《British Journal of Occupational Therapy》：The effectiveness of occupational therapy recommended housing adaptations on activities of daily living and quality of life for community-dwelling adults and their caregivers: A mixed-methods review
编辑推荐：
摘要
引言： 职业治疗师（occupational therapists）常规性地为社区居住成年人推荐住房改造（housing adaptations, HAs），以克服环境障碍。然而，关于职业治疗住房改造的有效性以及接受改造的成年人和其照护者（caregiv
摘要
引言： 职业治疗师（occupational therapists）常规性地为社区居住成年人推荐住房改造（housing adaptations, HAs），以克服环境障碍。然而，关于职业治疗住房改造的有效性以及接受改造的成年人和其照护者（caregivers）的观点，目前知之甚少。
方法： 本研究完成了一项混合方法系统评价（mixed-methods systematic review），研究对象为接受职业治疗师推荐住房改造的成年人，检索数据库涵盖护理与联合健康文献累积索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature Ultimate, CINAHL Ultimate）、Ovid Medline和Scopus，检索时间范围为2013年至2026年3月。采用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）评估各研究质量，并采用乔安娜·布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）趋同整合方法对定量和定性数据进行综合。
结果： 共纳入八项研究。证据表明，职业治疗住房改造的提供与社区居住成年人独立性、生活质量、身体及心理/情绪健康、安全性、自由感、对未来掌控感以及有价值作业（valued occupations）/角色（roles）的改善相关，同时亦与照护者照护负担减轻及情绪和身体健康改善相关。
结论： 证据表明，由职业治疗师提供住房改造可改善社区居住成年人和照护者的独立性与生活质量。本评价强调了在住房改造提供过程中以服务对象为中心（client-centredness）和共享决策（shared decision-making）的重要性。
论文主体内容总结
引言
英国住房存量为欧洲最老旧，其对老年人和残障人士的适宜性存疑，主要原因在于小房间、陡峭楼梯、浴缸及入户台阶等老旧设计特征。不充分或未改造的住房会对残障人士及其照护者产生负面影响，导致行动能力下降、心理健康受损及就业机会缺乏。劣质住房对老年人构成重大健康风险，易导致事故和跌倒，并可能成为健康恶化的起点。这些不安全住房每年给英国国家医疗服务体系（National Health Service, NHS）造成5.95亿英镑损失，并产生11亿英镑可避免的社会照护成本。2024年，英国85岁及以上人口为175万，预计到2049年中期将翻倍至360万，加之残障患病率随年龄增长而增加，可及住房需求将持续上升。此外，英国《照护法（2014）》等立法演变及促进社区照护的政策变革，正使更多复杂需求人群居家生活。
职业治疗师通过推荐住房改造以减少环境障碍、改善作业表现，协助老年人和残障人士独立生活。住房改造是对住宅的物理性改动，旨在解决环境障碍、促进安全并培养独立性，包括湿区淋浴、楼梯升降椅、贯通式电梯、底层设施、门拓宽及坡道等。住房改造被公认为增强成年人健康与福祉、降低风险和提高独立性的有效手段，对于就地养老至关重要。既往系统评价多将住房改造与多因素职业治疗干预联合考察，如Stark等人发现这些干预可降低老年人跌倒风险和发生率，Sheth和Cogle的综述亦发现跌倒率降低和功能能力改善，但指出多因素干预优于单一住房改造干预。然而，这些综述中住房改造的定义包含小型辅具和结构性改造，术语差异增加了复杂性，住房改造单独贡献的证据仍不明确。关于照护者体验的质性研究亦较为缺乏。照护者参与住房改造决策过程不可或缺，其参与可减少障碍并增加对所需改造的支持。Newton等人的范围综述发现，为痴呆症患者推荐的住房改造可改善照护者结局，如减轻负担和改善睡眠。由于缺乏住房改造有效性的系统证据，本混合方法系统研究旨在评价和综合职业治疗师为社区居住成年人和照护者推荐的住房改造干预的有效性证据，并概述已提供和评估的住房改造类型。
