《Frontiers in Neurology》：Association of endovascular treatment versus intravenous thrombolysis in mild stroke across occlusion subgroups
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摘要专业翻译
背景： 对于伴有前循环大血管闭塞（LVO）的轻型卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]≤5），血管内治疗（EVT）与静脉溶栓（IVT）相比的获益尚不明确。
方法： 本汇总队列纳入来自DETECT2-China研究和轻型卒中溶栓后早期抗
摘要专业翻译
背景： 对于伴有前循环大血管闭塞（LVO）的轻型卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]≤5），血管内治疗（EVT）与静脉溶栓（IVT）相比的获益尚不明确。
方法： 本汇总队列纳入来自DETECT2-China研究和轻型卒中溶栓后早期抗血小板治疗（EAST）试验中NIHSS≤5且存在颈内动脉（ICA）或大脑中动脉（MCA）M1或M2段闭塞的患者。主要疗效结局为90天优良功能预后，定义为改良Rankin量表（mRS）评分0–1分。主要安全性结局为症状性颅内出血（sICH）。研究人员采用Logistic回归模型中的交互项进行亚组分析，以评估基线变量对疗效的修饰作用。为进一步探索亚组发现，研究人员分别在ICA/MCA-M1闭塞患者和MCA-M2闭塞患者中重复进行了分析。
结果： 共纳入237例患者，其中IVT组105例（44.3%），EVT组132例（55.7%）。与IVT组相比，EVT组优良功能预后比例相似（73.5% vs. 75.2%，校正后比值比[aOR]=0.749，95%置信区间[CI]=0.392–1.433，p=0.383），sICH比例数值上更高（1.9% vs. 6.1%，aOR=4.158，95% CI=0.819–21.127，p=0.086）。亚组分析显示，在ICA或MCA-M1闭塞患者中，接受EVT者较IVT者优良功能预后的比值数值上增加（79.4% vs. 67.2%，aOR=1.491，95% CI：0.693–3.211；p=0.307）；而在MCA-M2闭塞患者中，接受EVT者较IVT者优良功能预后的概率显著降低（53.3% vs. 86.4%，aOR=0.250，95% CI：0.057–0.980，p=0.050）。治疗（EVT vs. IVT）与优良功能预后之间存在显著的交互效应（交互项p=0.008）。
结论： 在本探索性分析中，再灌注策略与功能预后之间的关联因闭塞部位而异。EVT队列中近端闭塞（ICA或MCA-M1）患者预后数值上更好，而M2闭塞患者接受EVT后预后较IVT队列更差。
论文解读
一、研究背景与问题
轻型卒中定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5分的急性缺血性卒中（AIS），约占全部AIS病例的一半。在这些患者中，有4%至12%存在大血管闭塞（LVO）。尽管静脉溶栓（IVT）是轻型致残性卒中合并LVO的标准治疗方案，但相当比例的患者仍会出现神经功能恶化及不良功能预后。然而，血管内治疗（EVT）在这一人群中的获益仍不明确，因为确立EVT在LVO中疗效与安全性的随机对照试验（RCT）大多排除了NIHSS≤5分的患者。因此，尽管当前国际指南强烈推荐对NIHSS≥6分且合并LVO的AIS患者行EVT，但对于NIHSS 0–5分的患者尚无既定推荐意见。
既往多项观察性研究评估了轻型卒中合并LVO患者接受EVT的疗效与安全性，但结果并不一致。有研究显示EVT未能显著改善临床预后且与症状性颅内出血（sICH）风险增加相关，也有研究提示EVT对近端血管闭塞患者可能具有潜在获益。既往研究还表明，尽管接受了IVT治疗，近端LVO（如颈内动脉[ICA]或大脑中动脉[MCA]M1段）患者早期神经功能恶化的风险显著更高，而M2段闭塞患者可能从IVT中获益更多。目前两项正在进行的随机试验——ENDOLOW和MOSTE——正聚焦于NIHSS≤5且合并ICA或M1闭塞的患者，以明确EVT在轻型缺血性卒中的获益。在此背景下，本研究旨在评估轻型卒中合并前循环LVO患者中EVT对比IVT的有效性与安全性，并识别可能从EVT中获益的特定亚组。
二、研究设计与主要结论
研究人员从两个独立队列中筛选2018年5月至2024年12月期间连续收治的AIS-LVO患者。DETECT2-China（NCT05092139）是一项前瞻性全国多中心注册研究，评估中国接受EVT治疗的AIS患者；EAST（NCT05193071）是一项在中国开展的前瞻性、双盲、多中心、随机、安慰剂对照研究，旨在评估轻型卒中患者溶栓后6小时内早期抗血小板治疗的疗效与安全性。纳入标准包括：年龄≥18岁；卒中前改良Rankin量表（mRS）评分≤1；急性前循环LVO；基线NIHSS≤5；具有完整的90天mRS随访数据。根据治疗方案将患者分为EVT组和IVT组。
研究共纳入237例患者，其中IVT组105例（44.3%），EVT组132例（55.7%）。EVT组中16例（12.1%）接受桥接治疗（IVT后行EVT），其余116例（87.9%）接受直接EVT。主要疗效结局为90天优良功能预后（mRS 0–1），主要安全性结局为sICH。
