取栓术后脑无复流：定义与影像评估的国际德尔菲共识

《Annals of Neurology》：Cerebral No-Reflow after Thrombectomy: International Delphi Consensus on Definition and Imaging Assessment

　　

背景：无复流现象是成功取栓后临床结局不良的潜在因素，但其操作性定义和影像评估仍存在争议。研究人员旨在就取栓术后脑无复流的定义、评估和报告标准建立国际专家共识。方法：在2020至2025年间发表的脑无复流相关临床研究的通讯作者中进行三轮改良德尔菲网络调查。每一轮的回答用于制定后续结构化问卷。共识预设为≥65%一致。结果：27位专家小组中，各轮回复率分别为70%、74%和74%。与会者广泛同意将无复流概念化为大血管再通伴微血管再灌注受损。达成的共识包括：大血管再通理想上应通过（1）数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）显示扩展脑梗死溶栓分级（expanded thrombolysis in cerebral infarction, eTICI）2c且无明确远端血管闭塞，和/或仅eTICI 3，以及（2）再通后灌注计算机断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）上无楔形达峰时间（time-to-maximum, Tmax）或达峰时间（time-to-peak, TTP）延迟来评估。对于微血管再灌注受损的评估，脑血流量（cerebral blood flow, CBF）和/或脑血容量（cerebral blood volume, CBV）比基于时间的灌注参数（Tmax/TTP）更受青睐。专家小组表示，无复流理想上应在再通后≤6小时内评估。在正式验证之前，动物模型中的组织病理学-放射学相关性足以支持影像学定义在人类中的使用。解释：基于现有文献和专家意见，这项德尔菲研究为血管内治疗（endovascular treatment, EVT）后脑无复流的系统报告提供了框架。关于定量阈值观点的多样性凸显了未来方法学标准化和验证研究的优先方向。ANN NEUROL 2026

论文解读：取栓术后脑无复流定义与影像评估的国际德尔菲共识

急性大血管闭塞（large-vessel occlusion, LVO）患者中，约80%可通过血栓切除术（即血管内治疗[EVT]）实现大血管再通，但再通并不总是转化为良好的功能结局，约一半再通患者未能实现功能独立。近年来，“无复流”（no-reflow）现象作为再通后不良结局的潜在机制受到关注。无复流是指尽管责任动脉闭塞已解除，脑组织血流仍未恢复的现象，其病理机制包括微血管阻塞、周细胞收缩、内皮肿胀、炎症反应等。然而，在人类卒中研究中，“无复流”术语的使用存在明显异质性：成功再通的判定标准、影像评估模式与参数、评估时机等均不统一。此外，持续性微血管低灌注可能被远端动脉闭塞、动脉再闭塞、血流限制性狭窄、出血转化或脑水肿等混杂因素干扰。这种碎片化研究格局限制了不同研究间的可比性，妨碍了荟萃分析，并阻碍了针对无复流以改善微血管再灌注的未来治疗策略的开发。因此，急需一项协调一致的操作性框架。为此，研究人员开展了一项国际德尔菲共识研究，旨在围绕取栓术后脑无复流的定义、影像学评估和报告标准形成专家共识。

研究人员通过系统文献回顾，邀请2020至2025年间发表相关临床研究的通讯作者组成国际专家小组（共27位潜在专家），采用三轮改良德尔菲网络调查。结果显示，专家们广泛认同无复流是大血管再通与微血管再灌注受损的不匹配。共识建议：大血管再通应采用数字减影血管造影（DSA）eTICI 2c（无明确远端血管闭塞）或仅eTICI 3，并联合Tmax/TTP灌注成像显示无楔形延迟；微血管再灌注评估优先采用CBF和/或CBV；评估最佳时机为再通后≤6小时，并需排除再闭塞、近端狭窄、血管痉挛等混杂因素。该共识为EVT后脑无复流的系统报告提供了结构化框架，有助于提高研究间的可比性，并为未来治疗试验的设计奠定基础。

关键技术方法方面，本研究采用三轮改良德尔菲法。首先由指导写作组通过系统文献回顾（检索PubMed、MEDLINE和Embase，截至2025年6月）识别合格专家，标准为2020至2025年间发表过明确报告评估再通后低灌注/无复流方法的原始临床研究通讯作者，并邀请高影响力综述的通讯作者；共邀请23名国际专家，加上6名指导写作组成员，构成27名潜在专家。调查问卷通过REDCap匿名电子发放，第一轮为开放问题，第二轮为结构化问题，第三轮为闭式问题。共识阈值预设为≥65%一致（单选问题要求首选答案需比第二高出≥25%）。该研究为专家共识研究，未涉及具体患者队列。

