《Frontiers in Digital Health》：Long-term quality of life, rehospitalization risks, and economic viability of remote cardiac rehabilitation: an updated systematic review and meta-analysis
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背景：尽管远程心脏康复（remote cardiac rehabilitation, RCR）是传统中心式心脏康复的有前景替代方案，但其对健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）、心血管安全性和经济可行性的
背景：尽管远程心脏康复（remote cardiac rehabilitation, RCR）是传统中心式心脏康复的有前景替代方案，但其对健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）、心血管安全性和经济可行性的确切影响证据仍较零散，亟需全面综合以指导临床实施。目标：本系统评价与Meta分析旨在评估RCR相较于标准中心式心脏康复对心血管疾病患者HRQoL、心血管安全性和经济可行性的影响，并根据随访时长和高风险患者队列进行亚组分析。方法：检索PubMed、Embase和Cochrane Library等多个数据库，并辅以相关参考文献手动筛选，以识别截至2026年7月的RCR临床研究。两个独立评价团队使用RevMan软件进行数据提取和偏倚风险评估。采用随机效应模型进行Meta分析，计算合并效应量及相应95%置信区间（95% CI）。采用Cochrane Q检验和I2统计量评估异质性，并使用漏斗图和Egger检验评估潜在发表偏倚。为评估合并结果的稳健性并探索潜在异质性，进行亚组分析和固定效应敏感性分析，并辅以试验序贯分析（trial sequential analysis, TSA）。结果：本Meta分析共纳入45项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。RCR显著改善多个量表的HRQoL（MacNew：均数差（mean difference, MD）=0.17；MLHFQ：MD=?5.38；P < 0.05），同时SF-36和HADS结局与标准治疗相当。探索性分析显示，6个月时心理健康有统计学显著改善（MD=1.73，P=0.03），12个月时身体功能有统计学显著改善（MD=1.48，P=0.0002）。心血管安全性方面，与传统治疗相比，RCR与主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）、全因死亡或不良事件风险增加无统计学显著相关（P > 0.05）。RCR显著降低心脏再住院风险（风险比（risk ratio, RR）=0.70，P=0.01），探索性分层分析表明，该有利关联在硬件整合干预亚组（RR=0.59，P=0.02）和6个月观察亚组（RR=0.38，P < 0.00001）中明显，同时在高风险患者中呈现非显著数值保护趋势（RR：0.59 vs. 0.74，P=0.15）。RCR的经济可行性仍不确定，关键取决于初始设置支出、患者规模和后续医疗利用。结论：RCR可能作为传统治疗的有效且安全替代方案，改善身体和心理健康，与较低心脏再住院风险相关，并可能在某些医疗体系中提供经济价值。系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420261374977，PROSPERO CRD420261374977。
引言（Introduction）
心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是心血管疾病二级预防的综合干预，被主要国际指南推荐为基石。临床证据表明CR可减缓疾病进展、降低死亡率并改善长期预后，但传统中心式CR实际参与率仅约20%–30%，且依从性差，主要受地理障碍、资源限制及患者经济和时间成本影响。远程心脏康复（remote cardiac rehabilitation, RCR）通过家庭环境中的远程监测、移动健康应用、视频咨询和电话支持提供干预，可提高可及性和参与度，减少出行和时间负担，适用于低至中危心血管疾病患者及资源有限或偏远地区患者。既往小样本研究和Meta分析显示RCR依从性高并改善运动能力，但HRQoL量表差异限制比较。RCR安全性尤其高危患者仍受关注，家庭环境减少面对面监督，远程设备可能测量误差，急性运动事件时缺乏即时现场医疗干预。现有Meta分析主要关注功能疗效和短期依从性，长期心血管安全未解决，高危患者证据缺口明显。因此，本Meta分析综合高质量随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）数据，评估HRQoL、硬临床安全终点和经济可行性，并依据心血管风险、干预方式和随访时长进行亚组分析。