方法
本研究遵循乔安娜·布里格斯研究所混合方法系统评价方法学，并根据系统评价和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, PRISMA）2020指南进行报告。系统检索在CINAHL Ultimate、Ovid Medline和Scopus三个主要数据库完成，时间范围为2013年1月至2026年3月，并辅以前向引文检索。纳入标准包括：同行评审期刊发表的英文研究；定量研究设计包括随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）和准实验设计，前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究及分析性横断面研究；质性研究包括质性描述性和现象学研究；混合方法研究亦被纳入。研究对象为居住在自己家中的社区成年人（>18岁）或接受住房改造个体的照护者。住房改造定义为"家中及紧邻室外环境永久性物理特征的改变"，该定义区分了永久性改造与设备提供，并包含紧邻室外环境。纳入研究须将住房改造作为独立干预且由职业治疗师推荐，并考察其对生活质量、功能能力或照护者影响的相关结局。排除涉及居住于养老院或护理院成年人的研究，以及学位论文、会议论文、社论和灰色文献。排除多组分职业治疗师干预或非职业治疗师推荐的住房改造研究。
研究筛选采用两步流程：首先扫描标题、关键词和摘要排除无关研究，随后获取全文并由两名研究人员独立应用纳入排除标准，分歧通过讨论解决。数据提取使用Covidence系统评价软件开发的表格完成，提取内容包括研究标题、研究目的、人群特征、干预措施、设计/方法、结局指标、结果及潜在偏倚/局限性来源。研究质量采用混合方法评价工具评估，两名研究人员基于研究设计、潜在偏倚来源和局限性独立评审，分歧通过讨论解决。所有研究无论质量如何均纳入数据提取和综合。
数据综合采用趋同整合方法，分别分析定量和定性数据后再整合解释。定量数据被"质性化"处理，即数值信息转化为文字描述，随后与质性数据合并进行主题综合，识别具有相似含义的类别，类别由两名研究人员进一步细化并达成共识。
结果
初步数据库检索识别出599项研究，引文检索识别出7项研究。去除重复后对346项研究进行标题、关键词和摘要筛选，排除320项。对26篇全文进行资格审查，排除18项，最终纳入8项研究。研究设计包括一项随机对照试验、五项质性研究、一项前后对照研究和一项混合方法研究。多数研究参与者为60岁及以上老年人，年龄总体范围为24至93岁，样本量从9到157不等。三项英国研究由同一研究团队开展，专门考察作为可行性RCT一部分实施的沐浴/淋浴改造。
质量评价显示，多数质性研究满足全部标准，但Granbom等人研究中发现数据推导方式不明确。Carnemolla和Bridge的前后对照研究存在样本代表性不足、调查工具预测试不明确及约75%的高无应答偏倚风险。Golding-Day和Whitehead的混合方法研究中定量与定性成分的整合方式不明确。
住房改造的类型方面，拆除浴缸并提供无障碍淋浴设施是最常提供和评估的改造类型。此外还包括全浴室翻新、坡道、楼梯升降椅、贯通式电梯、平台升降机、厨房改造、门拓宽、门槛拆除、自动开门器和台阶改造等。五项研究同时考察了大型改造与小型改造，如扶手、杠杆式水龙头和折叠淋浴座。
综合定量和定性发现后识别出若干广泛类别：日常生活活动独立性、生活质量、安全与跌倒风险、自由与未来掌控感、角色与有价值作业。四项质性研究发现住房改造改善了社区成年人的功能，恢复或保持日常生活活动独立性是参与者的理想结局。生活质量的重要性在四项研究中得到确认，个人安全、清洁和作业的改善在淋浴改造安装28个月后仍有体现，证明住房改造的长期效应。身体健康的改善表现为行动能力提升、疼痛和劳累减少；情绪健康的改变被识别为最重要的结局之一，许多参与者报告改造后安心感和幸福感增加。住房改造被描述为极其积极，减少了跌倒恐惧和焦虑并提高了安全性。住房改造还为参与者提供了对居住状况更强的掌控感和留居或搬迁的选择权，改造完成后参与者报告其住宅现为终身住宅。研究还表明住房改造使参与者能够自由参与喜爱的活动、恢复或维持有价值的角色、进行社交并加强与社区的联系。
