超重或肥胖2型糖尿病患者胰岛素强化与简化策略：一项范围综述

《International Journal of Molecular Sciences》：Insulin Intensification and Simplification Strategies in Patients with Type 2 Diabetes and Overweight or Obesity: A Scoping Review

　　

摘要专业翻译 超重和肥胖使成人2型糖尿病（T2DM）患者的胰岛素治疗复杂化，需综合考量血糖控制、胰岛素需求量、体重及治疗负担。本范围综述系统梳理了胰岛素治疗调整（ITM）策略，综合分析了其报告结局，并识别了接受胰岛素治疗的超重或肥胖T2DM成人患者中的证据缺口。研究人员依据系统评价和荟萃分析首选报告条目扩展版（PRISMA-ScR）及更新的乔安娜布里格斯研究所（JBI）方法学指南，对五个电子数据库进行了检索。共33项研究被归类为四个ITM策略域：胰岛素附加治疗、转换为新型胰岛素制剂、联合辅助治疗简化复杂胰岛素方案、以及转换为固定比例复方制剂（FRC）。强化策略通常在基线糖化血红蛋白（HbA1c）较高或胰岛素需求量较大的患者中开展研究，而简化策略则更多在接受复杂胰岛素方案的患者中评估。以胰岛素为主的强化策略通常增加每日总胰岛素剂量（TDD），而联合胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的强化策略则普遍降低胰岛素需求量及体重。简化策略通常降低胰岛素需求量和/或注射负担，同时维持或改善血糖控制，且常报告体重减轻。直接比较及肥胖特异性亚组分析较为有限。因此，强化与简化应被视为互补而非对立的方法，其结局受治疗组分及患者特征影响。

论文主体内容专业总结

1. 引言

全球2型糖尿病（T2DM）负担随肥胖流行持续上升。2021至2024年间，成人T2DM患者数量从5.09亿增至约5.5亿。至2022年，全球肥胖患者超过10亿。近半数T2DM患者合并肥胖，肥胖与脂肪过度蓄积、胰岛素敏感性受损及血糖控制不佳密切相关。然而，单纯体质指数（BMI）可能低估肥胖相关代谢风险，因其未能反映体脂分布及潜在代谢功能障碍。具有相似BMI的个体在代谢表型和治疗需求上可能存在显著差异。兰斯委员会近期提出临床肥胖概念，将人体测量指标与肥胖相关器官功能障碍相结合，以识别可能受益于针对性医疗干预的个体。在T2DM患者中，脂肪过度蓄积可促进全身炎症、高胰岛素血症和慢性高血糖，从而加重胰岛素抵抗。因此，超重或肥胖T2DM患者可能需要更高胰岛素剂量或额外胰岛素增敏治疗以达到血糖目标。胰岛素治疗本身也可能促进体重进一步增加。尽管新型降糖药物不断涌现，胰岛素在T2DM管理中仍不可或缺。进行性β细胞功能障碍意味着许多患者最终需要胰岛素治疗。对于已接受胰岛素治疗的超重或肥胖患者，治疗调整是常见的临床挑战，需考虑胰岛素抵抗、体重增加、治疗负担、胰岛素方案差异及临床和代谢特征的异质性。胰岛素治疗调整（ITM）在该人群中通常遵循两大策略：强化和简化。强化旨在通过增加胰岛素剂量、升级至更复杂的胰岛素方案或添加辅助降糖治疗来改善血糖控制。简化旨在降低治疗复杂性和负担，同时维持血糖目标。针对超重或肥胖T2DM成人的胰岛素治疗调整循证指导仍然有限，现有推荐常强调添加减重的非胰岛素药物，但对胰岛素方案本身的调整细节提供不足。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计与注册

本研究设计为范围综述，依据PRISMA-ScR检查清单及更新的乔安娜布里格斯研究所（JBI）范围综述方法学指南实施。采用PCC（人群、概念、情境）框架界定综述范围。纳入标准包括：2021年至2026年3月间以英文发表的同行评审期刊论文；涉及T2DM患者接受ITM并报告其影响的原始定量研究；以及符合纳入标准的二次研究（包括事后分析）。

2.2. 研究问题

研究问题包括：接受ITM的超重或肥胖T2DM患者报告了哪些基线特征；全球关于超重和肥胖T2DM患者ITM研究的焦点和趋势是什么；采用了哪些ITM策略及其报告的影响。

