护士出勤主义、健康相关生产力损失、职业倦怠、护理质量与留任意愿的结构方程模型研究：基于资源保存理论的视角

《Frontiers in Public Health》：Presenteeism, health-related productivity loss, burnout, quality of nursing care, and retention intention among nurses: a structural equation modeling study

　　

摘要
背景：在护理人群中，出勤主义、健康相关生产力损失、职业倦怠、护理质量与留任意愿之间的相互关系尚未得到充分理解。
目的：本研究探讨出勤主义、健康相关生产力损失、职业倦怠、护理质量与留任意愿之间的关联。
方法：开展了一项横断面调查，纳入511名护士。研究人员采用观测变量合成路径的结构方程模型（structural equation modeling, SEM）方法，分析了来自工作生产力和活动障碍问卷（Work Productivity and Activity Impairment, WPAI）、Maslach职业倦怠量表-人类服务版（Maslach Burnout Inventory - Human Services Survey, MBI-HSS）、护理质量工具（Quality of Nursing Care Tool）和护士留任意愿量表（Nurse Retention Intention Scale）的合成得分。间接效应采用5,000次自举重抽样（bootstrap resamples）及基于百分位的95%置信区间进行估计。
结果：出勤主义与职业倦怠呈正相关（β＝0.262，p＜0.001），与护理质量（β＝?0.250，p＜0.001）和留任意愿（β＝?0.334，p＜0.001）呈负相关。职业倦怠与护理质量（β＝?0.177，p＜0.001）和留任意愿（β＝?0.179，p＜0.001）呈负相关。自举分析表明，出勤主义和生产力损失通过职业倦怠与两个结局之间存在间接关联。模型拟合可接受但并非完美：χ² (4)＝13.151，CFI＝0.959，TLI＝0.877，RMSEA＝0.067，SRMR＝0.043。
结论：较高的出勤主义与较低的留任意愿和较差的护理质量在统计学上存在直接和间接（通过职业倦怠）关联。健康相关生产力损失通过职业倦怠与两个结局均存在间接关联。

论文解读：护士出勤主义、健康相关生产力损失、职业倦怠、护理质量与留任意愿的关联——基于结构方程模型的研究

一、研究背景与问题提出
护士是全球医疗卫生系统中不可或缺的重要组成部分，其身心健康直接影响患者安全与护理质量。出勤主义（presenteeism）指护士在因健康问题本应休息或请病假的情况下仍坚持上班的行为；健康相关生产力损失（health-related productivity loss）则指因健康问题导致的工作产出下降。这两个概念虽相互关联但不完全等同：出勤主义强调带病工作的行为，生产力损失强调该行为导致的工作绩效受损。既往证据表明，护士的出勤主义与工作功能受损、职业倦怠（burnout）及护理缺失相关，提示其不仅关乎护士自身福祉，也影响护理服务提供的稳定性。然而，已有研究较少在单一模型中同时检验出勤主义和健康相关生产力损失作为独立预测变量与职业倦怠、护理质量及留任意愿的关系。此外，出勤主义与留任意愿之间关联的研究结果尚不一致。基于资源保存理论（Conservation of Resources, COR），个体倾向于保护健康、精力、时间和情感能力等宝贵资源；出勤主义和生产力损失可能通过消耗资源直接与护理质量及留任意愿相关，也可能通过持续的资源需求与情绪耗竭、疏离感形成职业倦怠，进而间接影响上述结局。因此，本研究旨在基于COR理论，探讨出勤主义和健康相关生产力损失是否直接与护理质量和留任意愿相关，以及是否通过职业倦怠产生间接关联。

二、研究设计与方法概述
本研究为多中心横断面调查，采用便利抽样法，于2025年10月至12月从云南省、四川省和河南省的5家医院通过护理部邀请600名护士参与，最终回收有效问卷511份（应答率85.17%）。纳入标准为持有有效护士执业证书、至少1年直接护理经验并知情同意；排除数据收集期间未排班者、进修生和实习生。研究人员采用电子问卷平台（问卷星）收集数据，设置每个手机号或IP地址仅可提交一次，所有条目为必填项。主要测量工具包括：斯坦福出勤主义量表-6（Stanford Presenteeism Scale-6, SPS-6）评估过去一个月内的出勤主义；工作生产力和活动障碍问卷-一般健康版（Work Productivity and Activity Impairment - General Health, WPAI-GH）计算健康相关总体工作生产力损失百分比；Maslach职业倦怠量表-人类服务版（Maslach Burnout Inventory - Human Services Survey, MBI-HSS）评估职业倦怠；护理质量工具（Quality of Nursing Care Tool）由护士自评感知护理质量；护士留任意愿量表（Nurse Retention Intention Scale）测量留任意愿。数据分析采用IBM SPSS Statistics 20.0和AMOS 20.0，构建以职业倦怠为中介变量的观测变量合成路径结构方程模型（observed-composite path structural equation modeling, SEM），使用最大似然估计。因生产力损失变量呈非正态分布，间接效应推断基于5,000次非参数自举重抽样及百分位95%置信区间。模型拟合联合采用χ²、χ²/df、CFI、TLI、RMSEA和SRMR评价。