研究得出以下主要结论：总体上，EVT组与IVT组在优良功能预后（73.5% vs. 75.2%，aOR=0.749，95% CI=0.392–1.433，p=0.383）和良好功能预后（82.6% vs. 84.8%，aOR=0.673，95% CI=0.317–1.426，p=0.301）方面无显著差异。但EVT组sICH发生率数值上更高（6.1% vs. 1.9%，aOR=4.158，95% CI=0.819–21.127，p=0.086），且早期神经功能恶化（END）发生率显著更高（14.5% vs. 3.8%，aOR=5.046，95% CI=1.591–16.002，p=0.006）。亚组分析发现治疗与闭塞部位之间存在显著交互效应（交互项p=0.008）：近端闭塞（ICA或MCA-M1）患者中EVT组优良功能预后数值上更高（79.4% vs. 67.2%；aOR=1.491，95% CI：0.693–3.211；p=0.307）；而MCA-M2闭塞患者中EVT组优良功能预后显著更低（53.3% vs. 86.4%；aOR=0.250，95% CI：0.057–0.980；p=0.050）。
三、关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：一是基于两个独立前瞻性队列（DETECT2-China注册研究和EAST随机对照试验）的汇总队列分析；二是采用二元Logistic回归评估临床结局（包括90天优良和良好功能预后、END和sICH），结果以比值比（OR）和95%置信区间（CI）报告；三是采用有序Logistic回归模型对90天mRS评分进行位移分析；四是多变量模型调整了一组预先确定的临床相关协变量（包括年龄、基线NIHSS评分、卒中前mRS评分和闭塞部位）；五是采用交互项评估亚组变量与治疗之间的效应修饰作用，以Wald检验评估显著性；六是在MCA-M2亚组中，鉴于样本量有限和事件稀疏，采用Fisher精确检验和Firth回归进行组间比较。
四、研究结果
基线特征： 共237例患者纳入分析。与IVT组相比，EVT组饮酒者比例更高（41.7% vs. 23.8%，p=0.004），近端血管闭塞（ICA或MCA-M1）比例更高（77.3% vs. 58.1%，p=0.002），冠心病既往史比例更低（2.3% vs. 7.6%，p=0.052）。
临床结局： 总体队列中，EVT与IVT在优良功能预后和良好功能预后方面无显著差异。但EVT组sICH发生率数值上更高（6.1% vs. 1.9%，aOR=4.158，95% CI=0.819–21.127，p=0.086），END发生率显著更高（14.5% vs. 3.8%，aOR=5.046，95% CI=1.591–16.002，p=0.006），任何颅内出血发生率也显著更高（15.9% vs. 2.9%，aOR=10.135，95% CI=2.269–45.265，p=0.002）。预设亚组分析显示，治疗与闭塞部位在优良功能预后方面存在显著交互效应（交互项p=0.008），而年龄、性别、基线NIHSS、基线收缩压和卒中病因等变量未显示显著交互作用。
近端血管闭塞（ICA或MCA-M1）患者结局： 共163例患者，其中IVT组61例，EVT组102例。EVT组优良功能预后比例数值上更高（79.4% vs. 67.2%；aOR=1.491，95% CI：0.693–3.211；p=0.307），良好功能预后也数值上更高（86.3% vs. 78.7%；aOR=1.443，95% CI：0.600–3.470；p=0.413），90天mRS中位数更低（0.0 [IQR 0.0–2.0] vs. 1.0 [IQR 0.0–1.0]；aOR=1.445，95% CI：0.773–2.700；p=0.249）。但EVT组任何颅内出血发生率显著更高（14.7% vs. 3.3%；aOR=5.027，95% CI：1.083–23.334；p=0.039）。
MCA-M2闭塞患者结局： 共74例患者，其中IVT组44例，EVT组30例。IVT组优良功能预后比例为86.4%（38/44），EVT组为53.3%（16/30），绝对差异达33.1个百分点。良好功能预后分别为93.2%（41/44）和70.0%（21/30），绝对差异23.2个百分点。90天mRS中位数IVT组为0.0（IQR，0.0–1.0），EVT组为1.0（IQR，1.0–2.8）。EVT组END发生率（23.3% vs. 0.0%，p=0.003）、任何颅内出血（20.0% vs. 2.3%，p=0.016）和sICH（13.3% vs. 0.0%，p=0.024）均显著更高。
五、讨论与结论
研究人员指出，本研究中EVT队列主要来自DETECT2-China注册研究，IVT队列来自EAST试验，治疗分配与来源队列完全一致，因此观察到的差异不仅反映再灌注策略的不同，还可能反映研究设计、入组时间、参与中心、影像实践、操作选择及其他可测量或不可测量的患者特征差异。近端闭塞患者中EVT预后数值上更优的发现支持需要专门的随机试验来确定该亚组的最佳再灌注策略。对于远端（M2）闭塞，EVT技术上更具挑战性，可能增加操作相关并发症（如血管穿孔、远端栓塞或出血转化）的风险，在基线NIHSS评分低的患者中尤其值得关注。研究人员强调，EVT决策不应仅依据LVO的存在，而应综合考虑闭塞位置、梗死核心体积、侧支循环状态和临床-影像不匹配等因素。
研究结论为：在本探索性分析中，再灌注策略与功能预后之间的关联因闭塞部位而异。EVT队列中近端闭塞（ICA或MCA-M1）患者预后数值上更好，而M2闭塞患者接受EVT后预后较IVT队列更差。然而，这些发现仅为假设生成性质，需在正在进行的随机试验中进行前瞻性验证。