2.3. 检索策略

在PubMed、Scopus、COCHRANE、CINAHL Complete和MEDLINE五个数据库进行文献检索。检索策略聚焦四个核心概念：T2DM、胰岛素治疗调整、胰岛素方案、超重或肥胖。采用基于JBI指南的三步检索策略。

2.4. 数据筛选

数据库检索到的记录导入EndNote 2025去重，同时排除非英文文献。两名评审员独立使用Rayyan在线工具筛选标题和摘要，分歧通过讨论解决。随后获取潜在合格文献全文并进行评估。

2.5. 数据提取

使用标准化表格进行数据图表化，捕获研究人群基线特征、超重或肥胖分类、ITM策略、所用胰岛素方案、研究结果摘要以及作者和发表年份。结果摘要报告ITM策略的影响，包括HbA1c、体重、胰岛素每日总剂量（TDD）、低血糖风险和治療满意度或生活质量（QOL）。

2.6. 数据分析与呈现

将提取数据归纳为四个主题。强化和简化并非互斥：当降糖治疗升级而胰岛素方案复杂性降低时，一次治疗调整可同时符合两种定义。例如，添加GLP-1RA或SGLT2i可构成强化，同时若减少注射频率、单独给药组分数量或给药复杂性，也可视为简化胰岛素方案。仅当胰岛素制剂或给药系统转换构成提升降糖能力的治疗升级时才归类为强化。仅当转换为FRC较先前治疗降低方案复杂性时才归类为简化。每日总胰岛素剂量变化本身不决定分类。

3. 结果

3.1. 检索结果

检索从五个数据库获得2956条记录，经标题、摘要和全文筛选后纳入33项研究。研究设计包括随机或非随机对照试验等干预性研究、横断面或队列研究等观察性研究以及事后分析。多数强化策略研究通过临床试验开展，而简化研究中观察性设计更为常见。多数纳入研究样本量为101–500名参与者，超过半数随访时长为5.5–7.5个月。多数研究在6个月时测量结局，但23.8%的简化策略研究报告超过12个月的结局。

3.2. 主题1：地理分布与发表趋势

纳入研究来自多个国家和地区，数量最多的来自美国、日本和意大利。这些国家同时研究了强化和简化策略，但多数地区简化研究更为频繁。中国是例外，纳入研究主要聚焦强化策略或同一研究中同时涉及两种方法。跨国研究通常评估强化策略且样本量较大。亚太地区国家同时涵盖强化和简化策略，西方人群则更常研究简化策略。发表模式也因策略而异：2021年至2026年初发表的纳入研究中超过60%考察简化策略，尽管2022年未发现简化研究。至2026年初，所有纳入研究均聚焦简化策略。

3.3. 主题2：不同调整策略的基线特征

33项独特研究中，12项仅评估强化，20项仅评估简化，1项同时评估两者。强化研究通常纳入基线HbA1c较高、胰岛素需求量较大及T2DM病程较长的参与者，多数基线HbA1c值至少为8%。相比之下，简化研究涵盖更广泛的血糖谱，基线HbA1c水平各异，部分研究纳入血糖控制相对稳定且HbA1c接近6.5%的参与者，另一些则纳入HbA1c超过9%的患者。此外，简化研究通常选择胰岛素需求量较低、T2DM病程较短且肥胖的患者。这些方法常用于接受复杂胰岛素方案（尤其是基础-餐时或预混胰岛素）的患者。评估FRC方法的研究通常要求参与者具有保留的β细胞功能（以基线C肽水平评估）。

3.4. 主题3：胰岛素治疗调整策略

从纳入研究中识别出四个ITM策略域：胰岛素附加治疗、转换为新型胰岛素制剂、联合辅助治疗简化复杂胰岛素方案、以及转换为FRC。这些方法可能重叠，因为添加辅助治疗的药理学强化可同时简化胰岛素方案。

3.5. 主题4：策略对超重和肥胖T2DM患者的影响

HbA1c：强化和简化策略均与血糖结局改善或维持相关。强化研究中，以胰岛素为主的方法（包括新型基础胰岛素制剂、高浓度胰岛素和餐时胰岛素强化）以及添加GLP-1RA、GIP/GLP-1RA或SGLT2i治疗均报告HbA1c降低。然而，添加DPP-4i或与FRC比较时转换至新型基础胰岛素未改善血糖控制。简化研究普遍报告从复杂胰岛素方案转换至FRC、共制剂胰岛素、基础胰岛素联合GLP-1RA或GLP-1RA和/或SGLT2i治疗后HbA1c降低或维持。

