《Frontiers in Public Health》：Exploring stigma of physical health conditions across low and lower-middle income countries: a secondary analysis of a global systematic review
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引言： 污名通过阻碍照护参与并恶化健康结局，削弱了健康公平性。现有的污名系统综述主要来自高收入国家，聚焦于特定疾病（尤其是精神疾病），并采用异质性的污名测量工具。尽管低收入国家（LIC）和中低收入国家（LMIC）承担着不成比例的疾病负担，但在现有综述中仍代表性
引言： 污名通过阻碍照护参与并恶化健康结局，削弱了健康公平性。现有的污名系统综述主要来自高收入国家，聚焦于特定疾病（尤其是精神疾病），并采用异质性的污名测量工具。尽管低收入国家（LIC）和中低收入国家（LMIC）承担着不成比例的疾病负担，但在现有综述中仍代表性不足。本研究旨在刻画LIC和LMIC中躯体健康状况污名的定义、测量、影响及干预措施。
方法： 本二次分析纳入了137篇文献，这些文献先前通过一项全球系统综述识别，报告了LIC/LMIC人群中躯体健康状况的患者或照护者污名。主要综述提供了有关定义、测量和干预的数据。两名研究人员（研究人员）提取了关于研究概念化和结局的补充数据，并进行了质量评价。
结果： 在137项研究中（32项来自LIC，105项来自LMIC），75.2%采用横断面设计，67.2%聚焦于成人，75.9%纳入了包括HIV、结核病（TB）和麻风病在内的传染病人群。污名的定义和测量差异很大，各污名维度的覆盖不均衡。与躯体疾病相关的污名通常与负面心理健康结局相关（57.7%）。仅13.1%的研究评价了污名干预措施，主要包括社会支持或健康教育，但干预设计、结局定义和随访周期存在异质性。质量评价显示，经人群验证和文化适应的污名工具使用有限。
结论： LIC/LMIC中的污名研究主要在中等收入国家开展，聚焦于患有传染病的成人，在非传染性疾病和儿科人群的污名研究方面存在空白。未来的工作应优先发展文化适应的污名框架和测量工具，以改善LIC/LMIC中的患者结局。
系统综述注册： https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD42023433176
论文主体内容总结
引言
污名是刻板印象、歧视、标签化和地位丧失的共存现象。它通过加重心理和躯体健康负担导致负面健康结局，并成为治疗参与和依从性的障碍。污名的普遍影响使其成为全球健康的关键决定因素，尤其是在卫生系统受限的环境中。现有系统综述的数据主要来自高收入国家（HICs），但高收入国家的证据可能无法充分捕捉LIC和LMIC中污名的动态特征，因为不同的社会规范、文化背景和结构性条件（包括卫生系统约束）塑造了污名体验。此外，现有污名研究对非传染性疾病（NCD）的代表性不足。本研究旨在刻画LIC和LMIC研究中躯体健康状况污名的定义和测量方法，评价方法学严谨性，检验与污名的关联，并强调未来污名研究及污名减少策略的优先方向。
方法
本分析是一项更广泛的全球系统综述的二次分析，该综述已在PROSPERO注册（CRD42023433176）并遵循PRISMA指南。医学图书馆员制定了检索策略，并在Embase、Ovid Medline、Scopus、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews、Cumulated Index to Nursing and Allied Health、APA PsycInfo、Global Health和Clinicaltrials.gov中进行了全面数据库检索。初始检索返回14,663条记录，去重后主要综述从2,267篇全文文章中提取数据。本二次分析纳入主要综述中在LIC和/或LMIC中定量测量躯体健康状况污名的全文同行评审论文。LIC和LMIC采用2025年世界银行分类定义。论文须以英语、西班牙语或阿拉伯语撰写。排除综述/概念性文章、仅摘要和会议论文。最终纳入137篇文献。两名研究人员（BR、VE）提取了本分析特有的额外数据，前21篇文章（15%）由两人独立提取，分歧通过共识解决。
