关节镜肩手术中保留膈肌的区域麻醉：从肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene block, ISB）到目标导向镇痛——一项叙述性综述

《Journal of International Medical Research》：Diaphragm-sparing regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery: From interscalene block to goal-directed analgesia: A narrative review

　　

关节镜肩手术仍是区域麻醉（regional anesthesia）中最具挑战性的领域之一。与许多其他关节不同，肩部由复杂且相互重叠的感觉网络支配，这使得采用选择性神经阻滞（selective nerve blockade）难以实现一致的镇痛。数十年来，肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block, ISB）因其可靠而深度的镇痛疗效一直被视为基准技术。然而，其获益以频繁发生膈神经阻滞（phrenic nerve blockade）和半膈功能障碍（hemidiaphragmatic dysfunction）为代价，这一局限在呼吸储备下降的老龄化手术人群中日益重要。与此同时，围术期目标已经演变。现代关节镜肩手术不再仅聚焦于疼痛缓解；呼吸功能保留、早期活动、快速恢复和以患者为中心的结局（patient-centered outcomes）已变得同等重要。这些优先事项的变化促使对保留膈肌的区域麻醉（diaphragm-sparing regional anesthesia）技术兴趣日增，该类技术旨在平衡镇痛疗效与生理保留。本叙述性综述（narrative review）探讨关节镜肩镇痛的解剖学基础、传统肌间沟阻滞（interscalene block, ISB）的优势与局限，以及支持保留膈肌替代方案的不断扩大的证据体系。当前文献提示，诸如臂丛上干阻滞（superior trunk block, STB）、肋锁间隙阻滞（costoclavicular block, CCB）、肩胛上神经阻滞联合腋神经阻滞（combined suprascapular and axillary nerve blocks, SSNB+AxNB）、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block, ESPB）、后上锯肌肋间平面阻滞（serratus posterior superior intercostal plane block, SPSIPB）及其他选择性方法，可在提供临床有意义镇痛的同时显著减少呼吸损害。尽管尚无一种技术完全取代肌间沟阻滞，但当代证据的方向日益倾向于基于患者特征、呼吸风险和手术需求进行个体化阻滞选择。保留膈肌策略并非取代单一金标准，而是在目标导向和以患者为中心的框架内重新定义肩部区域麻醉。

引言（Introduction）：肩手术对术者和麻醉科医师均具复杂性，肩部感觉神经支配高度变异，单一区域麻醉技术难以适合所有手术。ISB（interscalene block）长期被视为肩手术区域麻醉金标准，但常伴半膈麻痹或瘫痪（hemidiaphragmatic paresis or paralysis, HDP）。围术期目标已从单纯术后镇痛转向呼吸功能保留、早期活动、快速恢复和以患者为中心结局。本综述中“保留膈肌”指降低而非完全消除HDP风险并维持有效镇痛；HDP为生理替代终点，肺储备正常者常可耐受，呼吸功能受损者临床意义更大。综述旨在从传统“金标准”转向目标导向方法，并整合外科与麻醉视角。

材料与方法（Materials and methods）：按SANRA原则准备和报告，进行结构化非系统文献检索；使用PRISMA 2020流程框架仅提高透明性和可重复性，未进行正式偏倚风险评估、证据确定性评价或meta分析。

文献检索（Literature search）：检索PubMed/MEDLINE，时间范围为2000年1月1日至2026年5月14日，组合关节镜肩手术、保留膈肌区域麻醉、膈神经受累及特定周围神经阻滞术语。

纳入标准（Eligibility criteria）：纳入成人（≥18岁）关节镜肩手术区域麻醉技术及临床结局研究。干预包括STB（superior trunk block）、SSNB+AxNB（suprascapular nerve block and axillary nerve block）、ITM（infraspinatus–teres minor interfascial plane block）、CCB（costoclavicular block）、颈部或高位胸段ESPB（erector spinae plane block）、SPSIPB（serratus posterior superior intercostal plane block）等。结局包括疼痛评分、阿片消耗、补救镇痛、阻滞成功、呼吸功能、HDP、患者满意度和并发症。排除儿科、非肩手术、非关节镜相关、无围术期慢性疼痛、动物、数据不足会议摘要及非区域麻醉文章。