体重：简化研究普遍报告从复杂胰岛素方案转换至基于GLP-1RA的治疗、GLP-1RA联合SGLT2i或FRC后体重减轻。例外情况见于既往有GLP-1RA暴露史的参与者以及转换至高浓度胰岛素的患者。强化研究中，以胰岛素为主的策略与体重增加相关；而GLP-1RA、GIP/GLP-1RA或SGLT2i强化与体重减轻相关。一项BMI分层分析发现，调整治疗和基线特征后，BMI≥30与<25 kg/m²参与者相比体重减轻更多。GIP/GLP-1RA治疗还报告了剂量相关的体重减轻。

胰岛素TDD：强化研究更常报告TDD增加，尤其使用以胰岛素为主的策略或高浓度胰岛素时。相比之下，纳入GIP/GLP-1RA、GLP-1RA和/或SGLT2i治疗的强化研究报告TDD降低。多数简化研究报告TDD降低，FRC在多数研究中与较低TDD最一致相关，但既往使用GLP-1RA者除外。IDegAsp结果不一。高浓度胰岛素为例外，未一致降低胰岛素需求量。

低血糖风险：多项简化研究报告低血糖减少或与基线或对照方案相比无显著差异，但某些iGlarLixi既往治疗亚组出现增加。强化研究报告混合结局：基础-餐时胰岛素较低基础胰岛素联合semaglutide或tirzepatide低血糖更频繁。第二代基础胰岛素低血糖率低。

治疗负担：简化研究更常报告治疗满意度或QOL改善，尤其在从复杂胰岛素方案转换后注射频率降低时。强化后QOL证据有限。胃肠道不良事件在GLP-1RA或GIP/GLP-1RA治疗研究中常见，在FRC研究或简化前有GLP-1RA暴露的参与者中报告较少。

4. 讨论

本范围综述综合了接受胰岛素治疗的超重或肥胖T2DM成人中ITM策略的证据，将纳入研究组织为四个临床相关的ITM领域。强化策略通常在基线HbA1c较高或治疗需求较大的人群中评估，符合血糖目标未达标时的治疗升级逻辑。然而，传统胰岛素强化可能增加方案复杂性、注射或滴定负担、低血糖恐惧、不依从和临床惰性。在超重或肥胖T2DM成人中，以胰岛素为主的强化也可能增加胰岛素TDD和体重，而血糖结局无成比例改善。相比之下，纳入GLP-1RA或SGLT2i的强化常与胰岛素需求量和体重降低相关。简化策略呈现相对一致的模式，常见降低胰岛素暴露、减少注射负担和减轻体重，同时维持或改善血糖控制。简化策略中以GLP-1RA为基础的方案和FRC占主导，与当代T2DM管理中对体重管理和减少不必要治疗复杂性的日益重视一致。不同基线特征提示治疗选择应同时考虑代谢需求和治疗负担。既往药物暴露可能影响简化策略的效果。总体而言，ITM结局更多取决于添加、撤除或替换的治疗组分，而非强化或简化的宽泛标签。本综述聚焦超重或肥胖成人，但多数发现来自整体研究人群而非肥胖特异性亚组分析。BMI分层分析有限，证据尚不足以确定特定ITM策略在特定BMI类别中是否带来更大获益。区域可推广性仍是重要考量，多数证据来自西方或资源相对充足的环境，亚洲和资源匮乏环境的证据较为有限。

5. 结论

超重或肥胖T2DM成人的胰岛素治疗调整应个体化，而非局限于单一路径。相关考量包括基线血糖状态、胰岛素方案复杂性、胰岛素需求量、肥胖相关风险、既往药物暴露和安全性。对于接受复杂胰岛素方案、病程较长且中度血糖控制不佳的患者，可考虑简化策略，尤其在减轻体重、降低胰岛素暴露或注射负担具有临床重要性时。强化仍适用于与胰岛素剂量不足或治疗效力不够相关的血糖控制不佳患者，但可能增加治疗负担。新型胰岛素共制剂、FRC以及以具有减重益处的非胰岛素药物替代餐时胰岛素可能提供有用的治疗调整选项。需进一步比较研究以确立其在不同肥胖表型、胰岛素需求量和医疗环境中的相对有效性和安全性。