感染HIV的跨性别女性神经心理学、免疫病毒学与社会经济学特征：一项来自意大利转诊中心的回顾性横断面研究

《Frontiers in Reproductive Health》：Neuropsychological, immunovirological, and socioeconomic profile of transgender women living with HIV: a retrospective cross-sectional study from an Italian reference center

　　

摘要 引言： 跨性别女性承受着不成比例的HIV感染负担及交叉的社会脆弱性。尽管保留在护理中的患者其病毒学结局已有日益增多的文献记载，但整合神经心理学健康与社会经济决定因素的数据——尤其是在欧洲背景下——仍然稀缺。即使在病毒抑制的情况下，次优的认知表现仍可能持续存在，这可能损害生活质量和长期护理参与度。本研究旨在提供对就诊于一家三级HIV转诊中心的HIV阳性跨性别女性在免疫病毒学、神经心理学和社会经济学方面的综合特征描述。 方法： 研究人员在2011年至2023年间于米兰Luigi Sacco大学医院的门诊HIV诊所进行了一项回顾性横断面研究。研究对象包括具备足够意大利语水平并接受了标准化神经心理学评估的成年HIV阳性跨性别女性。临床、免疫病毒学、神经心理学和社会经济学数据从医疗记录中提取并进行描述性分析。 结果： 共纳入95名参与者，主要为拉丁美洲移民（95.8%）和性工作者（95.6%），规律性物质使用率较高（69.5%）。大多数参与者在接受神经心理学评估时达到病毒学抑制（78.5%），且几乎所有参与者的CD4计数均高于200 cells/μL（97.9%）。尽管如此，低于正常阈值的表现频繁出现，尤其是在评估处理速度和持续性注意力（45.3%）以及即时言语记忆（60.0%）的测试中。60%的参与者（51/85）自我报告在记忆、注意力和思维速度领域至少有一项主诉。在表现低于阈值的参与者中，免疫病毒学特征与所有测试中表现保留的参与者大致相当，而苯二氮?类药物的使用在8项指标中的6项中数值上更为普遍，其次是规律性物质使用（程度较轻）。教育程度在各测试间未显示出一致的趋势。 结论： 在这个基于门诊的HIV阳性跨性别女性人群中，尽管通常具有良好的病毒学结局，但多项神经心理学测量指标低于正常阈值的表现以及显著的社会经济脆弱性经常被观察到。这些发现支持将神经心理学评估、物质使用评估和性别肯定服务整合到针对该人群的综合多学科HIV护理模型中。

论文解读：HIV阳性跨性别女性的多维脆弱性：一项意大利单中心横断面研究的启示

一、 研究背景与目的

跨性别女性（transgender women, TW）在全球范围内承受着不成比例的HIV感染负担，其感染风险远高于顺性别男性。然而，在欧洲，关于这一人群的流行病学和临床结局的系统性监测直至近期才得以建立，导致数据缺口巨大。现有证据多来自北美，表明TW在HIV护理链中面临更多障碍，如较低的护理链接率和保留率。但值得注意的是，一旦成功进入并维持在护理体系中，她们的病毒抑制率可与顺性别者相当。

除了免疫病毒学挑战，HIV感染本身常伴随一系列认知功能障碍，即HIV相关性神经认知障碍（HIV-associated neurocognitive disorders, HAND），影响全球30%-50%的HIV感染者（people living with HIV, PLWH）。指南推荐对PLWH进行神经心理学（neuropsychological, NPS）筛查，尤其对于存在低CD4最低值、高龄、低教育水平等风险因素的患者。TW群体恰好处于多种脆弱性的交汇点：高抑郁、焦虑和物质使用率；与污名化、移民和性工作相关的心理社会压力源；以及广泛使用的性别肯定激素疗法——其对大脑的长期影响及与抗逆转录病毒治疗（antiretroviral therapy, ART）药物的潜在相互作用尚不明确。这些因素共同暗示，HIV阳性的TW可能处于认知脆弱性的高风险之中，但她们在HIV神经认知研究中却严重代表性不足。

因此，本研究旨在通过对意大利米兰一所大型HIV转诊中心的TW感染者进行回顾性横断面调查，首次整合描述其免疫病毒学、神经心理学和社会经济学特征，以期为指导更全面、更具性别肯定性的HIV护理模式提供依据。

二、 研究方法与技术路线

本研究为一项回顾性横断面研究，数据来源于意大利米兰Luigi Sacco大学医院门诊HIV诊所2011年至2023年间的电子及纸质病历。研究纳入了95名符合标准的成年HIV阳性TW，所有参与者均完成了标准化的神经心理学评估。关键的评估工具与方法包括：

