保险覆盖中断与预防保健利用关联中的性别差异：基于2019和2023年全国健康访谈调查（NHIS）的分析

《Population Health Management》：Sex-Based Differences in Association Between Coverage Disruptions and Preventive Care

　　

部分年份或全年无保险的成年人较不可能接受推荐的预防服务。预防保健使用中的性别差异已被记录，但性别是否调节保险覆盖中断与预防保健使用之间的关联仍不清楚。当前研究分析了2019年和2023年全国健康访谈调查（National Health Interview Survey, NHIS）中37,659名18–64岁成年人的数据。过去12个月的保险覆盖被分类为持续私人保险、持续公共保险、覆盖缺口或持续无保险。结局包括血压和胆固醇检测、拥有常规照护来源、牙科和眼科检查、预防保健就诊，以及未满足的医疗照护需求。每个结局均使用多变量logistic回归（multivariate logistic regression）并将保险类别与性别进行交互分析。持续无保险的成年人或过去12个月存在覆盖缺口的成年人，与持续有保险的成年人相比，报告较低的预防保健利用率和较高的未满足医疗照护需求。部分年份或全年无保险与预防保健之间的关系总体上不因性别而异。持续公共保险的女性受访者较持续私人保险的女性受访者更不可能报告拥有常规照护来源，但其未满足的医疗照护需求较低。无论性别如何，健康保险覆盖中断与预防服务使用减少相关。促进健康保险覆盖连续性的政策可能改善预防服务的采用并减少未满足的医疗照护需求。

论文解读

研究背景

预防保健（preventive care）涵盖年度流感疫苗接种、牙科清洁以及血压和胆固醇筛查等广泛健康服务，对健康维护、疾病早期发现和慢性病管理至关重要。然而，预防服务使用仍低于推荐水平。18–64岁无保险成年人较私人保险和公共保险者更可能错过推荐的年度医生就诊；疫苗接种和癌症筛查等特定预防服务在无保险成年人中也显著较少。有健康保险与预防服务使用增加相关，但连续覆盖同样重要，因为连续覆盖成年人比经历覆盖中断者更可能获得预防保健。2023年，12%当前有保险成年人经历覆盖缺口，常因就业转换或资格变化。与连续覆盖者相比，有保险缺口者未满足医疗需求风险更高，过去一年体检几率更低，视力保健等额外福利可及性降低。年轻成年人中，即使短暂覆盖缺口也与较低自评健康相关，且该关联可持续至首次覆盖缺口后6年。男性比女性显著更少使用预防服务，过去一年看医生也更少，无论是否控制健康保险状态。但性别是否调节覆盖中断与预防保健使用减少之间的关联仍不清楚。由于男性使用预防服务较少且较少有常规照护来源，其预防服务使用可能对近期覆盖中断特别敏感；相反，女性通常使用更多预防服务，如生殖健康照护，覆盖缺口对其医疗保健利用的影响可能大于男性。因此，研究人员使用美国全国代表性数据，检验性别如何调节覆盖中断与预防保健使用的关联。

关键技术方法

研究人员使用2019和2023年全国健康访谈调查（National Health Interview Survey, NHIS）中18–64岁成年人数据，最终分析样本为37,659人。NHIS是由国家卫生统计中心（National Center for Health Statistics, NCHS）开展的全国代表性横断面调查。研究合并2019和2023两波数据以提高统计效力，未纳入2020–2022年，因缺少全部结局指标。主要暴露为过去12个月保险覆盖状态，分为持续私人保险、持续公共保险、覆盖缺口和持续无保险。结局为7个二分类自报预防保健指标。分析采用复杂抽样设计加权描述统计、Wald检验和多变量logistic回归（multivariate logistic regression），并纳入性别与保险类别交互项，控制年龄、种族和族裔、教育、婚姻、自评健康、残疾和糖尿病。显著性定义为P < 0.05。

研究结果

按过去12个月保险状态比较：研究人员对2019和2023年NHIS中42,402名18–64岁受访者进行筛选，排除保险覆盖、各结局、性别及其他研究变量缺失者后，37,659名成年人纳入分析。基于该样本估计，68%成年人持续私人保险，15%持续公共保险，8%经历覆盖缺口，9%持续无保险。与持续私人保险和持续公共保险者相比，有覆盖缺口成年人的所有预防服务利用率较低；持续无保险组在所有服务中利用率最低。未满足医疗照护需求在持续无保险者中最常见，为29%，覆盖缺口者为28%，而持续有保险者仅为5%–7%。持续私人保险者尤其更可能为非西班牙裔白人、大学教育、已婚且自评健康最高；持续公共覆盖者尤其更可能为女性、有残疾并诊断为糖尿病；覆盖缺口者更年轻且最高教育程度更可能为部分大学；西班牙裔和低教育程度者更可能持续无保险。

