《PLOS One》：Promoting good and equal health by advancing vulnerable students’ employment and income opportunities: Protocol for a multiple method research program leveraging student and school staff perspectives
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摘要
学校层面的健康社会决定因素（school-level social determinants of health, SDOH）在学生健康行为的变异中占据了很大比例。由于教育成就本身就是一个关键的健康社会决定因素——它塑造了日后的就业、收入和健康——因此，
摘要
学校层面的健康社会决定因素（school-level social determinants of health, SDOH）在学生健康行为的变异中占据了很大比例。由于教育成就本身就是一个关键的健康社会决定因素——它塑造了日后的就业、收入和健康——因此，促进公平健康的努力必须包括理解并改善作为影响学业成就和福祉机制的学校氛围。本项目旨在考察学校层面的健康社会决定因素如何发展，以及它们如何与瑞典年轻人代表性样本中后期的就业、收入和健康结果相关联。同时，该项目还调查学校工作人员和学生如何看待学校应对学校层面健康社会决定因素的能力，并开发及试点一项旨在加强这些决定因素的干预措施。这项多方法、多信息提供者的研究利用了一个大型纵向数据集，追踪了一个从12岁到20岁的代表性队列。此外，还将从学校工作人员和学生处收集原始数据，以评估他们对学校层面健康社会决定因素的看法。该项目还将设计并测试一项旨在提高学生学业成就的干预措施，而学业成就是影响后期就业、收入和健康的核心路径。将纵向数据与新的定性和定量材料相结合，使该项目能够考察学校层面健康社会决定因素的发展及其塑造长期结果的机制。教育对于增强技能、经济机会和健康公平至关重要。教育水平、就业、收入和健康之间存在紧密联系，这使得该项目对学生、家庭、学校工作人员以及更广泛的政策制定都具有相关性。研究结果可能指导学校和政策制定者改善学校环境，以支持学业成就和长期的健康公平。该项目涉及广泛的数据收集以及跨学科和跨大学的合作。通过整合多种方法，该项目旨在增进关于教育如何影响就业、收入和健康的知识，同时为支持学业成就和福祉的学校层面和政策层面策略提供信息。
论文解读：学校氛围作为健康社会决定因素对弱势学生长期发展的影响
一、研究背景与问题提出
健康的社会决定因素（social determinants of health, SDOH）是指影响健康结果的社会、经济和环境因素。研究表明，环境因素与寿命独立相关，而健康的生活方式可以减轻短寿的遗传风险。尽管瑞典等国家承诺遵循联合国《世界人权宣言》和世界卫生组织章程所倡导的平等健康原则，但现实中不同职业、教育水平和收入人群之间的健康、患病风险和预期寿命仍存在显著差异。这些差异早在儿童时期就已显现，不同家庭背景的儿童拥有不同的健康先决条件。
学校是儿童花费大量时间的重要场所，因此成为塑造儿童知识、态度、行为和结果的关键场域。学校层面的健康社会决定因素被理解为学校中可改变的社会、组织和环境特征，它们影响学生的健康和发展结果。研究发现，学校层面的健康社会决定因素可解释高达40%的学生健康行为变异。教育成就本身是首要的健康社会决定因素之一，它通过就业和收入等途径发挥作用。然而，就读于资源匮乏、暴力事件多发、学校氛围不佳的学校的儿童，完成学业的可能性更低，更有可能走向身心健康恶化、就业和收入机会减少的道路。结合瑞典日益加剧的学校隔离现象，学校环境可能正在成为加剧而非缩小不平等的场所。
在学校层面的健康社会决定因素框架内，学校氛围是学生体验中最直接且最具可塑性的决定因素之一。学校氛围被理解为学校生活的多维特征，涵盖安全、教学与学习、人际关系、支持性领导资源和学校环境整体质量五个领域。研究表明，教师和学生对学校氛围的评价均与学业成就显著相关。然而，瑞典和国际上的学校氛围令人担忧。在瑞典全国犯罪暴露调查中，学生报告学校环境是最常见的轻微和严重攻击发生地，也是男女学生遭受身体性骚扰的最常见地点。自2015年以来，报告在过去12个月内在校内遭受轻微攻击的比例持续上升，男生从58%升至68%，女生从38%升至50%。此外，5%的男生和9%的女生因害怕在学校受到威胁、骚扰或暴力而逃学。因此，要实现全民良好且平等的健康，健康学校的发展必须包括理解和影响学校氛围，将其作为影响学业成就和学生健康的重要机制，进而惠及学生后期的就业、收入机会和健康结果。