三、主要研究结果
1. 参与者社会人口学特征：共511名护士，平均年龄33.29±7.15岁，女性占90.8%，89.8%为本科学历。工作年限平均10.53±7.61年，69.1%已婚。县级和三级甲等医院分别占93.7%和93.5%。职称以主管护师为主（42.1%），88.6%为临床护士。
2. 各变量得分情况：出勤主义平均14.90±4.55分，健康相关生产力损失平均67.60%±13.42%，职业倦怠平均83.69±20.20分，护理质量平均82.16±15.46分，留任意愿平均22.17±4.35分。
3. 变量间相关性：Pearson相关分析显示，留任意愿与出勤主义（r＝?0.393，p＜0.001）、生产力损失（r＝?0.136，p＝0.002）和职业倦怠（r＝?0.275，p＜0.001）呈负相关，与护理质量（r＝0.280，p＜0.001）呈正相关。护理质量与出勤主义（r＝?0.269，p＜0.001）和职业倦怠（r＝?0.243，p＜0.001）呈负相关，但生产力损失与护理质量的相关性无统计学意义（r＝?0.039，p＝0.374）。
4. 结构方程模型结果：最终模型的拟合指数为χ²(4)＝13.151，p＝0.011，χ²/df＝3.288，CFI＝0.959，TLI＝0.877，RMSEA＝0.067，SRMR＝0.043。出勤主义与职业倦怠呈正相关（β＝0.262，p＜0.001），与护理质量（β＝?0.250，p＜0.001）和留任意愿（β＝?0.334，p＜0.001）呈负相关。职业倦怠与护理质量（β＝?0.177，p＜0.001）和留任意愿（β＝?0.179，p＜0.001）呈负相关。自举分析显示，出勤主义→职业倦怠→护理质量（间接效应β＝?0.045，95%CI ?0.077至?0.017）和出勤主义→职业倦怠→留任意愿（间接效应β＝?0.045，95%CI ?0.074至?0.021）的间接效应显著；生产力损失→职业倦怠→护理质量（间接效应β＝?0.013，95%CI ?0.039至?0.003）和生产力损失→职业倦怠→留任意愿（间接效应β＝?0.013，95%CI ?0.038至?0.003）的间接效应也显著。模型解释了职业倦怠7.4%、护理质量11.7%和留任意愿19.0%的方差。

四、讨论与结论
研究发现，出勤主义既直接与留任意愿和护理质量负相关，也通过职业倦怠产生间接负相关。这一发现与针对中年护士的日本研究结果一致。出勤主义直接效应可能源于带病工作损害身体状态和注意力，长期降低工作效率和职业满意度，进而增强离职意愿；间接路径则通过反复出勤主义耗竭情绪资源，导致情绪耗竭和疏离感，从而降低组织承诺和留任意愿。出勤主义与护理质量的负相关同样存在直接和间接机制：健康问题导致自评工作能力下降，产生挫败感；持续生产力损失则逐步消耗情感和身体资源，累积成倦怠，进而使护士情感疏离、丧失职业意义。然而，生产力损失与留任意愿的直接路径不显著，仅通过职业倦怠表现出间接关联，提示倦怠可能在感知生产力损失与留任意愿关系间起部分解释作用。由于所有变量在同一时间点测量，无法排除互惠或混杂解释。临床管理方面，研究结果提示管理者应超越单纯以出勤率评估健康的理念，建立健康出勤文化，消除对合法病假的污名化，避免惩罚性出勤政策；建立人员储备机制（如本地交叉培训浮动池）以减轻同事的愧疚感；并将心理健康筛查、韧性培训和同伴支持纳入职业发展和留任策略。研究局限包括横断面设计无法确定因果，便利抽样限制外部效度，自我报告可能存在共同方法偏差和社会期望偏差，且未预先进行针对SEM的效能分析；生产力损失非正态分布、模型拟合指数不理想，小间接效应需复制验证。结论认为，较高的出勤主义与较高职业倦怠、较差护理质量和较低留任意愿相关，职业倦怠在出勤主义和生产力损失与护理质量及留任意愿的关联中起统计支持的中介作用。护理管理者必须认识到，要求患病护士继续工作虽表面维持人力配置，但可能严重损害护士福祉。因此，减少出勤主义和生产损失、缓解职业倦怠的针对性干预对于护理队伍长期可持续发展至关重要。