数据分析
主要综述提供的数据包括：世界卫生组织（WHO）区域和国家、所研究的健康状况、污名定义以及设计和实施的干预措施。本分析额外提取的数据包括：污名报告患病率、污名相关变量、污名研究的构念（如领域和层面）、污名概念化方式（驱动因素、结局或中介因素）以及相关性类别。躯体健康状况按WHO标准分为传染性或非传染性疾病。干预有效性定义为研究结局出现统计学显著或预先规定的改善。由于结局测量、干预类型和随访具有异质性且常为描述性，未估计总体干预效应，而是描述性总结发现。
为评价方法学严谨性，使用九项二分制（是/否）问题对每篇论文进行质量评价。采用Joanna Briggs Institute工具制定一套可适用于不同研究类型的统一问题，包括六项一般方法学条目（纳入标准清晰性、研究参与者与场景描述、污名测量的效度与信度、统计分析使用、伦理考虑报告、污名相关结果报告清晰性）以及三项污名特异性条目（污名概念化清晰性、污名测量在目标人群中的验证、是否明确考虑污名或其测量的文化相关性）。分析为描述性，使用单变量统计总结研究特征、污名定义、污名构念和结局测量。由于研究间异质性，未进行Meta分析。
结果
共纳入137篇论文，其中105篇（76.6%）在LMIC开展，32篇（23.4%）在LIC开展。67.2%的研究仅聚焦成人，仅5.8%专门测量儿科人群污名。除欧洲区域外，所有WHO区域均有研究，非洲区域代表性最高。LIC和LMIC的污名研究主要聚焦于传染性疾病（75.9%），尤其是HIV（59.1%）。LIC中最常研究的传染病为HIV（62.5%）、TB（6.3%）、麻风病（3.1%）和COVID-19（3.1%），癫痫（15.6%）是最常研究的非传染性疾病。LMIC研究涵盖更广泛的非传染性疾病，包括皮肤病（4.8%）、癌症（3.8%）、肥胖（2.9%）、哮喘（1.0%）和1型糖尿病（T1DM）（1.0%）。大多数研究采用横断面设计（75.2%），40.1%报告了污名患病率，但患病率估计差异很大且难以比较。报告患病率的研究中，40.9%报告超过50.0%的研究人群经历污名。
污名的定义
大多数论文（65.7%）未明确界定污名。在提供定义的47篇论文中，40篇（85.1%）使用了既定定义，包括Goffman定义（25.0%）、Link和Phelan定义（10.0%）以及Turan定义（5.0%）。部分论文提供了无参考文献的自定义，描述歧视行为、排斥或拒绝，强调污名是负面的社会现象或经历。
污名概念化的探索
所有四种污名领域（内化、感知、实施、预期）均被测量，47.4%的研究跨多个领域研究污名。最常研究的领域是感知污名（69.3%），预期污名测量最少（12.4%）。57.7%的论文在多个层面研究污名，最常研究的层面为个体层面（83.2%），其次为人际（54.0%）、社区（18.2%）和结构（6.6%）层面。55.5%的论文将污名作为驱动因素研究，43.1%将其作为结局研究，1.5%将其作为中介因素。
污名的相关性
所有137篇论文均在13个不同类别中描述了污名相关因素。心理健康是最常见的相关类别（57.7%），LIC和LMIC的多项研究均显示躯体疾病污名与不良心理健康结局相关。治疗依从性是第二大常见相关因素（24.1%），较高的污名测量值与较差的治疗依从性相关。患者年龄也是常被研究的因素（21.9%），但年龄与污名的关联模式在不同研究中存在差异。性别与污名相关（18.2%），尤其是在LMIC中，女性性别与较高污名水平显著相关。