研究结果部分显示了多个关键发现。研究识别与专家组成：通过系统回顾最终确定23位国际专家并邀请参与，其中2位因无法联系被排除，加上6位指导写作组成员，最终有27位潜在专家。德尔菲调查参与者：21/27位专家至少参与了一轮；第一轮19位完成（70%），第二、三轮各20位完成（74%）。专家共识与关键陈述：在第一轮开放问题中，专家广泛同意脑无复流代表成功大血管再通与持续性组织水平（微血管）低灌注之间的不匹配。研究优先事项：除1位专家外，所有受访者均认为准确识别无复流对当前和未来临床卒中医治有重要意义；多选题中53%（10/19）认为制定标准化定义是最紧迫的研究优先事项。无复流操作性定义的共识：其中，空间关系方面，85%（17/20）同意无复流局限于再通前经历低灌注的脑区。大血管再通标准方面，65%（13/20）认为DSA联合eTICI分级最合适；100%专家同意eTICI 2b不应视为大血管再通，但eTICI 2c与仅eTICI 3之间未达成共识（45% vs 55%）；90%专家同意需无明确远端血管闭塞；100%专家同意还需满足Tmax/TTP灌注标准，其中65%认为定性无楔形延迟最恰当。微血管低灌注标准方面，对比剂类灌注成像为最首选方法（50%列为第一）；65%专家同意CBF和/或CBV比时间参数更合适；65%同意需定性视觉检查后行定量半球间减少确认，但最佳阈值未达成共识（40%选>15%减少，25%选>40%，15%仅定性）。ASL-CBF阈值也未达成共识。评估时机方面，63%（12/19）倾向理想时机为再通后30分钟内；50%（10/20）认为最晚可靠评估时间点应在再通后6小时内；95%（18/19）认为序列成像具有额外价值。排除低灌注的其他原因方面，共识需排除动脉再闭塞（100%）、上游近端动脉狭窄（79%）、血管痉挛（68%）和卒中前已存在的结构改变（68%）；颅内出血和水肿占位效应未达共识阈值，未纳入定义。

额外专家共识与观点中，病理生理学方面，多个机制获得共识：炎症反应和氧化应激（95%）、周细胞功能障碍（90%）、内皮肿胀（90%）、原位微血栓（85%）、中性粒细胞/白细胞阻塞（85%）、血小板聚集（80%）及中性粒细胞胞外陷阱（80%）；而远端栓塞、星形胶质肿胀和血管外压迫未达共识。70%专家支持无复流与梗死之间存在双向因果关系。解剖水平方面，所有专家同意无复流不涉及远端动脉层面，但精确定位未达成共识（55%支持小动脉及更远端，45%支持毛细血管及更远端）。组织病理学-放射学相关性方面，60%专家认为当前影像可作为可接受的替代指标，40%认为必须进行组织病理学验证；但若需要验证，70%专家同意动物模型中的组织病理学与影像低灌注相关性足以支持人类影像定义的使用。血管内溶栓试验解读方面，对辅助动脉内溶栓试验的获益归因，47%专家认为来自对无复流和远端大血管闭塞的双重作用，37%认为仅来自远端大血管闭塞，16%认为仅来自无复流。

讨论部分指出，本共识体现了对无复流作为大血管再通后微血管灌注失败的认识深化。专家们选择将DSA与Tmax/TTP标准联合用于大血管再通定义，反映单一影像模式存在局限——DSA可能漏诊远端小栓塞，而灌注成像可能无法区分真正微血管失败与持续大血管闭塞。对CBF/CBV的优先选择表明，无复流被理解为毛细血管血流受损而非单纯对比剂延迟。定量阈值未能共识，可能源于不同平台后处理算法、空间分辨率不足以及组织活性判断的不确定性。早期评估可提高特异性，但必须系统排除混杂因素。病理生理机制的多因素性和解剖水平不确定性，提示需要进一步转化研究，包括动物模型与影像的关联验证。对血管内溶栓试验获益的异质性解读，也强调了标准化定义在试验设计和疗效评估中的重要性。

研究结论为：本德尔菲共识声明基于≥65%阈值，提供了在人类EVT后定义脑无复流的结构化概念和影像框架。它澄清了长期存在于临床实践和研究中的异质性来源，即大血管再通与持续微血管低灌注之间的生理不匹配。该共识并未解决所有不确定性，而是有意识地划定了专家共识的边界以及需要经验验证之处。采用共同的概念和操作语言，对于提高研究间的可比性、改进试验设计和促进针对脑无复流的靶向治疗开发至关重要。