持续公共保险与持续私人保险比较：多变量logistic回归显示，男性持续公共保险者较持续私人保险者更少接受牙科清洁或检查（OR 0.62，95% CI 0.55–0.70）和眼科检查（OR 0.73，95% CI 0.64–0.83）。女性持续公共保险者较持续私人保险者更少接受牙科清洁或检查（OR 0.60，95% CI 0.54–0.67）、眼科检查（OR 0.77，95% CI 0.70–0.86）和拥有常规照护来源（OR 0.80，95% CI 0.66–0.97），但也更少报告未满足医疗照护需求（OR 0.55，95% CI 0.45–0.67）。持续公共保险与拥有常规照护来源及未满足医疗照护需求的关联，按OR大小，在女性中强于男性（交互P = 0.025和P < 0.001）。

覆盖缺口与持续私人保险比较：无论性别，与持续私人保险者相比，有覆盖缺口者显著更少接受所有预防服务，并显著更可能报告未满足医疗照护需求；未发现覆盖缺口与7个结局之间的性别交互作用具有统计学显著性。

持续无保险与持续私人保险比较：无论性别，持续无保险者较持续私人保险者显著更少接受所有预防服务，并显著更可能报告未满足医疗照护需求。在14个交互检验中，2个交互具有统计学显著性：持续无保险与血压检查的关联在女性中强于男性（交互P = 0.010）；持续无保险与未满足医疗照护需求的关联在男性中强于女性（P = 0.003）。这些交互未改变总体模式，即持续无保险在男性和女性中均一致与预防保健利用减少和未满足医疗需求增加相关。总体交互分析表明，性别未有意义地修饰保险中断与预防保健利用之间的关联。

讨论

本研究发现与既往文献一致，即连续保险覆盖改善推荐预防服务可及性，包括筛查和慢性病监测。研究进一步表明，保险稳定性与预防保健采用之间的关联不因性别而有意义差异。尽管男性预防服务使用率低于女性，但保险连续性与预防保健结局的关联在男性和女性中大体相似，提示保险连续性仍是跨人群预防保健利用最一致的预测因素。稳定保险可能促进持续医患关系、遵守推荐筛查间隔并减少常规照护财务障碍；覆盖缺口则中断既定照护常规，阻碍随访，并增加因成本延迟或放弃所需照护的可能。覆盖丧失后，任何性别个体均面临类似挑战，包括重新建立保险资格、导航重新参保、自付费用增加和重新联系提供者。研究强调保险连续性在支持预防服务使用和减少未满足医疗需求中的关键作用。重新获得保险后，成年人可能仍需针对性外展和重新参与预防保健，因为先前覆盖中断仍与较低预防服务使用相关。因此，促进保险注册的政策应与鼓励近期无保险成年人完成推荐预防就诊和筛查的干预相结合。由于这些关联在男女中大体一致，此类努力可能改善预防保健利用而不论性别。政策促进稳定连续保险覆盖，如持续Medicaid资格、简化覆盖中断后重新参保流程或支持个人在换工作期间维持覆盖，可能与跨性别改善预防保健利用相关。对支付方和政策制定者，近期保险中断成年人可能代表预防服务使用不足风险增加人群，可能贡献于慢性病管理较差和下游医疗费用更高。对卫生系统和提供者，近期保险不稳定病史患者可能受益于针对性外展，鼓励覆盖恢复后完成预防就诊和推荐筛查；近期无保险史也可作为临床接触中有用的社会风险因素，并可能纳入健康社会决定因素筛查。增强覆盖连续性的政策也可能有助于减少预防健康服务可及性的更广泛不平等。尽管性别未一致调节保险连续性与预防保健结局的关联，但在比较持续覆盖类型时出现一些性别特异差异。具体而言，“常规照护来源”和“未满足医疗照护需求”是仅有的持续公共保险与持续私人保险效应显著因性别不同的结局。持续公共保险女性较持续私人保险女性更少报告常规照护来源，但也更少报告未满足医疗需求。原文提示，拥有常规照护来源和获得所需照护可能代表医疗可及性的不同维度，公共保险可能通过常规提供者之外的照护环境促进所需服务获得；另一可能解释是，持续公共保险女性可能因Medicaid接受有限或依赖专科照护而较少维持与单一提供者的持续关系，但仍因公共保险项目参数如低或无共付额而经历较少成本相关障碍。既往研究也提示公共保险可减少女性财务障碍，但未必转化为更高照护连续性。局限包括：预防保健测量基于自报，可能存在回忆偏倚；血压检查和胆固醇筛查尤其易受回忆偏倚影响；研究未检查受访者是否符合公共保险资格的低收入和资产、妊娠或残疾条件；未调整糖尿病以外慢性病，可能存在混杂；牙科和视力检查常由单独保险计划覆盖，其使用可能与初级医疗覆盖类型和连续性关系较小，但医疗覆盖连续性仍可能是这些服务可及性的信息性代理。

研究结论（译文）：健康保险覆盖中断与预防服务使用减少相关，无论性别。促进健康保险覆盖连续性的政策可能改善预防服务的采用并减少未满足的医疗照护需求。