《Brain and Spine》：Intradural Cauda Equina Hemangioblastomas: Surgical Management and Long-term Outcomes at a von Hippel–Lindau Referral Center
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血管母细胞瘤（hemangioblastomas，HBLs）是中枢神经系统（central nervous system，CNS）中罕见的高度血管化肿瘤，最常发生于小脑、脑干和脊髓。它们可散发出现，也可与von Hippel–Lindau（VHL）病相关，后者
血管母细胞瘤（hemangioblastomas，HBLs）是中枢神经系统（central nervous system，CNS）中罕见的高度血管化肿瘤，最常发生于小脑、脑干和脊髓。它们可散发出现，也可与von Hippel–Lindau（VHL）病相关，后者是一种由VHL肿瘤抑制基因致病变异引起的常染色体显性肿瘤易感综合征。VHL病使受累个体易患多个HBLs，通常始于成年早期，且常累及脊髓。经手术治疗的中枢神经系统血管母细胞瘤（spinal hemangioblastomas，sHBLs）最常见为髓内型，并可能通过肿瘤占位效应、囊肿形成或瘤周水肿导致进行性神经功能缺损。
硬脊膜内马尾神经sHBLs构成一个独特且研究不足的亚组。尽管马尾神经sHBLs在VHL监测队列中经常被检出，但该部位的经手术治疗的病灶仍然罕见。因此，关于其手术管理和长期预后的证据主要由病例报告和小型手术系列组成。
由于马尾神经sHBLs压迫的是个体神经根或神经束而非脊髓实质，其临床表现和治疗考虑可能与髓内肿瘤不同。这些病灶可能在引起神经根性疼痛、感觉障碍或运动缺损等症状之前已达到相当大的体积。这一解剖学差异可能允许对部分无症状病灶进行观察；然而，长期监测是否能在不危及神经功能的情况下进行仍不确定。靠近脊髓圆锥的病灶可能值得特别关注，因为进一步生长可能使功能重要的神经结构面临风险。
作为一家每年照护超过300名VHL病患者的专业跨学科VHL转诊中心，研究人员维护着一个接受过CNS HBLs手术患者的登记数据库。因此，研究人员旨在描述硬脊膜内马尾神经sHBLs的临床和影像学表现、手术指征、手术管理以及术后功能和影像学结局。此外，研究人员还试图描述这些病灶在外科确诊的转诊中心登记数据库中的观察管理情况。
一、研究背景与问题
血管母细胞瘤（HBLs）是中枢神经系统（CNS）中罕见的高度血管化肿瘤，常见于小脑、脑干和脊髓，可散发或与von Hippel–Lindau（VHL）病相关。VHL病是由VHL肿瘤抑制基因致病变异引起的常染色体显性肿瘤易感综合征，患者常于成年早期出现多发HBLs并累及脊髓。经手术治疗的脊髓血管母细胞瘤（sHBLs）多为髓内型，可通过占位效应、囊肿形成或瘤周水肿导致进行性神经功能缺损。
硬脊膜内马尾神经sHBLs是sHBLs中一个独特且研究不足的亚组。与髓内肿瘤不同，马尾神经sHBLs压迫个体神经根或神经束而非脊髓实质，因此可能在引起症状前达到较大体积，临床表现以神经根性疼痛、感觉或运动缺损为主。尽管此类病灶在VHL监测队列中常见，但手术治疗仍属罕见，相关证据主要来自病例报告和小型手术系列。由于缺乏大样本数据，其手术指征、安全监测策略及长期预后均不明确。靠近脊髓圆锥的病灶尤其值得关注，因为进一步生长可能危及功能重要的神经结构。为此，作为每年照护超过300名VHL病患者的专业转诊中心，研究人员基于前瞻性维护的机构VHL/HBL登记数据库，系统描述了马尾神经sHBLs的临床与影像学特征、手术指征、手术管理及术后功能与影像学结局。
二、研究设计与方法
