年的全国性国民健康保险数据库（National Health Insurance Database, NHID）数据。采用基于月度数据的中断时间序列（interrupted time-series, ITS）分析，考察与特殊估算病例制度的实施（2005年9月）和扩展（2009年7月）相关的OOP支出占医疗总支出比例的变化。此外，还进行了受控中断时间序列（controlled interrupted time-series, CITS）分析，比较2009年扩展后制度覆盖与非覆盖医疗服务之间的变化差异。
结果： OOP支出占比从2005年的27.1%降至2006年的25.3%，从2009年的25.4%降至2010年的24.3%。ITS分析显示，制度实施后总医疗服务的OOP支出占比立即下降1.78个百分点，扩展后下降0.47个百分点。在额外的CITS分析中，2009年扩展后总医疗服务的差异化降幅为3.11个百分点，表明制度覆盖医疗服务的OOP支出占比降幅大于未覆盖医疗服务。
结论： 特殊估算病例制度的实施和扩展与OOP支出占比的下降相关，尽管不同医疗服务类型和医疗机构的变化模式有所不同。在排除制度覆盖医疗服务的医疗支出后，OOP支出占比更接近NHI规定的法定共付比率。这些发现可为未来关于特殊估算病例制度下合格疾病和患者群体的选择以及共付比率设定的政策讨论提供参考。
论文解读
一、研究背景与意义
韩国于1977年引入国民健康保险（National Health Insurance, NHI）制度，并于1989年实现全民覆盖。尽管NHI覆盖范围此后不断扩大，自付费用（out-of-pocket, OOP）支出仍然是韩国财务保护领域的重要关切。为加强财务保护，韩国政府自2000年代以来实施了一系列扩大NHI覆盖范围的政策。其中，特殊估算病例制度（Special Estimate Case System）是这些努力的重要组成部分，该制度通过降低特定严重疾病患者的共付比率来减轻患者经济负担。2005年制度实施时，癌症、心血管疾病和脑血管疾病患者的OOP比率从20%降至10%；2009年，这三类疾病的OOP比率进一步降至5%，并将资格扩展至罕见病患者，其OOP比率设定为10%；2013年以来，这四类严重疾病类别的待遇进一步扩大。
既往研究主要聚焦于特定时间点实施的保险覆盖政策，如2005年特殊估算病例制度的实施和2017年NHI覆盖扩展政策，且多集中于癌症和罕见病等严重疾病患者，或依赖韩国健康小组调查等家庭调查数据，评估周期相对较短。因此，利用覆盖全体参保人群的全国性行政理赔数据，对特殊估算病例制度实施和扩展相关的长期人群层面变化进行评估，尚属空白。鉴于降低家庭经济负担是韩国NHI的核心目标，评估特殊估算病例制度实施和扩展后OOP支出占医疗总支出比例的变化具有重要意义。
二、研究方法概述
本研究使用韩国国民健康保险公团（National Health Insurance Service, NHIS）提供的NHID数据，该数据库为覆盖韩国全体人口的全国性行政理赔数据库。研究人群为2002年1月1日至2024年12月31日期间在所有类型医疗机构接受医疗服务的所有患者，每次医疗利用记录作为独立观测。主要结局指标为OOP支出占医疗总支出的比例。研究采用中断时间序列（ITS）分析，使用带自回归误差的分段回归模型，以2005年9月制度实施和2009年7月制度扩展为两次干预点，同时将2020年2月COVID-19疫情暴发作为额外中断，并纳入日历月份指标控制季节性。此外，还进行了受控中断时间序列（CITS）分析，比较2009年扩展后制度覆盖与未覆盖医疗服务之间OOP支出占比的差异化变化。敏感性分析包括替代自回归设定、季度时间聚合和局部窗口分析。
三、研究结果
总体趋势与描述性结果： 2002年至2024年间，OOP支出占比从2005年的27.1%降至2006年的25.3%，从2009年的25.4%降至2010年的24.3%。住院患者OOP支出占比自2005年起保持在20%以下，门诊患者自2010年起保持在30%以下。按医疗机构类型分析，住院患者中三级医院在2005年前OOP占比最高，但该比例从2005年的19.6%降至2006年的15.7%，此后成为所有医疗机构类型中最低者；门诊患者中三级医院在研究期间降幅最大。
制度覆盖医疗支出占比： 在三级医院，制度覆盖医疗支出占医疗总支出的比例在2005年至2006年间从住院患者的16.6%增至46.3%，门诊患者从29.0%增至44.4%；2009年至2010年间，住院患者从50.6%增至53.9%，门诊患者从47.0%增至49.0%。三级医院中接受制度覆盖医疗服务的患者比例同样增加，且增幅大于其他医疗机构类型。
2024年覆盖与非覆盖医疗服务的OOP占比： 住院患者中，制度覆盖医疗服务的OOP支出占比为10.3%，未覆盖服务为21.9%。门诊患者中，未覆盖服务的OOP占比在三级医院为62.1%，综合医院为46.1%，初级医院为37.1%，诊所（clinic）为27.2%。三级医院中61.1%的住院医疗支出和63.0%的门诊医疗支出用于制度覆盖的医疗服务。
ITS分析结果： 2005年制度实施与总医疗服务（β = ?1.78；95% CI，?2.24至?1.32）、住院服务（β = ?2.43；95% CI，?2.83至?2.03）和门诊服务（β = ?0.58；95% CI，?1.03至?0.13）的OOP支出占比立即下降相关。实施后仅住院服务的趋势显著上升。2009年扩展与总医疗服务（β = ?0.47；95% CI，?0.90至?0.05）和住院服务（β = ?0.84；95% CI，?1.22至?0.47）的立即下降相关。扩展后住院服务趋势显著下降，门诊服务趋势显著上升。COVID-19暴发时仅住院服务出现显著水平上升。
CITS分析结果： 2009年扩展前，总医疗服务的差异化趋势不显著，但住院和门诊服务显著下降。扩展后，覆盖与未覆盖服务之间OOP支出占比的差异显著缩小：总医疗服务缩小3.11个百分点（β = ?3.11；95% CI，?3.68至?2.54），住院服务缩小0.70个百分点（β = ?0.70；95% CI，?1.30至?0.10），门诊服务缩小6.22个百分点（β = ?6.22；95% CI，?6.83至?5.62）。扩展后门诊服务的差异化趋势每月显著增加0.06个百分点。
敏感性分析： 替代自回归设定、季度分析和局部窗口分析的结果与主分析总体一致，部分估计的精度或稳定性有所降低。
四、讨论与结论
本研究发现特殊估算病例制度的实施和扩展与人群层面OOP支出占比的下降相关，且三级医院的降幅更为显著。CITS分析表明，2009年扩展后制度覆盖医疗服务的OOP支出占比降幅大于未覆盖服务。在排除制度覆盖医疗服务的医疗支出后，OOP支出占比更接近韩国NHI法定共付比率。这些发现可为未来特殊估算病例制度的政策讨论提供参考，特别是在确定合格疾病和患者群体以及设定共付比率方面。
研究存在若干局限性：ITS分析本身不能确立因果关系；2005年实施缺乏合适的比较序列；模型未明确纳入所有潜在时变混杂因素；结局为OOP支出占覆盖医疗总支出的比例而非家庭绝对OOP支出额。尽管如此，本研究利用覆盖全体参保人群的全国性行政理赔数据，提供了特殊估算病例制度实施和扩展相关OOP支出占比长期变化的全国性证据，对制度优化具有重要政策参考价值。