研究选择（Study selection）：去重后232条记录经标题和摘要筛选，排除140条；92篇全文评估，排除42篇；最终50篇纳入叙述综合。

结果总结（Summary of findings）：随机或前瞻性比较证据覆盖主要保留膈肌技术。STB和CCB通常提供与ISB相当镇痛并显著减少HDP；SSNB+AxNB和SPSIPB呼吸安全性更好，但早期镇痛可能弱于ISB；ITM和高位胸段ESPB有前景但证据有限且较新。

肩部神经支配（Innervation of the shoulder）：肩关节神经支配复杂重叠，传统聚焦肩胛上神经（suprascapular nerve, SSN）和腋神经（axillary nerve, AN），现知胸外侧神经（lateral pectoral nerve, LPN）、肌皮神经（musculocutaneous nerve, MCN）及副关节支参与。肩袖间隙、关节囊盂唇复合体、肩峰下滑囊等为重要痛敏结构。

肩部皮肤和肌肉神经支配（Cutaneous and muscular innervation of the shoulder）：上肩由锁骨上神经（supraclavicular nerves, SCN）（C₃–C₄）支配，外侧肩由AN来源的上臂外侧上皮神经（superior lateral cutaneous nerve of the arm, SLCN）支配，后肩皮支变异，腋区有肋间臂神经重叠。肌肉支配遵循Hilton定律：SSN支配冈上肌和冈下肌，AN支配三角肌和小圆肌，肩胛下肌由肩胛下神经，胸大肌由胸内、外侧神经支配。

肩部上和后上神经支配（Superior and posterosuperior shoulder innervation）：SSN起自臂丛上干，经肩胛上切迹和冈盂切迹，支配上及后上关节囊、上盂唇和部分肩锁关节，是选择性肩镇痛主要靶点。

下关节囊神经支配（Inferior capsular innervation）：AN起自后束（C₅–C₆），穿四边孔，关节支支配下及前下关节囊、腋窝隐窝，参与不稳相关疼痛和术后伤害感受。

前关节囊和肩袖间隙神经支配（Anterior capsule and rotator interval innervation）：LPN有关节支进入喙肱韧带区、肩袖间隙和前关节囊；肩袖间隙含肱二头肌长头腱（long head of the biceps tendon, LHBT）等，机械感受器密集，是疼痛热点；MCN可能参与前囊和肱二头肌沟。

关节囊盂唇复合体和肱二头肌锚点神经支配（Capsulolabral complex and biceps anchor innervation）：SSN为主，MCN可参与上盂唇-肱二头肌锚点；上盂唇前-后损伤（superior labral anterior–posterior, SLAP）及肱二头肌病变疼痛与其密集感受器有关。

肩峰下和滑囊周围神经支配（Subacromial and peribursal innervation）：肩峰下滑囊由SSN、LPN、AN分支供应，是肩袖疾病和撞击综合征主要疼痛发生器；孤立关节神经阻滞可能不足以处理滑囊周围炎症痛。

肩部重叠感觉神经支配（Overlapping sensory innervation of the shoulder）：SSN、AN、LPN及可能MCN的关节支重叠，解释镇痛不全和疼痛变异；选择性技术需覆盖多个痛敏区。

关节镜肩手术技术（Arthroscopic shoulder surgery techniques）：肩袖撕裂随年龄退变常见，关节镜肩袖修复经后、前、外侧入路。后入路为观察入路，位于喙突下2 cm、内侧1 cm，在冈下肌和大圆肌间；前入路在喙突外侧，经胸大肌和三角肌前部；外侧入路在肩峰外侧缘下2 cm经三角肌。入路创建和使用可致剧痛，术后48 h疼痛强烈，影响满意度和康复。

