腹膜透析患者营养素养潜在剖面及其与饮食依从性和营养代谢指标的关联：多中心横断面研究

《Frontiers in Public Health》：Latent profiles of nutrition literacy among patients receiving peritoneal dialysis and their associations with dietary adherence and nutritional and metabolic indicators: a multicenter cross-sectional study

　　

背景：营养素养（nutrition literacy）对接受腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者的饮食自我管理很重要，但营养素养的异质性及其与饮食依从性（dietary adherence）和营养与代谢指标之间的关联仍认识不足。目的：在接受PD的患者中识别潜在营养素养剖面，检查与剖面归属相关的因素，并探讨不同剖面间饮食依从性以及营养与代谢指标的差异。方法：研究人员于2025年5月至12月在中国海南省3所三级医院对307例接受PD的患者开展多中心横断面研究。数据采用人口学问卷、透析终末期肾病患者营养素养量表（Nutrition Literacy Scale for Patients with End-Stage Kidney Disease Undergoing Dialysis）、肾脏依从态度问卷（Renal Adherence Attitudes Questionnaire, RAAQ）和肾脏依从行为问卷（Renal Adherence Behaviour Questionnaire, RABQ）收集。营养与代谢指标从电子病历中提取。采用Mplus 8.3进行潜在剖面分析（latent profile analysis, LPA），采用SPSS 27.0进行组间比较和多分类logistic回归分析。结果：营养素养平均分为14.10 ± 5.01。识别出3个营养素养剖面，分别代表相对低（46.5%）、中等（30.0%）和高（23.5%）水平。与低剖面相比，女性性别和较高月个人收入与中等剖面相关；女性性别、较年轻年龄、较高教育程度、较高收入以及较长透析时长与高剖面相关（均 p < 0.05）。在假发现率（false discovery rate, FDR）校正后，饮食依从性行为与态度评分以及若干营养与代谢指标，包括血红蛋白（hemoglobin, Hb）、血清白蛋白（serum albumin, Alb）、血脂谱、体质指数（body mass index, BMI）和电解质水平，在不同剖面间差异仍具有统计学意义（均校正后 p < 0.05）。结论：接受PD患者的营养素养存在异质性，3个剖面在社会人口学和疾病相关特征、饮食依从性评分以及若干营养与代谢指标方面存在差异。这些剖面可为识别具有不同营养支持需求的亚组提供描述性框架；但其临床效用仍需外部验证和纵向研究确认。

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是全球重大公共卫生挑战，随着疾病进展，部分患者进入终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）并需要肾脏替代治疗。腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）因居家、成本效益、操作相对方便并可保护残余肾功能而广泛应用。但PD不能完全替代正常肾功能，长期治疗中患者常出现蛋白丢失、毒素蓄积、电解质失衡和代谢紊乱，营养不良及其相关并发症风险增加。营养管理是PD照护的重要基石。与中心血液透析不同，PD主要在家完成，患者需长期独立管理复杂饮食方案，如平衡足量蛋白摄入并限制钠、磷、钾和液体。这依赖患者理解、评价和应用营养信息的能力，因此营养素养（nutrition literacy）可能与PD患者饮食自我管理相关。既往研究提示，营养素养不足可能妨碍患者理解复杂饮食建议，增加营养不良、高磷血症、血脂异常和电解质紊乱风险。然而，现有营养素养研究多集中于糖尿病、心血管疾病或血液透析患者，PD患者证据有限；且多数采用变量中心方法，基于总分或均值，隐含假设人群相对同质，可能忽略营养素养异质性。更重要的是，不同营养素养剖面是否与饮食依从性（dietary adherence）及客观营养与代谢指标相关尚不清楚。为此，研究人员采用潜在剖面分析（latent profile analysis, LPA）识别PD患者营养素养潜在剖面，检查剖面归属相关因素，并探讨不同剖面与饮食依从性、营养和代谢指标的关联，以期为识别异质性和差异化营养支持提供初步证据。

研究人员开展了一项多中心横断面研究，遵循STROBE规范，于2025年5月至12月在海口3所三级医院肾内科通过便利抽样招募PD患者307例。关键技术方法包括：采用自设人口学问卷、由Li et al.开发的透析终末期肾病患者营养素养量表、Rushe and McGee开发并由Gao et al.等用于中国PD患者的RAAQ和RABQ，以及从电子病历提取营养与代谢指标；采用Mplus 8.3以营养知识、认知态度、行为实践和信息获取能力4个维度得分为连续指标进行LPA，并用SPSS 27.0进行组间比较和多分类logistic回归；采用Benjamini–Hochberg法控制FDR，并以BCH辅助变量法进行敏感性分析；用Python 3.12进行1 000次非参数bootstrap验证。样本来源为中国海南省海口市3所三级医院。