该研究为回顾性分析，数据来源于弗莱堡大学前瞻性维护的VHL/HBL登记数据库（REDCap平台）。研究人员筛选了1997年1月1日至2025年7月31日期间登记的237例患者，所有患者均有可评估的马尾神经影像。马尾神经sHBLs定义为圆锥以下沿马尾神经走行的硬脊膜内髓外HBLs。最终手术队列包括8例患者、8次手术、10个肿瘤。临床与影像数据由VHL团队在常规门诊监测和住院期间录入。研究记录了患者层面（年龄、性别、VHL状态、BMI、ASA分级、住院时间等）和肿瘤层面（解剖节段、最大正交径线、体积、囊性成分、术前观察时长、切除程度、复发）的变量。肿瘤体积以A×B×C/2公式估算。功能状态采用McCormick分级评估。术后约3个月及此后每年行全神经轴增强MRI随访。因队列较小且为描述性设计，仅进行描述性统计分析，未行推断性统计。
三、研究结果
3.1 登记数据库筛选
截至2025年7月31日，登记数据库共纳入237例患者，完成565次手术，切除804个CNS HBLs。其中32例患者（13.5%）检出硬脊膜内马尾神经sHBLs，31例合并VHL病，1例为散发。8例患者（25%）接受了马尾神经切除术，占全部手术的1.4%（8/565）、全部切除CNS HBLs的1.2%（10/804）和登记患者的3.4%（8/237）。
3.2 术前特征
8例手术患者中位年龄48岁（范围25–62），平均BMI为25.3±5.8 kg/m2，6例为ASA II级，2例为ASA III级，男女各4例。7例合并VHL病，1例为散发。6例（75%）术前有症状，均表现为与受累神经根对应的根性疼痛，3例合并运动与感觉缺损，2例仅有运动缺损，无步态或膀胱功能障碍。术前McCormick分级I级5例、II级3例。肿瘤层面，7个因症状和/或影像学进展切除，2个在另一病灶手术中同期切除，1个因初诊时诊断不明切除。中位肿瘤体积936 mm3（范围65–2078），所有肿瘤均为实性、无囊变。9个VHL相关肿瘤术前影像观察中位时长65个月（范围31–178）。
3.3 手术特征
中位手术时长228分钟（范围147–400），中位估计失血量170 mL（范围100–500），无术中输血。3次手术使用术中神经电生理监测（IONM），1次术前栓塞。2次手术各切除2个马尾神经sHBLs。8次手术共进行9个手术暴露，包括4次半椎板切除术（44.4%）、3次椎板切开术（33.3%）、1次部分半椎板切开（11.1%）和1次关节突切除术（11.1%）。8个暴露使用传统牵开器，1个使用微创管状牵开器。硬膜闭合1例仅缝合，8例缝合加补强材料。
3.4 术后结局与随访
中位术后住院时间6天（范围4–9），首次临床及影像随访中位间隔3个月（范围1–20）。10个肿瘤均实现完全切除。中位术后影像随访67个月（范围11–260），临床随访53个月（范围3–260）。首次术后随访时，8例患者McCormick分级均较术前无变化，6例根性疼痛均改善。1例患者在术后200个月因累积VHL相关肿瘤负荷从II级恶化至III级。1例患者发生术后脑脊液（CSF）瘘，经腰大池引流后缓解，无永久后遗症。无术后血肿、手术部位感染、计划外再次手术或需融合的脊柱不稳。影像随访期间未发现肿瘤复发。
四、讨论与结论
该研究显示，在马尾神经sHBLs中，手术仅适用于经选择的患者。Lonser等人的自然史研究显示，马尾神经sHBLs的5年影像学进展率为25%，但仅2%的患者出现相关症状，提示单纯影像学检出不应作为手术指征。本队列中9个VHL相关肿瘤术前观察中位达65个月，手术决策基于症状出现、影像学进展及病灶位置的综合评估。靠近圆锥的进行性增大病灶因可能造成不可逆神经损伤而选择切除。与Mehta等人（15例VHL患者，18次手术，21个肿瘤）和Han等人（10例患者）的系列相比，本队列术前神经功能状态更轻（均为McCormick I–II级），且所有肿瘤均完全切除、无复发。术中神经电生理监测有助于识别运动及括约肌相关神经束，术前栓塞在最大肿瘤（2078 mm3）中实现40–50%的血管去化。Belzutifan作为口服低氧诱导因子2α抑制剂，是VHL病的潜在系统性治疗选择，但不应替代需要及时手术减压的患者。结论认为，经选择的马尾神经sHBLs切除术可保持功能状态、改善根性疼痛并提供持久的局部控制，但管理应个体化，综合考虑症状、影像学进展、病灶位置、功能神经根受累及整体临床背景。该研究为假设生成性质，需多中心研究和前瞻性登记以优化手术指征和长期管理策略。
