主动监测期间生活方式干预获益的界定：聚焦健康相关生活质量（HRQOL）

《Supportive Care in Cancer》：Defining benefit from lifestyle interventions during active surveillance

　　

选择前列腺癌主动监测的男性有充分理由询问饮食和运动能为他们的护理增加什么。在本期中，Zhu及其同事报告了前列腺癌主动生活方式研究（Prostate Cancer Active Lifestyle Study, PALS）的健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）结果。为期6个月的饮食和运动干预实现了平均体重减轻7.1%，而对照组为1.8%，但未显示出HRQOL的广泛改善。体重减轻、体能改善、症状缓解和癌症控制是截然不同的临床目标。一个目标的证据不应被用来承诺另一个目标。

选择前列腺癌主动监测的男性有充分理由关注饮食和运动能否为他们的管理带来额外获益。Zhu及其同事在前列腺癌主动生活方式研究（Prostate Cancer Active Lifestyle Study, PALS）中，将117名超重或肥胖的主动监测男性随机分配至6个月的饮食和运动干预组或对照组，干预组平均体重减轻7.1%，对照组为1.8%，但未观察到健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）的广泛改善。这一结果提示，体重减轻、体能改善、症状缓解和癌症控制是截然不同的临床目标，某一目标的证据不能推断另一目标的获益。本评论综合相关随机对照试验，探讨如何定义和评估主动监测期间生活方式干预的获益。

关键技术方法如下：PALS采用改编自糖尿病预防计划的综合干预，包括饮食咨询、个体化运动指导、心率目标设定和监督活动机会；对照组仅接受单次美国饮食和运动指南咨询。HRQOL为预设次要终点，样本量基于血糖调节生物标志物，采用完整病例分析。其他关键试验包括ERASE（52例男性，12周监督高强度间歇训练）和ASX（51例男性，家庭步行加心率监测和每周电话支持），以及2024年荟萃分析。样本队列来自各随机对照试验的参与者，包括超重或肥胖的主动监测男性及不同体能状态的受试者。

**Weighing the trial evidence**
该部分通过详细分析PALS及其后续研究，指出PALS干预虽改善了空腹胰岛素、C肽（C-peptide）和估算的胰岛素抵抗等葡萄糖调节标志物，但空腹血糖无显著变化；对80名参与者的12个月分析显示体脂减少，但两组均丢失瘦体重且组间差异无统计学意义。这提示体重减轻能否改善老年男性日常功能仍需单独评估。ERASE试验显示高强度间歇训练使前列腺癌特定焦虑量表（Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer, MAX-PC）评分较对照组调整后下降2.7点（95%置信区间[confidence interval, CI] ?5.0至?0.4），但另两项癌症相关恐惧测量无显著差异；全球HRQOL估计差异为6.8分（0–100量表），其CI跨越无效线。ASX试验显示定制家庭步行可改善心肺适能，并减少泌尿刺激/梗阻和癌症相关恐惧，但一般身心健康无显著组间差异。2024年荟萃分析显示心肺适能改善，合并HRQOL效应不明确（标准化均数差0.24，95% CI ?0.03至0.51）；排除前列腺癌生活方式试验后效应转为显著（0.38，95% CI 0.11至0.65）。这些证据表明，干预效果因处方内容、支持强度和实际完成剂量而异，跨试验比较无法识别具体有效成分。

**Prescribing for a defined clinical goal**
该部分强调临床目标应决定干预处方和结局评价。体质指数（body mass index, BMI）只能识别可能适合体重管理的人群，不能确定最可能改善的症状或功能限制。不同患者（如疲劳、有氧能力差、代谢风险高）可能需要不同的处方和成功标准。证据显示，在接受或近期接受前列腺癌治疗的男性中，联合有氧和抗阻训练可改善部分HRQOL领域；STAMINA试验（700名接受雄激素剥夺治疗[androgen deprivation therapy, ADT]的男性）证实整合运动和饮食干预可减轻癌症特异性HRQOL恶化，但主动监测人群中尚未证实类似获益。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）的监督联合运动推荐仅针对ADT男性。PALS还显示，干预组未完成者包括5名黑人男性中的4名，且所有未完成者均属最低教育类别，这提示需要调查参与障碍，但尚不能确定退出原因或缺失结局造成的偏倚。因此，成功的体重减轻并不保证患者在6个月内主观感受更好。

**Assessing benefit in practice and research**
该部分提出实践和研究建议：临床医生与患者应共同设定具体目标，并据此选择处方和支持措施；症状、功能限制和代谢风险应指导个体化干预。对于功能保存，需重复测量和足够随访以检测恶化差异；在基线功能良好的男性中，至临床有意义下降的时间可能比平均变化分数更有信息量。试验设计应在选择干预、剂量和主要结局前明确预期获益和目标人群；若验证症状缓解，应采用预指定的基线负担分层并保证足够的检验效能。癌症控制声明必须基于适当的肿瘤学结局，体重或代谢生物标志物变化不能替代。同时，应报告退出原因、不良事件及维持参与所需的资源。

总而言之，PALS有助于校准期望：主动监测期间实现有意义的体重减轻是可行的，但针对该方案的广泛短期HRQOL改善仍未得到证实。适当的临床反应是区分已证明的获益和仍在寻求的获益。生活方式护理应从患者和临床医生共同设定的目标开始，其价值应针对该目标进行判断。