结果如下。3.1 腹膜透析患者人口学和临床特征：307例中男性180例（58.6%），女性127例（41.4%）；50–65岁166例（54.1%）；农民175例（57.0%）；已婚269例（87.6%）；教育程度以小学及以下84例（27.4%）和初中124例（40.4%）为主；月个人收入2 000–5 000元151例（49.2%）；医保以城乡居民基本医疗保险194例（63.2%）为主；原发病以肾小球疾病159例（51.8%）最常见；合并症≥3个269例（87.6%）；透析时长≤36个月208例（67.8%）。敏感性分析显示纳入与排除者在可用特征上无显著差异（均 p > 0.05），但仅排除8例，应谨慎解释。3.2 腹膜透析患者营养素养现状：营养素养总分14.10 ± 5.01，范围3–25；营养知识、认知态度、行为实践和信息获取能力得分分别为5.19 ± 1.71、2.72 ± 1.12、3.44 ± 1.24和2.75 ± 1.16。3.3 营养素养潜在剖面分析：以4个维度得分为指标依次估计1–5个剖面，AIC、BIC、aBIC随剖面数增加而降低；2个和3个剖面解的LMR和BLRT均显著，3个剖面解熵为0.945。4个和5个剖面解虽AIC、BIC、aBIC更低，但LMR不显著，且5个剖面解含仅6.5%的小剖面。综合拟合、分类准确性、剖面大小、实质可解释性和简约性，保留3个剖面解，比例分别为46.5%、30.0%和23.5%。1 000次bootstrap中模型均收敛，4个维度有序剖面模式均重现，中位剖面比例分别为46.0%、29.7%和24.3%，中位熵0.948，中位分类一致率99.0%，96.0%bootstrap解达到至少90%分类一致。3.4 营养素养剖面特征与命名：低营养素养剖面143例（46.5%），4个维度均较低；中等营养素养剖面92例（30.0%），4个维度居中；高营养素养剖面72例（23.5%），4个维度均较高。3.5 剖面相关因素的单因素分析：性别、年龄、教育程度、月个人收入、合并症数和透析时长在3个剖面间差异显著（均 p < 0.001）；职业、婚姻状况、医保覆盖和原发病无显著差异（均 p > 0.05）。3.6 多分类logistic回归：以低营养素养剖面为参照，女性（OR = 2.014，95% CI：1.077–3.768）和较高月个人收入（OR = 1.807，95% CI：1.139–2.866）与中等剖面显著相关；女性（OR = 2.817，95% CI：1.225–6.476）、较高教育程度（OR = 1.531，95% CI：1.013–2.313）、较高月个人收入（OR = 5.077，95% CI：2.572–10.022）和较长透析时长（OR = 3.402，95% CI：1.629–7.103）与高剖面正相关；年龄与高剖面负相关（OR = 0.492，95% CI：0.267–0.905，p = 0.022）；合并症数不显著。3.7 饮食依从行为与态度评分比较：FDR校正后，3个剖面间饮食依从行为和态度评分差异仍显著（均FDR校正 p < 0.001）。行为差异效应量η² = 0.084（95% CI：0.032–0.146），态度差异η² = 0.173（95% CI：0.101–0.247）。Bonferroni事后比较显示，低营养素养剖面行为与态度评分均低于中等和高剖面（均校正 p < 0.001）；中等与高剖面态度评分不同（校正 p < 0.001），但行为评分无差异（校正 p = 0.993）。3.8 营养与代谢指标比较：FDR校正后，Hb、Alb、BMI、总胆固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglycerides, TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、血清钙（serum calcium, Ca）、血清磷（serum phosphorus, P）、血清钾（serum potassium, K）和血清钠（serum sodium, Na）在剖面间差异显著；K的FDR校正 p = 0.049，其他指标 p < 0.001。效应量从K的η² = 0.021到HDL-C的η² = 0.341；Na为0.316，TG为0.289，Hb为0.266。血清肌酐（serum creatinine, Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）无显著差异（η² = 0.002–0.014）。Hb和Alb随低、中、高剖面升高，BMI降低；高剖面较I低剖面Hb、Alb更高，BMI更低，TC、TG、LDL-C更低，HDL-C更高，Ca和Na更高，P和K更低。BCH敏感性分析总体显著性模式一致。

讨论部分总结：本研究识别出3个经验推导的营养素养剖面，其在营养知识、认知态度、行为实践和信息获取能力上呈现大致平行梯度，主要代表相对低、中、高水平而非定性不同模式。LPA联合考虑4个维度得分，无需预设临床截断，提供了描述性框架。低剖面占比最大，特征为男性、年长、低教育、低收入、较短透析时长，且饮食依从行为和态度较低，Hb和Alb最低但BMI最高；但BMI可能受容量状态混杂，且未收集透析充分性和液体状态参数，故应谨慎解释。低剖面平均Alb为29.91 g/L，低于30 g/L，提示临床相关；平均P为1.69 mmol/L，高于高剖面1.42 mmol/L，但均未超过推荐上限1.78 mmol/L。中等剖面各项指标多居中，可能具备基本知识但难以转化为持续饮食自我管理。高剖面更可能为女性、年轻、教育程度和收入较高、透析时间较长，饮食依从评分最高，Hb、Alb较高，BMI较低，TC、TG、LDL-C较低，HDL-C较高。Scr、BUN、eGFR无差异不应解释为营养素养与肾功能无关。讨论强调对低剖面应优先加强基础营养知识、信息获取、综合营养评估、贫血评估、药物审查和生化监测，并可采用视觉教育材料、实践演示、个性化指导、家庭参与和数字健康教育；对中等剖面应侧重行为改变、目标设定、动机访谈、共同决策和社会支持；对高剖面可维持支持、定期营养监测和个性化随访。局限性包括横断面设计不能推断因果，便利抽样于海南3所三级医院，二分类量表敏感性有限，部分RABQ维度Cronbach’s α低于0.70，生化比较未调整相关临床因素，缺少透析充分性、残余肾功能、超滤和容量状态、腹膜炎、炎症、药物或膳食补充剂等信息，也未评估体力活动、心理幸福感、社会支持和健康相关生活质量，且未检验教育程度或透析时长的效应修饰。

研究结论翻译：在接受腹膜透析（PD）的患者中识别出3个经实证推导的营养素养剖面，其在社会人口学和疾病相关特征、饮食依从性评分以及若干营养和代谢指标方面呈现不同模式。这些发现突出了该人群营养素养的异质性及其与饮食和临床特征的关联。所识别剖面可为识别具有不同营养支持需求的患者提供描述性框架，但其临床效用仍需在外部和纵向研究中确认。