方法（Methods）
方案与注册（Protocol and registration）：本系统评价与Meta分析严格按PRISMA指南和Cochrane Handbook进行，方案在PROSPERO数据库注册（CRD420261374977）。文献检索策略（Literature search strategy）：检索PubMed、Embase和Cochrane Library，覆盖建库至2026年7月，结合关键词和受控词，补充检索灰色文献、会议论文和临床试验注册库，并手动筛选参考文献。研究选择（Study selection）：两名评价者独立筛选，使用EndNote X9去重，初筛标题和摘要，全文按PICOS框架评估，分歧通过共识或第三评价者解决，并以PRISMA流程图总结。纳入与排除标准（Eligibility and exclusion criteria）：纳入RCT，患者为确诊心血管疾病，干预为医院外RCR（远程监测、移动应用、视频咨询或电话随访），对照为常规护理、中心式CR或其他标准管理，报告至少一项预设结局（HRQoL、心血管安全如MACEs、死亡、不良事件、医疗利用如再住院或卫生经济学评价）。排除非随机研究、动物研究、儿科人群及未报告预设结局数据者。结局指标（Outcomes）：主要结局为HRQoL变化，采用SF-36、MacNew、MLHFQ和HADS四量表框架；次要结局包括临床安全终点和卫生经济学评价，涵盖MACEs、全因死亡、全因再入院、心脏住院及总医疗支出和增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）。数据提取（Data extraction）：提取研究特征、参与者人口学、RCR治疗细节和结局指标。质量评价与偏倚风险（Quality assessment and risk of bias）：采用Cochrane RoB 1评估随机序列生成、分配隐藏、盲法、结局评估等域，判断为低风险、不清楚风险或高风险。统计综合与模型选择（Statistical synthesis and model selection）：使用RevMan 5.3和Stata 17.0，随机效应模型为主要分析，固定效应模型作敏感性分析；二分类变量用RR和Mantel-Haenszel法，连续变量用MD和逆方差法，均计算95% CI；τ
2采用DerSimonian and Laird法。稀疏数据加0.5连续性校正，双零事件研究排除。亚组与分层分析（Subgroup and stratification analyses）：按心血管风险、干预方式和随访时长分层。高危标准包括LVEF ≤ 40%或>50%人群LVEF≤40%、>30%为NYHA III–IV或>50%为NYHA II–IV、需心脏植入式电子设备（cardiac implantable electronic devices, CIEDs）。干预方式分为基础电信RCR、纯软件数字RCR和硬件整合数字RCR；随访分为短期<6个月、中期约6个月和长期>6个月。发表偏倚评估与试验序贯分析（Assessment of publication bias and trial sequential analysis）：使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚，并进行TSA，设定双侧α=0.05、把握度80%，计算所需信息量（required information size, RIS）和监测边界。
结果（Results）
研究特征（Study characteristics）：数据库检索获得622条记录，去重164条后458条进入标题和摘要筛选，排除386条，72篇全文评估，再排除27篇，最终纳入45项RCT。研究选择流程以PRISMA流程图呈现，偏倚风险评估总结各试验情况。健康相关生活质量（Health-related quality of life）：四量表框架显示，RCR较CR显著改善HRQoL，MacNew（MD=0.17，P < 0.00001）和MLHFQ（MD=?5.38，P=0.03）有显著改善，SF-36总体评分无显著差异（MD=1.39，95% CI：?1.06至3.84，P=0.27）。心理情绪方面，SF-36心理健康6个月显著改善（MD=1.73，P=0.03），12个月无显著差异（MD=?0.10，P=0.91）；MacNew情绪评分6个月早期获益（MD=0.16，P=0.08），持续至12个月（MD=0.35，P < 0.0001）；HADS无显著差异。身体功能恢复呈累积、时间依赖过程，12个月后长期获益显著；6个月时SF-36身体功能（MD=0.43，P=0.60）和MacNew（MD=0.21，P=0.01）差异小至中等，12个月后RCR身体功能显著优于CR（SF-36：MD=1.48，P=0.0002；MacNew：MD=0.35，P < 0.00001）。