《Frontiers in Pain Research》：Coach2Move: a person-centered physical therapy approach to pain-related functional decline in older adults
编辑推荐：
疼痛与身体不活动在老年人中密切相关。疼痛可限制活动与参与，而不活动则导致失能、残疾及持续性疼痛。物理治疗（physical therapy, PT）处于中断这一循环的有利位置，但常规照护可能未能充分处理影响日常活动的因素。在本观点性文章中，研究人员描述了Coa
疼痛与身体不活动在老年人中密切相关。疼痛可限制活动与参与，而不活动则导致失能、残疾及持续性疼痛。物理治疗（physical therapy, PT）处于中断这一循环的有利位置，但常规照护可能未能充分处理影响日常活动的因素。在本观点性文章中，研究人员描述了Coach2Move——一种与老年友好型健康系统（Age-Friendly Health Systems, AFHS）框架相契合的、针对伴有活动受限及慢性疾病的老年人的以人为中心的方法。Coach2Move通过整合全面评估、临床推理、动机性访谈（motivational interviewing）、共享决策、有意义的目标及进展监测，将推荐的老年物理治疗原则操作化。其贡献在于将这些组成部分整合为一个明确的过程，将损伤层面的治疗与有意义的活动及自我管理相连接。荷兰的随机及实用性整群随机试验发现，与常规物理治疗相比，该方法在身体活动、功能性活动能力及衰弱方面均有改善，且治疗次数更少。研究人员还描述了其在美国门诊照护中的适应性调整，包括明确涉及疼痛相关恐惧、灾难化解释及限制活动的信念的内容。Coach2Move为将以人为中心的辅导与针对疼痛相关功能衰退的物理治疗相结合提供了一种结构化方法。其针对疼痛的特异性疗效及在美国的实施仍有待确立。
论文解读
一、研究背景与问题
疼痛并非老年人中孤立的症状。疼痛可限制行走、家务、照护及社会参与，即使身体活动量的适度减少也可能累积为力量、平衡及信心的丧失。随着活动范围缩小，依赖性及参与度降低随之而来。临床实践指南推荐非药物策略，并将身体活动作为慢性疼痛的核心治疗手段。老年友好型健康系统（AFHS）旨在通过将循证实践与老年人及其家庭照护者所关心之事对齐来改善老年照护，其框架核心为“4Ms”，即What Matters（重要之事）、Medication（用药）、Mentation（认知）与Mobility（活动能力），并已提出将Multicomplexity（多重复杂性）作为第五个M。这五个领域共同强调了一种相互依存的路径，认识到某一领域的缺陷可能加剧其他领域的风险，而疼痛可影响全部五个组成部分。
物理治疗师（PTs）在此框架内具有处理疼痛的有利位置。反复的访视创造了支持活动能力、疼痛应对、行为改变及自我管理的机会。然而，美国临床实践具有异质性，许多物理治疗师，尤其是具有老年专长者，已在使用以人为中心的目标、共享决策、行为策略及情境化评估，但其一致性整合、记录及监测仍存在差异。疼痛相关的功能衰退不仅仅是损伤问题。活动期间疼痛可能加重，但预期性疼痛同样具有影响力。先前的疼痛经历、对组织损伤的担忧或对安全性的不确定可能促使回避行为，其短期缓解可强化不活动，进而导致失能及日常任务困难增加。物理治疗师可能在常规照护中处理这些因素，但生物心理社会及以人为中心照护的一致提供可能受到临床医生知识与技能、可用时间、资金与服务提供模式、组织资源及转诊选择的影响。这些是多层面的实施障碍，而非仅通过医患互动即可解决的缺陷。
二、研究内容与结论