过去几代人中，教育已成为获得财务安全、稳定就业和社会成功的主要途径。与此同时，青少年面临着越来越不平等的教育机会，这取决于他们就读的学校、居住的社区和家庭的财力。瑞典约15%的学生因未达到初中阶段必要的成绩而不具备进入高中的资格。学生是否完成九年级或高中学业对其后期收入机会有着深远影响。尽管已有大量研究，但教育与健康关系中的关键问题仍未得到解答，部分原因是教育和健康在整个生命周期内相互交织，并深深嵌入更广泛的社会背景中。此外，几乎普遍存在的问题是，教育健康文献将教育仅操作化为受教育年限或完成的学历。然而，教育成就只是漫长而广泛的正式学校教育过程的终点，在此过程中，与同伴、教师的关系以及学校环境中的其他因素可能会塑造教育轨迹和健康。这促使研究者呼吁在教育健康研究中开辟新方向，以捕捉教育在当代儿童成长过程中产生和/或限制机会的过程，将教育的操作化扩展到超越教育成就，考虑教育过程及其对健康的影响，并将教育重新概念化为不仅是社会成功、宝贵资源和良好健康的工具，同时也是代际间复制不平等的制度。
纵向研究表明，在学校面临各种障碍的儿童往往难以取得学业成功，他们不太可能追求高等教育，更容易卷入犯罪活动，并面临更高的健康问题、物质滥用、抑郁和其他心理健康挑战的风险。相反，拥有较强社交技能的儿童往往表现出更高的学校参与度，并与同伴建立积极关系。这些“非认知”技能（如人际关系、行为）日益被认为是劳动力市场和健康终身成功的关键。研究强调，非认知能力在不同社会阶层塑造教育成就方面发挥着重要作用，有助于学校教育期间社会不平等的延续。此外，这些技能是成人结果的有力预测指标，包括犯罪行为、健康状况和高等教育机会。
一项针对学校范围内干预措施的国际文献系统综述发现，在3859项研究中，只有3项研究具有足够的方法学质量以得出结论，其中仅有2项研究可以被认为是方法学严谨的，且没有一项研究是在瑞典进行的。研究者得出结论，学校氛围可以通过校本干预加以改变，但最有力的经验支持和有效性证据来自专注于社交情感学习和全校积极行为干预与支持的干预措施。研究者强调，由于方法学质量低和重复研究少，断言任何干预措施无效都为时过早，因此关于影响学校氛围的干预措施仍有很多需要了解。
大多数研究将教育成就视为起点，是成年期机会的驱动力。然而，教育环境也起着复制不平等的作用。明确认识到教育的双重功能对于发展我们对教育健康轨迹的理解以及避免增加不平等的教育政策至关重要。加深对长期教育过程的理解，并将教育概念化为社会成功的工具以及可能在教育健康轨迹中复制不平等的制度，将增加我们对学校环境如何影响健康差异和福祉的理解。
二、研究目的与研究问题
本项目的总体目标是调查学校环境作为短期和长期促进良好且公平健康的场所。项目特别关注学校氛围的两个核心方面：人际关系，包括同伴关系和师生关系；以及制度环境，涵盖物理环境和学生的归属感及对学校的依恋感。研究人员考察这些学校氛围方面如何与学业成就以及后期的就业、收入机会和健康结果相关联。
具体研究问题如下：
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研究问题1：学校氛围如何调节早期脆弱性（如社会经济劣势、家庭不稳定）与学业成就（如是否有资格进入高中）之间的关系？
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假设1：学校氛围调节早期脆弱性与短期学业结果之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性与高中入学资格之间的负向关系较弱。
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假设2：学校氛围调节早期脆弱性与早期成人结果之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性对成为不在教育、就业或培训状态（NEET）的可能性的预测作用较弱。
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假设3：学校氛围调节早期脆弱性与长期教育成就之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性与较低教育完成率之间的关联较弱。