区域麻醉技术（Regional anesthesia techniques）
ISB：仍最成熟，阻滞C₅–C₆神经根及上干。传统ISB的HDP发生率高；筋膜外注射、低容量（如20 mL降至5–10 mL）可减少但不完全消除HDP，低容量可能缩短镇痛。连续ISB可延长镇痛但持续暴露膈神经。ISB应视为由针/导管位置、筋膜平面、容量浓度和单次/连续方式共同决定的技术。

STB：靶向C₅–C₆汇合形成的上干，位于SSN起始近端。镇痛与ISB相当，完全HDP约5% vs ISB >70%，但部分膈肌麻痹仍常见。容量关键，5–10 mL低容量减少HDP；STB非固有保留膈肌，而是容量依赖的减少膈神经受累技术。

锁骨上臂丛神经阻滞（Supraclavicular block, SCB）：靶向干和股水平，第一肋上。非固有保留膈肌，传统SCB的HDP约67%。低容量和角袋/后外侧注射可减少HDP，但不完全消除；可能需补充SSN或颈丛阻滞。

锁骨下和锁骨后阻滞（Infraclavicular and retroclavicular blocks）：靶向臂丛束，解剖远离膈神经，但不能保证肩覆盖，因SSN来自近端；需头侧扩散或补充SSN。锁骨后入路呼吸较好，但SSN和AN阻滞一致性差。

CCB：在肋锁间隙靶向三束，可头侧扩散至锁骨上及SSN。随机试验显示HDP 7.5% vs ISB 92.5%，镇痛相当。40 mL不优于20 mL，锁骨上扩散比容量更重要。CCB为扩散依赖，非固有保留膈肌。

SSNB+AxNB：选择性肩部阻滞。SSNB可后路或前路肩胛舌骨下，AxNB后路四边孔。随机证据显示即刻期劣于ISB，前4 h疼痛差>2.5分，前8 h阿片更多；24 h非劣。呼吸和运动保留更好，但早期镇痛较弱。

ITM：冈下肌-小圆肌筋膜平面阻滞，单次注射可扩散至SSN和AN，但不到肩胛下神经或LPN。早期证据有限，对前肩操作可能不足。随机非劣于STB，膈肌麻痹少于STB，但未直接与ISB比较。

SPSIPB：后上锯肌肋间平面阻滞，第2或3肋水平，原为胸壁镇痛。肩关节主要神经直接受累未证实。随机对ISB显示24 h静息和运动痛更高、芬太尼更多，但FEV₁和FVC下降小。目前应作辅助而非独立替代。

颈部/高位胸段ESPB：竖脊肌深面注射，涉及背支，腹支及臂丛受累可变。高位胸段ESPB较对照镇痛好，但较ISB镇痛弱、阿片多，HDP近零；颈部ESPB尸体可见膈神经染色，不能假定保留膈肌。

多模式镇痛、加速康复外科（ERAS）与PROSPECT指南：PROSPECT唯一肩手术指南聚焦肩袖修复，推荐对乙酰氨基酚、NSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）或COX-2（cyclooxygenase-2）抑制剂、静脉地塞米松联合区域麻醉；ISB首选，SSNB±AxNB为替代，阿片补救。无肩置换PROSPECT，也无肩手术ERAS（enhanced recovery after surgery）指南。ISB高HDP与ERAS三支柱（阿片节省、生理稳态、早期活动出院）冲突。STB、SSNB+AxNB、CCB保留膈肌，支持ERAS。

结论与未来展望（Conclusion and future insights）：保留膈肌区域麻醉反映从ISB“一刀切”向个体化、风险导向模式转变。STB和CCB在镇痛与呼吸安全间最有利；SSNB+AxNB为成熟替代；ITM、SPSIPB和高位胸段ESPB仍属新兴。未来需标准化HDP评估，整合床旁超声膈肌移动度和增厚率与肺量计；通过最低有效容量、连续导管、佐剂和脂质体局麻药延长镇痛。保留膈肌技术将重新定义ISB角色，使其成为个体化、以患者为中心多模式镇痛连续中的选择性组成。