研究人员描述了Coach2Move，一种与老年友好型健康系统框架相契合的、针对伴有活动受限及慢性疾病的老年人的以人为中心的方法。Coach2Move将推荐的老年物理治疗原则操作化，通过整合全面评估、临床推理、动机性访谈、共享决策、有意义的目标及进展监测，其贡献在于将这些组成部分整合为一个明确的过程，将损伤层面的治疗与有意义的活动及自我管理相连接。荷兰的随机及实用性整群随机试验发现，与常规物理治疗相比，该方法在身体活动、功能性活动能力及衰弱方面均有改善，且治疗次数更少。研究人员还描述了其在美国门诊照护中的适应性调整，包括明确涉及疼痛相关恐惧、灾难化解释及限制活动的信念的内容。
三、关键技术方法
研究人员在荷兰开发了Coach2Move，针对社区居住的70岁及以上伴有活动受限、身体不活动或有失去活跃生活方式风险的成年人。该方法结合了全面评估与结构化临床推理及动机性策略。其六个定义性特征包括：扩展式摄入访谈以探索就诊原因及个人有意义目标；以活动与参与为中心的假设导向分析；治疗强度的分层；动机性与自我管理策略的明确整合；诊所外活动的监测；以及向独立性的计划性过渡。在证据评估方面，一项试点研究为一项涉及13家荷兰诊所、130名70岁及以上伴有活动问题的成年人的随机试验提供了依据。随后的一项整群随机阶梯楔形试验涉及16家诊所的292名社区居住老年人。在美国适应过程中，研究人员使用了实施图谱（Implementation Mapping）方法，并邀请了研究人员、物理治疗师、患者、具有动机性访谈专长的社会工作者及卫生系统合作伙伴参与。
四、研究结果
临床试验与实施证据：一项涉及130名老年人的随机试验在6个月时显示，Coach2Move在中高强度身体活动方面产生更大增益，衰弱程度降低，且治疗次数更少、医疗保健成本更低，并获得了较小的质量调整生命年增益。一项涉及292名老年人的整群随机阶梯楔形试验在6个月时显示，Coach2Move在身体活动、功能性活动能力及衰弱方面均占优，且在12个月时基本维持。治疗次数有所减少，但未观察到预期的成本节约。过程评估显示采用与保真度存在变异。教育结合了同行评估会议、电子健康记录变更及对临床使用的反思。
美国疼痛情境的适应：研究人员将初始目标人群设定为50岁及以上、因慢性肌肉骨骼疾病（包括慢性腰背痛、髋或膝骨关节炎）接受门诊物理治疗的成年人。适应使疼痛评估与管理更加明确，增加了涉及疼痛相关恐惧、疼痛灾难化解释、伤害信念、症状相关不确定性及分级重新参与有意义活动的培训内容。疼痛教育被整合到协作性对话中，而非标准化讲座。
实践与卫生系统启示：活动与参与应被视为主要结局，而非减轻疼痛或纠正损伤的预期副产品。临床医生应区分教育与说服。5Ms框架中，Coach2Move最直接地与What Matters和Mobility对齐，同时其评估考虑Multicomplexity、Medication及Mentation如何影响活动与参与。实施需要超越医患互动的组织支持，包括全面评估、跨照护团队可见的记录、转诊路径，以及结合观察实践、反馈和同行学习的培训。绩效指标应超越访视量，延伸至有意义的目标、活动能力、参与及持续身体活动。
五、讨论与结论
疼痛相关的功能衰退不太可能仅通过以损伤为中心的治疗得到解决。运动、手法治疗及其他物理治疗干预可改善症状与能力，但患者最终必须将这些增益转化为无需治疗师即可进行的活动。这种转化既是行为性、社会性及情境性的，也是身体性的。Coach2Move构建了临床推理、有意义目标、情境评估、行为改变支持、分层照护及向自我管理过渡的整合。荷兰试验发现，以更少的治疗次数改善了身体活动、活动能力及衰弱相关结局。美国适应使疼痛教育与处理更加明确，但其有效性及实施仍未确立。将辅导与治疗整合并不削弱仔细评估、诊断、症状管理或适当剂量运动的重要性。区别在于这些临床活动如何与有意义的目标、自我管理及诊所外的持续活动相连接。在Coach2Move中，损伤层面的干预因此被用作更广泛过程的一部分，旨在帮助个体恢复有意义且可持续的活动模式。对于老年疼痛照护，辅导可提供一种实用的非药物方向，可能补充更广泛的减少药物依赖的努力。核心问题不仅在于物理治疗能否减轻疼痛，还在于它如何帮助老年人维持或恢复那些因疼痛而开始受限的活动与角色。