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研究问题2：学校氛围如何调节早期脆弱性与后期就业、收入和健康之间的关系？
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假设4：学校氛围调节早期脆弱性与后期就业之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性与失业或不稳定就业之间的关联较弱。
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假设5：学校氛围调节早期脆弱性与后期收入之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性与成年后收入较低之间的负向关系较弱。
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假设6：学校氛围调节早期脆弱性与后期健康结果之间的关联，使得在氛围更积极的学校中，早期脆弱性与成年后较差的身心健康之间的关联较弱。
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研究问题3：学校工作人员在有效处理学校层面健康社会决定因素的努力中，认为哪些资源是存在或缺乏的？
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研究问题4：学生在学校环境中，认为哪些资源对于促进学校层面健康社会决定因素是存在或缺乏的？
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研究问题5：基于研究问题1至4的结果，如何设计一项校本干预措施来改善学校氛围和学生健康行为？
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研究问题6：在小规模试验中，试点干预措施如何影响学校氛围和学生健康行为？
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研究问题7：学生和教师在多大程度上认为试点干预措施是适当、可接受和可行的？
三、研究方法与技术路线
本研究采用多方法、多信息提供者的设计，主要技术方法包括：
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纵向数据分析：利用哥特兰千禧队列（Gothenland Millennium Cohort, GMC）数据，这是一个前瞻性纵向数据集，追踪了来自瑞典西部四个城市的两个队列共1885名学生，从12-13岁至18岁，并通过国家登记册随访至20岁。数据包括年度青少年自我报告、教师报告和学校注册数据，涵盖学校表现、学校氛围、同伴关系、心理健康、越轨行为等变量。研究人员采用结构方程模型（structural equation modelling, SEM）、多层分析、潜增长模型（Latent Growth Models, LGMs）和交叉滞后面板模型进行统计分析，以检验变量间的纵向关系、轨迹和交互效应。缺失数据采用全信息最大似然法（full information maximum likelihood, FIML）处理，并进行敏感性分析以确保稳健性。
- 2.
定性数据收集与分析：在两所公立中学（每年级超过100名学生，学生群体多样化）开展小组访谈和研讨会，分别收集学校工作人员和学生对学校环境的感知、需求、挑战和改进建议。定性数据采用反思性主题分析法进行分析。
- 3.
干预措施的共同开发与试点评估：基于研究问题1至4的结果，通过研究共同生产四步指南和伙伴关系方法，由多学科团队（包括研究人员、学校领导、教师、学生健康专业人员和学生）共同开发一项校本干预措施。干预措施将聚焦于学校氛围的可修改维度，如学校联结感、师生关系、同伴关系和支持性学校环境。随后进行小规模前后测试点试验，涉及约30名教职员工和150名7至9年级学生，评估干预措施的可行性、可接受性、实施情况和初步效果。使用重复测量方差分析比较前后数据。最后，通过焦点小组访谈评估干预措施的可行性和可接受性。
四、研究结果概述
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研究问题1-2（纵向数据分析）：通过分析GMC数据，研究人员将考察学校氛围如何调节早期脆弱性与短期学业成就、早期成人结果（如NEET状态）和长期教育成就之间的关系。预期结果表明，积极的学校氛围可以缓冲早期脆弱性带来的负面影响，降低弱势学生学业失败、脱离教育和就业以及健康不良的风险。
