机械臂辅助直接前入路全髋关节置换术促进肥胖患者阔筋膜张肌保留与早期功能恢复的疗效研究

《Orthopaedic Surgery》：Robotic-Arm Assisted Direct Anterior Approach Total Hip Arthroplasty Facilitates Tensor Fasciae Latae Preservation and Early Functional Recovery in Obese Patients

　　

本研究旨在评估机械臂辅助(RA)直接前入路(DAA)全髋关节置换术(THA)在促进肥胖患者阔筋膜张肌(TFL)保留及后续功能恢复方面的疗效与安全性，并探讨TFL保留与术后炎症、疼痛及早期功能恢复之间的相关性。

研究人员回顾性分析了2023年9月至2024年12月期间接受初次DAA-THA的69例肥胖患者（体质指数[BMI] ≥ 30 kg/m²），随访时间为12个月。31例患者接受RA技术手术（RA组），38例接受手动技术手术（M组）。收集患者的人口统计学特征、围手术期参数、TFL损伤指数、独立行走时间、肌酸激酶(CK)、C反应蛋白(CRP)、视觉模拟评分(VASs)、Harris髋关节评分(HHS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)、遗忘关节评分12(FJS-12)、影像学测量结果及并发症。采用Student's t检验和Mann–Whitney U检验比较连续数据，采用Fisher检验和卡方检验比较分类数据，采用广义估计方程评估纵向数据，采用Spearman相关性分析评估TFL损伤指数与早期临床结局之间的关系。

两组基线人口统计学特征具有可比性。与M组相比，RA组TFL损伤指数显著降低（18.05 [IQR 14.51–30.05] % vs. 38.31 [IQR 20.58–50.70] %，p=0.001），独立行走时间显著缩短（3.00 [IQR 2.00–4.00] 周 vs. 5.00 [IQR 3.00–6.00] 周，p<0.001）。此外，TFL损伤指数与独立行走时间呈强正相关（ρ=0.775，p<0.001）。与M组相比，RA组在术后初始72h内显著降低了CK、CRP和VASs（均p<0.05）。RA组在术后1个月时的HHS、WOMAC和FJS-12显著优于M组（均p<0.01）。TFL损伤指数在术后72h时与CK（ρ=0.619）、CRP（ρ=0.628）和VASs（ρ=0.652）呈强正相关（均p<0.001）。此外，在术后1个月时，TFL损伤指数与HHS（ρ=?0.615）和FJS-12（ρ=?0.759）呈强负相关，与WOMAC-疼痛（ρ=0.410）和WOMAC-功能（ρ=0.583）呈中度正相关（均p<0.001）。尽管RA组手术时间较长，但与M组相比，RA组髋臼假体位于Lewinnek安全区内的比例显著更高，切口相关不良事件的发生率显著更低（均p<0.05）。

在接受DAA-THA的肥胖患者中，RA技术显著减少了术中TFL损伤。这种肌肉保留效应与术后早期炎症减轻、疼痛水平降低及功能恢复加快显著相关。

直接前入路(DAA)全髋关节置换术(THA)利用缝匠肌与阔筋膜张肌(TFL)之间的肌间隙进入髋关节，避免了肌肉切断，具有创伤小、出血少和功能恢复快等优势。然而，在肥胖患者中，较厚的软组织包膜妨碍手术视野，增加显露髋臼和股骨近端的难度；术中常需更广泛的剥离和牵拉，造成TFL及其他关节周围软组织损伤，进而加剧术后疼痛、延长住院时间并影响早期康复。同时，肥胖也增大了假体精确植入的技术难度。机械臂辅助(RA)技术基于术前CT三维规划，通过实时触觉反馈限制器械在预定安全边界内操作，理论上可减少软组织过度张力与剪切力，从而减轻医嘱性损伤。但现有文献尚未充分评估RA技术对肥胖患者DAA-THA中关节周围肌肉保留及功能恢复的影响。因此，研究人员设计了这一回顾性对照队列研究，目的是评估RA-DAA-THA在肥胖患者中促进TFL保留和功能恢复的疗效与安全性，并探索TFL保留程度与术后炎症、疼痛及早期功能恢复的相关性。

研究人员回顾了2023年9月至2024年12月间69例接受初次DAA-THA的肥胖患者（体质指数[BMI]≥30 kg/m²），其中31例采用RA技术（RA组），38例采用手动技术（M组），随访至少12个月。结果显示，RA组TFL损伤指数显著低于M组，独立行走时间显著缩短，术后72小时内肌酸激酶(CK)、C反应蛋白(CRP)和视觉模拟评分(VASs)均更低，术后1个月患者报告结局也显著更优。TFL损伤指数与炎症指标、疼痛评分及功能康复指标之间存在显著相关性。这些发现表明RA技术有助于保护TFL，从而改善肥胖患者早期临床结局，为优化该人群的关节置换治疗提供了循证依据。

