肾移植外科医生围手术期不良事件影响：一项混合方法研究

《Frontiers in Transplantation》：The impact of perioperative adverse events on kidney transplant surgeons: a mixed-methods study

　　

中文翻译 目的： 不良事件（AEs）是每位外科医生职业生涯中不可避免的一部分。目前尚无关于围手术期不良事件对移植外科医生影响的证据。本研究旨在评估围手术期不良事件对肾移植外科医生的影响，探讨不良事件发生时对其情绪、职业和个人方面造成的后果。 方法： 采用混合方法探索性序贯设计。通过目的性抽样招募15名顾问级肾移植外科医生，就其所经历的不良事件进行访谈。个体半结构化定性访谈逐字转录并进行分析。与此同时，参与者完成两份人格问卷：大五人格量表（Big Five Inventory）和DOSPERT风险态度问卷。两组数据在分析阶段进行整合。 结果： 确定了四个主要主题及相关子主题：（1）不良事件具有心理影响；（2）手术环境影响应对反应；（3）不良事件后实践的改变；（4）人格对反应的影响。研究结果的三角验证显示，人格、不良事件严重程度、资历以及家属反应等外部因素均可影响不良事件的处理方式。 结论： 本研究强调了围手术期不良事件对肾移植外科医生的心理和职业影响。研究结果表明，团队动态、应对策略和职业认同塑造了应对反应。需要进一步研究以指导未来支持服务的发展，目前移植外科医生尚未常规依赖这些服务。

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一、研究背景与问题

不良事件（Adverse Events, AEs）被定义为患者在接受医疗照护过程中发生的伤害性负面结果，与患者伤害和住院时间延长密切相关。值得注意的是，大多数住院不良事件与外科照护相关，约14.4%的外科患者经历不良事件，其中5.2%属于潜在可预防事件。Albert Wu于2000年提出“第二受害者”（Second Victim）概念，用以描述不良事件对临床医生造成的伤害，涵盖内疚、恐惧、愤怒等情绪，以及对职业声誉、工作满意度和实践信心的担忧，这些个人与职业层面的综合影响被称为“第二受害者综合征”（Second Victim Syndrome, SVS）。

现有证据表明，外科医生在不良事件后普遍出现对未来错误的焦虑增加、信心丧失和工作满意度降低等反应，其程度受错误严重性和临床背景影响。外科医生可能比其它医疗专业人员面临更高的SVS风险，因为他们对患者结局负有更强的责任感，患者结局被视为技术技能和决策能力的直接反映。近期一项发表在《British Journal of Surgery》的系统综述发现，超过半数外科医生在不良事件后经历焦虑、内疚和睡眠障碍。

然而，移植外科具有独特的“高风险”特征——涉及供体和受体两名患者，外科医生需在确保器官不被浪费的同时维护两名患者的安全，且术后纠正错误的机会极为有限。此外，外科医生的影响延伸至手术本身之外，包括代表患者做出器官接受决策。不良事件后的风险规避倾向可能导致器官拒绝率升高，从而减少挽救生命的移植手术。目前尚无研究评估不良事件和SVS在移植外科中的影响，鉴于移植领域不良事件可能带来的额外医学、伦理和个人影响，这一空白尤为显著。因此，本研究旨在提高对不良事件影响肾移植外科医生的理解，考察其生理、心理和情绪效应，及其对临床实践和围手术期风险承担的影响，同时探讨人格是否塑造不良事件应对反应和未来风险承担行为，并考察肾移植外科医生当前可获得的支援。

二、研究方法概述

本研究采用混合方法探索性序贯设计，先进行半结构化个体访谈，随后进行定量数据收集。研究人员通过分层目的性抽样从英国七个移植中心招募了15名顾问级肾移植外科医生，纳入标准为在顾问任期内经历过围手术期不良事件。定性访谈由一名完成创伤知情咨询培训的医学四年级学生实施，访谈时长22至71分钟，逐字转录并匿名化处理。研究人员采用Braun和Clarke六步框架进行反思性主题分析，使用NVivo软件进行编码。定量部分采用大五人格量表（Big Five Inventory, BFI）和领域特定风险态度量表（DOSPERT）评估参与者人格特征和风险态度。两组数据在分析阶段进行整合，由于样本量有限，定量数据仅以描述性统计呈现，不用于推断性分析。

三、研究结果

主题一：不良事件具有个体心理影响

所有参与者均在不事件后经历初始情绪反应，包括悲伤、焦虑、内疚和沮丧，部分外科医生会反复在脑海中回放事件经过。长期情绪反应则呈现较大差异，部分参与者仍保持强烈情绪，另一些则已趋于平缓，但情绪负担虽从日常意识中消退，仍可被触发——例如再次见到同一患者或面临类似临床情境时。外部因素如患者家属反应、不良事件严重程度、是否涉及明确技术错误以及事件发生时的资历均影响应对反应。大五人格量表结果显示，报告长期情绪影响较大的外科医生其神经质（neuroticism）平均得分高于影响较小者（3.28 vs. 2.08），但该比较仅为描述性而非关联性结论。