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研究问题3-4（定性研究）：通过对学校工作人员和学生的访谈和研讨会，研究人员将识别出在有效处理学校层面健康社会决定因素方面，哪些资源（如经济资源、内部和外部支持、能力）是存在或缺乏的。这将揭示学校和学生在营造积极学校氛围过程中的实际需求和挑战。
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研究问题5（干预措施共同开发）：基于前序研究结果，研究人员将与利益相关者共同开发一项理论驱动的校本干预措施，产出包括干预变革理论（逻辑模型）、干预手册和教师培训包。干预措施预计将针对学校联结感、师生关系、同伴关系和支持性学校环境等可修改的学校氛围维度。
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研究问题6（试点评估）：小规模试点试验将评估干预措施对学校氛围和学生健康行为的初步影响。重点评估可行性、可接受性和实施情况，而非确定最终有效性。研究将收集教师工作满意度、组织氛围、组织价值观以及学生报告的关系氛围等指标的前后变化数据，以及学校注册数据中的成绩和缺勤情况。
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研究问题7（可行性评估）：通过焦点小组访谈，研究人员将评估学生和教师对干预措施的可接受性、适当性、可行性、与组织文化的契合度、感知的成功/失败、所需资源、实施难易程度、实施质量、感知效果、可持续性以及与组织目标的契合度等方面的看法。
五、讨论与结论
讨论部分总结：该项目有望带来显著的社会效益。通过理解和改善影响学生健康行为和学业成就的因素，可以促进短期和长期内更健康、更公平的社会。研究结果可为政策和实践提供信息，以增强个人和社区的福祉。该研究的主要社会效用之一是提升教育成果。教育成就是基本的健康社会决定因素，影响着个人的就业和收入机会。通过识别和解决学校层面的健康社会决定因素，如学生行为、学校氛围（包括同伴和师生关系的质量），该研究有助于创造支持所有学生成功的教育环境。改善的教育成果很可能带来更好的就业前景和更高的收入，从而减少社会经济差距。通过考察不同学生群体（包括边缘化背景的学生）如何受学校层面健康社会决定因素的影响，该项目可以识别并解决差异。这种对公平的承诺确保所有学生，无论其背景如何，都有机会成功。低学业成就的后果具有代际传递性，因此，加深对学校环境如何积极影响教育成就的理解，将对就业、收入和健康方面的代际不平等传递产生影响。该项目还可通过促进学校更健康的行为和环境，显著影响公共卫生，减少青少年的健康问题。改善的学校氛围可带来更健康的生活方式，减轻慢性疾病和心理健康问题的负担，并缓解医疗系统的压力。此外，开发和试点干预措施通过为教育工作者、政策制定者和社区领袖提供循证策略，提供了直接的社会价值。这些干预措施可以规模化并广泛实施，从而带来学生健康和成就的广泛改善。所产生的知识可为教育和公共卫生领域的未来研究和创新提供信息，促进持续改进。
研究结论翻译：通过学习和教育发展人们的技能和知识是实现公平健康的核心。教育水平与健康之间存在强相关性。通过教育获得的知识和技能提供了更好工作和更高工资的机会，并增强了心理和社会资源以及影响自身状况的实际机会，这可以减少生理和心理社会风险。生活条件、生活习惯以及其他有助于良好健康的因素在受教育程度较高的个体中更为优越且更具健康促进作用。因此，发展认知和非认知能力至关重要，学校需要为所有儿童的学习和发展做出贡献，无论其个人情况和父母的背景及教育水平如何。研究表明，学校层面的因素可能对学生的学业成就和完成度产生不利影响。因此，该项目在社会多个层面具有相关性。首先，该项目与儿童和家庭相关，因为它旨在通过发展对学校氛围如何影响学生短期健康和学习的理解，以及如何影响长期就业、工资和健康，来理解和影响儿童的学校环境。其次，该项目也与学校工作人员相关，因为学校氛围已被发现与教师的幸福感和离职率显著相关，这对学生的学习和发展具有溢出效应。更远期的社会相关性涉及学校辍学和低成就对社区的影响，超越了其对个人就业、收入和健康结果的影响，例如对社区犯罪的影响，包括暴力犯罪、财产犯罪、逮捕率和药物使用。在宏观层面，该项目与更广泛的社会和政策/政治利益相关，涉及生产力，通过更好地理解如何建设更好的学校以实现公平的健康促进，从而影响教育、就业和健康。