1. 1.
   神经心理学评估套件：由一名经神经心理学家培训的传染病专科医生统一施测，包含四项经过验证的工具：
   • •
     连线测验（Trail Making Test, TMT）：分为A、B两部分，用于评估精神运动速度、注意力和认知灵活性。原始完成时间根据年龄和教育年限进行回归校正，得到等效分（Equivalent Score, ES）。
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     韦氏成人智力量表第四版（WAIS-IV）数字符号编码（Digit-Symbol Coding, DSC）：评估快速视觉处理和持续性注意力。采用年龄校正后的量表分。
   • •
     雷伊听觉词语学习测验（Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT）：评估学习能力、即时和延迟言语记忆。得分经年龄和教育校正后转换为ES。
   • •
     沟槽钉板测验（Grooved Pegboard, GP）：评估精细眼动控制、协调性、运动速度和执行功能。原始完成时间转换为年龄和教育分层后的Z分数。
2. 2.
   主观认知筛查：在客观测试前，进行简短的三项主观认知效率筛查，涵盖记忆、注意力与专注力、思维速度与执行功能的变化感知。
3. 3.
   数据收集与分析：从医疗记录中提取临床、实验室和社会人口学变量。社会经济变量（如就业状况、收入、物质使用）通过标准化表格收集。由于样本量有限，统计分析仅限于描述性分析，未进行推断性检验。

三、 主要研究发现

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  研究人群的社会经济学与临床特征
  参与者主要为拉丁美洲移民（95.8%），绝大多数从事性工作（95.6%），规律性物质使用率高（69.5%），其中可卡因使用尤为普遍（71.0%）。近半数参与者使用苯二氮?类药物（49.5%）。在性别肯定护理方面，绝大多数人曾自行处方激素治疗（87.1%），但仅有少数人接受了正式的性别重置手术（6.6%）。这表明该群体面临显著的社会经济脆弱性和非正规医疗行为。
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  免疫病毒学状态
  尽管存在上述脆弱性，研究人群的免疫病毒学控制总体良好。多数参与者接受整合酶链转移抑制剂（integrase strand transfer inhibitor, INSTI）为基础的ART方案（70.7%）。在接受NPS评估时，78.5%的参与者实现病毒学抑制（HIV RNA <50 copies/mL），97.9%的参与者CD4计数高于200 cells/μL，表明他们是在护理体系中得到较好管理的一部分患者。
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  神经心理学表现
  尽管免疫病毒学状态良好，但认知功能缺陷非常普遍。在客观测试中，高达60.0%的参与者在RAVLT即时回忆测试中表现低于阈值，45.3%在WAIS数字符号编码测试中表现不佳，提示言语记忆和处理速度/注意力领域受损最为突出。此外，60.0%的参与者自我报告了至少一项主观认知抱怨。
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  影响因素探索性分析
  描述性亚组分析显示，免疫病毒学特征（如CD4最低值、病毒载量）在认知表现低于阈值和高于阈值的两组之间分布相似。然而，苯二氮?类药物的使用在6/8项测试中与更差的认知表现相关联。规律性物质使用在RAVLT和WAIS数字符号编码测试中也呈现类似模式，但在其他测试中方向不一致。教育程度的影响呈测试依赖性：在WAIS数字符号编码中，教育程度高与更好的表现相关；而在RAVLT中则相反，研究人员推测这可能与语言文化差异导致的测试偏倚有关。

四、 讨论与结论

本研究的核心发现是：在一群免疫病毒学控制良好的HIV阳性TW中，神经心理学测试的低表现率和社会经济脆弱性依然非常突出。这提示，传统的以病毒抑制为目标的护理模式可能不足以完全满足该群体的需求。

讨论部分指出，苯二氮?类药物使用可能是影响认知表现的一个重要的、可干预的混杂因素，因其已知会损害处理速度和记忆力。同时，高比例的物质使用（尤其是可卡因）也可能通过神经毒性作用影响海马和前额叶皮层的完整性。研究还特别强调了使用意大利常模评估以巴西和秘鲁裔为主的移民群体所固有的局限性。语言和文化差异，尤其是在高度依赖语言的RAVLT测试中，可能导致了表现被低估，这解释了为何教育程度在该测试中呈现出反常的保护效应。

研究结论： 这项研究表明，针对跨性别女性的综合HIV护理应超越单纯的免疫病毒学结局。在这项基于门诊的横断面研究中，尽管通常具有良好的病毒学控制，但多项神经心理学测试指标低于正常阈值的表现以及显著的社会经济脆弱性经常被观察到。这些发现支持将神经心理学评估、心理健康与物质使用评估、激素治疗方案审查以及有针对性的依从性支持整合到针对该人群的常规HIV护理中。涉及传染病专家、神经心理学家、精神病学家和内分泌学家的多学科护理模式，有助于推进更公平、更个性化的跨性别者医疗保健。未来需要进行前瞻性纵向研究，以阐明认知随时间变化的轨迹，以及物质使用、社会经济脆弱性和激素治疗对该群体神经心理学结局的具体贡献。