HIV研究的优势
为评估HIV研究的优势是否影响关键汇总发现，进行了HIV（n=81）与非HIV（n=56）研究的分层分析。HIV研究更常评估内化污名（67.9%对44.7%，p≤0.05），而非HIV研究更常评估感知污名（83.9%对59.3%，p≤0.05）。心理健康在HIV研究中作为污名相关因素被检验的频率较低（50.6%对69.6%，p≤0.05）。HIV研究将污名作为结局检验的可能性较低（38.3%对60.7%，p≤0.05）。治疗依从性、实施或预期污名、各层面污名以及污名作为驱动因素或中介因素方面未发现显著差异。
污名干预
仅18项研究（13.1%）评价了污名干预，其中大多数（77.8%）在LMIC开展。干预措施包括同伴和家庭支持小组、经过培训人员的健康教育、药物分发、认知行为疗法以及农业和财务管理援助。所有干预均针对患者，多数聚焦于HIV患者（72.2%）。13项研究（72.2%）报告了有效干预。5项研究进行了干预前后测量且无后续随访，最长随访期为2年，其余研究随访期为1年或更短。HIV与非HIV研究的干预有效性无统计学显著差异。
质量评价
质量评价显示研究质量存在差异，但方法学严谨性总体可接受。仅15.3%的研究获得满分，61.3%的研究在九项评价中得分超过70%。污名测量验证和文化相关性相关条目的评分最低：仅29.2%的研究报告使用了针对研究人群验证的污名测量工具，仅42.3%的研究考虑了污名的文化相关性。
讨论
本系统综述综合了LIC和LMIC中躯体健康状况污名的现有证据，表明尽管污名在低资源环境中普遍存在，但仍研究不足。现有污名文献不成比例地报告了非洲和东南亚WHO区域的传染性疾病，尤其是HIV。由于污名定义和测量工具多样且不一致，现有证据仍然碎片化。此外，研究缺乏文化适应和人群特异性的污名测量工具。尽管存在这些局限，研究结果揭示了多个与污名相关的构念，可作为未来污名减少策略的关键靶点。
最显著的空白之一是NCD和儿科人群的代表性有限。NCD占全球死亡人数的70%以上，其中82%的过早NCD死亡发生在低收入和中等收入国家。HIV研究在证据基础中的主导地位（59.1%）提示，躯体健康相关污名的总体模式可能不成比例地反映了既有的HIV污名文献。分层分析显示，HIV与非HIV研究在污名概念化方面存在显著差异，表明污名的研究和概念化因健康状况而异。儿科人群研究的缺乏可能掩盖了影响长期健康结局的早期生命过程。纳入的研究总体上遵循了基本方法学标准，但缺乏统一、文化适应的污名框架和测量工具。结构性污名仅在少数研究中被捕捉，这可能反映了患者报告污名测量的局限性，而非结构性污名在LIC/LMIC中不常见。研究一致显示污名与心理健康结局及治疗依从性差之间存在强关联。尽管评价污名减少干预的研究相对较少，但大多数报告了短期有效性，尤其是包含心理社会援助、咨询和团体支持的研究。实施研究在LIC和LMIC中尤其缺乏，大多数干预规模较小且短期，随访不足。研究优势包括广泛的健康状况覆盖、对LIC和LMIC中脆弱和未充分研究人群的关注、严格的PRISMA合规方法以及双重审查的数据提取和质量评价。局限性包括语言限制可能遗漏非纳入语言发表的研究、使用2025年世界银行收入分类而非历史分类、横断面研究主导限制因果推断、以及非验证或适应不良的污名测量工具可能掩盖真实效应量。
本综述表明，污名与LIC和LMIC中躯体健康状况患者的负面健康结局持续相关，凸显其作为这些环境中正面健康结局的潜在普遍障碍的重要性。同时，它揭示了限制当前研究为有效和可扩展干预提供信息的关键空白，并强调了污名仍未充分研究的脆弱人群。需要标准化和文化适应的污名框架与测量工具，以及对长期污名干预的投资，以改善资源最受限环境中的患者结局。