本研究为单中心回顾性队列研究，样本来自同一机构2023年9月至2024年12月接受初次DAA-THA的69例肥胖（BMI≥30 kg/m²）患者，RA组31例，M组38例，手术由同一资深医生完成。主要技术方法包括：（1）术中标准化摄影并计算机辅助测量TFL损伤指数（最大损伤深度/肌腹宽度，D/W%）；（2）采用广义估计方程(GEEs)分析术后血清CK、CRP、VASs、Harris髋关节评分(HHS)、WOMAC和FJS-12的纵向变化；（3）采用Spearman相关分析评估TFL损伤指数与早期临床结局的关系；（4）计算E-value评估未测量混杂对结果稳健性的影响；（5）采用组内相关系数(ICC)评估测量信度，并以术后CK水平验证TFL损伤指数的效标效度。影像学参数由两位独立研究者测量。

3.1 围手术期参数与临床结局

两组在围手术期出血量、异体输血率和住院天数方面无显著差异。RA组手术时间显著长于M组（164.39±55.07分钟 vs. 138.08±53.51分钟，p=0.049），但独立行走时间明显更短（3.00 [IQR 2.00–4.00]周 vs. 5.00 [IQR 3.00–6.00]周，p<0.001）。RA组TFL损伤指数显著低于M组（18.05% vs. 38.31%，p=0.001），中位差为20.26%，对应Cohen's d为1.05，转换为OR为6.90，E-value为14.3，表明结果受未测量混杂影响的可能性很低。

3.2 血清学指标与患者报告结局

广义估计方程分析显示，两组CK和VASs在术后24小时达峰，CRP在术后72小时持续升高；但RA组在术后各时间点的CK、CRP和VASs均低于M组，差异有统计学意义。在患者报告结局方面，RA组术后1个月时的HHS、WOMAC各分量表和FJS-12均显著优于M组（均p<0.01），但术后6个月和12个月时两组差异消失，提示RA带来的功能优势主要体现于早期。

3.3 TFL损伤与临床结局的相关性

Spearman相关分析显示，TFL损伤指数与独立行走时间（ρ=0.775）、术后72小时CK（ρ=0.619）、CRP（ρ=0.628）和VASs（ρ=0.652）呈强正相关（均p<0.001）；与术后1个月HHS（ρ=?0.615）和FJS-12（ρ=?0.759）呈强负相关，与WOMAC-疼痛（ρ=0.410）和WOMAC-功能（ρ=0.583）呈中度正相关（均p<0.001）。这表明TFL损伤越重，早期疼痛和炎症反应越明显，功能恢复越差。

3.4 影像学测量

RA组髋臼外展角显著小于M组（39.89°±5.01° vs. 42.82°±5.96°，p=0.033），且髋臼假体位于Lewinnek安全区的比例显著更高（外展100% vs. 84.2%，前倾100% vs. 81.6%，均p<0.05）。双下肢长度差（LLD）及股骨偏心距（FOD）、髋臼偏心距（AOD）和整体偏心距（GOD）的组间差异均无统计学意义。

3.5 并发症

RA组切口相关不良事件发生率显著低于M组（19.4% vs. 52.6%，p=0.006），其中切口疼痛发生率较低（9.7% vs. 31.6%，p=0.040）。两组均无手术部位感染、假体周围感染、脱位、无菌性松动、再手术或再入院事件。

讨论部分围绕RA技术促进TFL保留及其与早期结局的关系展开。研究人员认为，RA技术通过术前规划和触觉反馈，减少了术中不必要的软组织剥离与牵拉，从而降低TFL损伤。TFL损伤较轻者术后CK、CRP和VASs更低，独立行走更快，术后1个月HHS和FJS-12更高，提示肌肉保护可减轻炎症和疼痛并加速早期康复。但这一早期优势在6个月后不再显著。RA技术还提高了髋臼假体位置精确度，但未明显改善LLD和偏心距重建，可能与DAA仰卧位有利于术中测量有关。切口相关不良事件减少可能与软组织损伤减轻有关。RA组手术时间延长，但未增加失血量和并发症，总体获益大于风险。研究局限性包括回顾性设计、样本量较小、缺乏术后MRI评估肌肉水肿和坏死，以及单中心单一术者可能影响推广性。

研究结论：在接受DAA-THA的肥胖患者中，RA技术显著减少了术中TFL损伤。这种肌肉保留效应与术后早期炎症减轻、疼痛水平降低及功能恢复加快显著相关。RA技术促进TFL保留，从而获得更优的早期临床结局；通过减轻肥胖人群固有的解剖挑战，它为减少手术损伤并实现更好的早期功能恢复提供了可行方案。