针对照护者结局，识别出两个主题：照护者活动的便利性——照护者报告改造后自身和被照护者的任务均变得更容易，从而改善了其从事自选作业的能力；照护者的情绪和身体健康——照护者报告独自留下配偶时压力减少、担忧减轻，情绪负担和情感压力降低，身体需求减少。然而Granbom等人发现照护者的改造后体验好坏参半，部分期望得到满足而其他则未实现，其结论是住房改造是复杂照护日常生活中的一块拼图。
讨论
本研究共发现八项符合纳入标准的研究。五项质性研究的纳入使本评价能够采用以人为本的方法探索参与者在家庭环境中的观点。证据支持使用住房改造改善功能能力和生活质量，质性发现亦支持此结论。主题分析识别出五个主题：日常生活活动独立性、生活质量、安全与跌倒风险、自由与未来掌控感、有价值作业与角色。
拆除浴缸并提供无障碍淋浴设施是最常见的住房改造类型，全浴室翻新、坡道、楼梯升降椅、贯通式电梯、平台升降机、厨房改造、门拓宽、门槛拆除、自动开门器和台阶改造等亦有提供和评估，这与既往研究发现一致。此外，本评价发现浴室改造两年后仍存在积极的生活体验，支持住房改造的提供和资源的有效利用。然而，尽管住房改造此前已被确定为老年人"十大"预防性干预措施之一，但评估和提供仍存在延误。
定量数据证明个人日常生活活动（包括沐浴）、生活质量、感知身心健康（包括疼痛减轻、行动能力改善、劳累减少、跌倒次数和感知跌倒风险降低）均有改善，以及以每周小时数衡量的居家照护减少。住房改造对于满足个体在慢性疾病过程中的变化需求、支持日常生活活动参与和提高生活质量至关重要。本评价确认了Pettersson等人强调的住房改造中人-环境-活动复杂交换的价值，即使在功能恶化情况下也能改善服务对象的独立性和活动能力。
情绪健康的改善是既往文献未充分涉及的重要结局，参与者报告改造后获得安心、尊严和幸福感。这对同时接受身体和心理健康培训的职业治疗师尤为相关，其擅长评估环境如何影响个体参与。因此职业治疗师在住房改造评估和实施方面高度熟练，以确保最佳结局。
本研究发现住房改造减少了跌倒次数并减轻了跌倒恐惧。尽管安全并非研究的特定目标，但安全是成年人和照护者报告的重要结局，包括身体安全以及环境中的安全感和掌控感，这与住房改造可预防跌倒和伤害的更广泛文献一致。
参与者的一项重要结局是重新获得环境中的自由，强调了住宅在支持参与和使个体继续在社会中发挥重要作用方面的意义。参与者高度重视自我照护、自主选择活动、在住宅内自由移动、随心出入以及继续在社会中扮演重要角色。本评价发现住房改造使多数参与者确信其住宅现为终身住宅并能适应其变化的需求。除维持或恢复日常活动参与外，住房改造还改善了有价值角色的参与，如工作、休闲和社交活动以及社区可及性。这是职业治疗实践的核心原则，参与有意义作业对健康与福祉至关重要。
关注照护者体验的研究有限。本评价强调住房改造对照护活动和照护者情绪及身体健康有积极影响。既往研究已表明住房改造可为痴呆症患者的照护者带来改善，Carnemolla和Bridge的研究进一步支持了改造后照护小时数的减少。以人为本和共享决策仍然是职业治疗师推荐住房改造的核心要素，本评价为住房改造作为单一因素干预的作用提供了更大的透明度。
本评价为职业治疗师、服务提供者和资助机构提供了应纳入常规数据收集的关键结局信息，包括功能能力、安全性、情绪和身体健康评估、住房改造是否在住宅内提供作业选择、住宅外观的保持及未来规划。本评价发现不良的咨询程序和参与者有限的决策参与导致负面结局，强调了在启动住房改造过程中采用以服务对象为中心的方法并纳入服务对象和照护者观点的重要性。这验证了住房与照护之间的联系，并强化了住房政策和医疗改革应被视为互补的论点。
尽管检索策略全面，但可能因住房改造定义的差异而遗漏研究。检索仅限于英文，可能存在论文选择偏倚。适合纳入的研究受限于小样本量和研究设计的异质性，且没有研究为RCT，多数参与者为60岁及以上。未来研究应考察职业治疗住房改造干预对社区居住成年人和照护者的多样化结局，并采用稳健的纵向方法捕捉住房改造作为预防性措施的潜力。
结论
这是首个将住房改造作为单一因素职业治疗师干预来检验证据的系统文献评价。使用MMAT发现研究质量良好，质性发现支持定量发现。本评价表明功能能力、安全性、生活质量和照护小时数等住房改造结局领域相互关联并相互影响。评价识别出独立性、生活质量、安全性、自由感和有价值作业等主题，并强调了住房改造对照护者的影响。本评价为职业治疗师推荐的住房改造证据基础增添了以服务对象为中心和共享决策的重要性，为职业治疗师的住房改造实践提供了最新证据指导。