主题二：手术环境影响应对反应

参与者一致强调，支持性手术团队的存在是应对不良事件情绪和职业后果的基础。同事提供的非正式支持被广泛认为是最有效的应对机制，同事能够提供视角和 reassurance，并提醒外科医生不良事件是移植领域的共同、普遍经历。这种关系性支持常被视为团队固有文化而非正式“支持”，且优于获取正式支持服务。相反，碎片化的团队动态会加重不良事件的负担。不良事件后的审视引发对手术能力的自我怀疑，部分外科医生表示决策过程受制于对同行看法的担忧而非临床推理。来自外部机构对科室指标的压力也加重了不良事件的后果。然而，审视也存在积极面，特别是在发病率和死亡率（Morbidity and Mortality, M&M）会议中，从学习和问责角度确保错误得到彻底审查和理解，从而促进应对过程。

主题三：不良事件后实践的改变

外科医生普遍表达不良事件后提升自我的愿望，由外科自豪感和发挥最佳水平的动力驱动，认为不良事件应作为学习经验。关键性自我评估是改进的前提，同时依赖同事的建议和知识。在决策改变方面，参与者认为实践改变应基于决策质量而非单纯结局，需在反应性改变和维持既有技能信心之间取得平衡，既不过度纠偏于孤立事件，又能识别可能提示系统性问题的模式。部分外科医生改变了实践方式，特别是在不良事件后对未来患者的咨询更加正式化，并在知情同意过程中更详细地解释风险。在风险态度方面，外科医生认识到自身与同事基线风险耐受度的差异，但多数人注意到不良事件后短期内自然转向更保守的态度，随后根据手术信心和患者需求重新校准风险偏好。多数人认为风险计算最终由当前生活质量与干预风险之间的比较决定。

主题四：人格对应对反应的影响

参与者普遍认为人格与不良事件应对反应之间存在联系。外科医生无一例外地描述了应对不良事件后果所需的“坚韧性”（robustness），情绪健康和专业功能的维持常归功于不良事件后“划清界限”的能力，参与者常提及需要暂时搁置自身情绪反应以继续临床任务，稍后再行处理。此外，外科医生在不良事件后会经历对自身职业使命的内省和反思，这有助于强化移植外科职业的核心价值——对患者的责任、承担责任以及达到训练所允许的标准。回归这一核心使命作为 grounding 和应对机制，并非忽视不良事件的影响，而是将其重新定义为工作固有挑战的一部分。

四、讨论与结论

本研究首次在移植领域报告了围手术期不良事件对肾移植外科医生社会心理健康的影响。与其它外科领域研究一致，移植外科医生在不良事件后报告即时的悲伤和内疚。Bowlby和Parkes四阶段哀伤模型为理解不良事件情绪反应提供了框架，支持SVS概念——所有外科医生均描述急性反应，而长期情绪影响则更为多样。更严重的不良事件、涉及技术错误的事件以及遭遇患者家属敌对反应的事件，均与更大的情绪负担相关。事件发生时的资历也影响应对方式，临床经验较少者更易出现手术信心脆弱，而科室中最资深的外科医生则面临情绪韧性期望和缺乏同行 reassurance 的困境。

外科医生在不良事件后需要外部和内部的双重哀伤与内疚处理。外部验证可由同事提供——资深外科医生分享类似经历或同级同事表明此类事件并非独有。内部接受则使外科医生能够超越个案并继续以患者所需水平执业，这一过程常由M&M会议促进。研究强调，有效的支持机制并非来自结构化干预，而是来自凝聚力团队中的同事关系，心理安全环境对患者结局有益。Schwartz rounds等促进团队凝聚力和员工福祉的干预措施可能特别适用于复杂的多学科移植环境。

研究还揭示了人格和职业认同在应对不良事件中的作用。“使命”（purpose）作为移植外科医生被证明是有效的保护机制，韧性（resilience）在并发症后具有情绪保护作用。鉴于韧性的情绪保护作用，其可能成为结构化干预的潜在靶点，近期核心外科培训中的增强压力韧性训练（Enhanced Stress Resilience Training, ESRT）已显示对参与者倦怠、压力和正念的改善。

在实践改变方面，研究结果表明实践改变主要由“不良结局源于决策失误”的认知驱动，而非技术结局本身。参与者承认移植手术固有高风险，但不进行移植而维持透析虽然对外科医生而言可能更安全，对患者同样构成重大风险。肾移植需要不断平衡行动与不行动的竞争性风险。

本研究存在样本量和范围限制。虽然参与者覆盖英国多个中心，但多数集中于两个中心，导致对团队动态的探索在这些访谈中较为相似。访谈由医学生单独进行也引入了潜在权力动态和知识差距。有限样本量意味着定量结果仅能提供背景深度，无法与定性数据建立相关性。

总之，这项混合方法研究探索了围手术期不良事件对肾移植外科医生的影响，证明了这些事件的重大个人和职业后果。研究结果对并发症的有害心理效应以及工作独特责任如何影响不良事件后的风险态度和决策提供了新颖见解。职业认同被确定为参与者的保护机制，不良事件后需要内部和外部应对策略。这些发现强调了加强移植科室同事支持的价值，以及进一步评估仍未被充分利用的正式支持系统的必要性。需要进一步的多中心研究来确认这些发现并评估支持外科医生的潜在方法。