死亡、住院与安全性结局（Mortality, hospitalization, and safety outcomes）：RCR未增加MACEs（RR=0.98，95% CI：0.80至1.17，P=0.80）、全因死亡（RR=1.02，P=0.91）或全因不良事件（RR=1.12，P=0.36）。全因再入院风险仅有边缘降低趋势（RR=0.91，95% CI：0.82至1.01，P=0.08），但心脏再住院显著降低（RR=0.70，95% CI：0.52至0.93，P=0.01）。亚组分析（Subgroup analyses）：按心血管风险、随访时长和干预方式分层。高危患者较低至中危患者呈现探索性数值保护趋势（RR：0.59 vs. 0.74，P=0.15），但未达正式统计显著；6个月观察亚组有利关联（RR=0.38，P < 0.00001），短期或长期无显著关联（RR：0.94 vs. 0.91，P > 0.05）；硬件整合数字RCR亚组心脏再住院风险显著降低（RR=0.59，P=0.02），纯软件数字RCR未达显著（RR=0.77，P=0.51）。发表偏倚、异质性与试验序贯分析（Assessment of publication bias, heterogeneity, and trial sequential analysis）：漏斗图无明显发表偏倚，异质性多较低（I
2 < 50%）；Egger检验显示心脏再住院（P=0.133）和全因再入院（P=0.874）无显著发表偏倚。随机效应模型为主，固定效应敏感性分析显示主要结局稳定。TSA显示心脏再住院累计Z曲线越过常规和预设监测边界，全因再入院触及常规阈值但未突破监测边界；两者均未达RIS（分别为5615和4334），当前证据尚未统计确定。卫生经济学结局（Health economic outcomes）：RCR经济结局因宏观经济环境而异，呈优势、成本效果和无效三种。比利时24周项目将人均医疗成本从�2,720降至�2,156（P=0.01），ICER为?�21,707/QALY；澳大利亚实时视频康复减少总医疗成本每人Aus $1,590，荷兰FIT@Home从社会视角节省最多�3,160/人；中收入国家家庭项目直接实施成本低于中心式（$61 vs. $138）。TELEREH-HF显示混合综合远程康复额外成本2,581.20 PLN/人，增量成本效用比（incremental cost-utility ratio, ICUR）为95,955 PLN/QALY，低于国家阈值155,514 PLN/QALY。ToDo-CR每人实施成本Aus $1,086.55，6个月急诊费用显著增加（Aus $315.83 vs. $136.00；P=0.04），ICER为Aus $93,395.50；TeleClinical Care试点总实施支出Aus $82,408，20个月内每避免一次心脏再入院净支出Aus $6,028，长期预测仅当入组超过237人时可能节省成本。
讨论（Discussion）
既往系统评价主要关注短期生理益处，如六分钟步行距离和peak VO
2，以及可行性和依从性。本Meta分析提供长期HRQoL、心血管安全和经济可行性综合证据。RCR改善总体HRQoL，SF-36总体相当；心血管安全良好，未增加MACEs、全因死亡或不良事件，显著降低心脏再住院。多量表评估比单量表更精确。身体功能改善超过12个月，反映远程运动依从和习惯形成的累积益处。心理结局混合，SF-36心理6个月改善而HADS无差异，可能因测量工具和基线痛苦不同。心理改善具预后价值，抑郁和焦虑是独立不良心血管事件驱动因素。亚组分析显示高危患者心脏住院探索性数值保护趋势，6个月和硬件整合RCR显著关联。低中危事件率低造成统计“地板效应”，高危患者优化空间大，但探索性估计未达显著，不能确定高危优先受益。6个月亚组显著可能反映试验特征和随访分布。硬件整合RCR显著关联为假设生成性证据，可能因连续生理远程监测使及时调整运动处方和医疗干预，强化二级预防。经济可行性取决于减少再入院和心脏再住院，远程康复节省医疗资源和通勤成本，但总体经济可行性不确定，关键取决于初始设置支出、患者规模和后续医疗利用。规模经济可能降低边际成本，但当前证据多来自小规模试验，真实世界最佳成本效益比未定。高收入国家可利用RCR降低长期二级预防成本，低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）可探索弥合地理差异。尽管异质性低，但临床多样性存在，高危亚组为异质性复合人群；双模型不能消除临床异质性或确定不同表型一致反应。TSA显示心脏再住院Z曲线越过监测边界但未达RIS=5615，证据未统计确定，需足够把握度多中心试验确认。
局限性（Limitations）
纳入研究固有异质性需谨慎解释。高危亚组为临床异质性复合人群，合并估计可能不反映所有特定高危表型一致疗效。多数试验为单中心、样本量不大，随访多≤12个月，限制长期耐久性和安全性在晚期心血管队列中的推广。
结论（Conclusions）
RCR可能作为传统治疗有效安全替代，改善身体和心理健康，与较低心脏再住院风险相关，并可能在某些医疗体系提供经济价值。尽管硬件整合、6个月观察亚组和高危患者中观察到保护关联，当前证据不足以确定优先亚组疗效，需要专门验证性试验。
