《Nutrire》：Combined analysis of protein intake and functional capacity in non-elective hospitalization in patients with non-dialysis chronic kidney disease
编辑推荐：
目的： 通过联合分析，评估蛋白质摄入与功能能力对慢性肾脏病（CKD）患者非计划住院的影响。
方法： 纳入CKD 3b至5期、年龄≥18岁、男女不限的患者。通过24小时膳食回顾，采用营养数据研究系统（NDS-R?）评估膳食摄入。功能能力通过步速（GS<0.8 m
目的： 通过联合分析，评估蛋白质摄入与功能能力对慢性肾脏病（CKD）患者非计划住院的影响。
方法： 纳入CKD 3b至5期、年龄≥18岁、男女不限的患者。通过24小时膳食回顾，采用营养数据研究系统（NDS-R?）评估膳食摄入。功能能力通过步速（GS<0.8 m/s）和握力（HGS<27 kgf男性，<16 kgf女性）进行评估。蛋白质摄入分为<0.6 g/kg/天、0.6–0.8 g/kg/天和>0.8 g/kg/天三组，并与功能能力状态（正常或降低）联合分析。研究结局为12（9–15）个月内的非计划住院。该分层与功能能力状态（分为正常或降低）联合分析。
结果： 共评估169例患者，中位年龄65（57–71）岁，51.5%为女性，27%发生住院。38%（n=64）的患者步速降低，31%（n=52）的患者握力降低。总体而言，34%（n=58）的患者蛋白质摄入>0.8 g/kg/天且功能能力降低，而4.7%（n=8）的患者摄入<0.6 g/kg/天且功能能力正常。在单因素和多因素分析中，蛋白质摄入和功能能力均与住院无显著关联。
结论： 本研究中，蛋白质摄入与功能能力的任何组合均不能预测CKD患者的非计划住院。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）是一种进行性疾病，控制蛋白质摄入被认为是延缓疾病进展、推迟肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT）启动、改善生活质量和提高患者生存率的关键策略。低蛋白饮食在CKD早期（1、2、3期）且患者食欲和营养状态良好时，已被充分证据支持可延缓疾病进展；在4期和5期，若患者食欲和营养状态保持良好，同样可以推荐。然而，蛋白质摄入不足与肾脏疾病特有的慢性炎症过程相结合，可能导致严重的营养缺乏，进而引起肌肉质量丢失和功能受损。
近年来，关于是否应对所有CKD患者普遍推荐蛋白限制饮食引发了学术争论。一方面，高蛋白摄入与肾小球高滤过、蛋白尿、氧化应激、炎症和代谢性酸中毒相关，可能加速CKD进展；另一方面，过度限制蛋白质可能导致热量和必需营养素摄入同步减少，反而促进营养损害和疾病进展。一项横断面研究发现，接受低蛋白饮食（<0.8 g/kg/天）的3–5期CKD患者步速较蛋白质摄入≥0.8 g/kg/天的患者下降。一项美国2–4期CKD队列研究显示，步速每降低0.1 m/s，死亡风险增加26%。另有研究证实握力降低与非透析CKD患者的肾脏不良结局直接相关。
然而，已发表的观察性研究大多单独评估功能能力与不良结局的关系，或单独评估膳食摄入的影响，未考虑两者的协同关系。即尽管蛋白控制饮食对肾功能具有保护作用，但对于功能能力受损的个体，蛋白控制对其不良结局的影响知之甚少。因此，研究人员开展本研究，旨在通过联合分析蛋白质摄入和功能能力，探讨其对非透析CKD患者非计划住院的影响。研究假设为：蛋白质摄入<0.6 g/kg/天和>0.8 g/kg/天以及功能能力降低将增加非透析CKD患者非计划住院的机会。
二、研究设计与主要技术方法
本研究为前瞻性队列研究的二次分析，数据来源于巴西戈亚斯联邦大学临床医院（HC/UFG）和阿尔贝托·拉西医院（HGG）肾内科门诊的CKD 3b–5期非透析患者。研究方案经两所医院研究伦理委员会批准。样本量根据无限人群保守治疗患者计算，设定抽样误差5%、置信水平80%，计算样本量为165例，最终纳入169例患者。
主要技术方法包括：采用慢性肾脏病流行病学协作组（CKD-EPI）方程确认CKD分期；通过24小时膳食回顾（采用多次通过法）结合营养数据研究系统（NDS-R?）2020版量化膳食摄入，并采用多源法（Multiple Source Method, MSM）调整估算习惯性摄入；功能能力通过步速（gait speed, GS）和握力（handgrip strength, HGS）两个指标评估，GS以4.6米步行时间计算，HGS采用Takei? 5001液压握力计测量，两项测量均进行三次，GS取均值、HGS取最高值；营养状态采用体质指数（BMI）和7点主观全面评定（SGA-7p）评估。蛋白质摄入分为<0.6 g/kg/天、0.6–0.8 g/kg/天和>0.8 g/kg/天三组，与功能能力状态（正常或降低）联合形成六个暴露组。统计分析采用Shapiro-Wilk检验、卡方检验或Fisher精确检验、Mann-Whitney检验及二元和多元logistic回归分析。
三、研究结果
（一）样本特征与住院情况
共204例患者符合纳入条件，排除35例后，169例纳入分析。患者中位年龄65（57–71）岁，51.5%为女性，66.7%教育程度较低（小学未毕业）。多数患者处于CKD 3b期（43.2%）或4期（45.6%）。随访期间，27.2%（n=46）发生非计划住院。住院患者中，67.4%（n=31）被SGA-7p判定为营养不良（p=0.048），37%（n=33）合并糖尿病（p=0.003），差异均具有统计学意义。其他变量与住院无显著关联。
（二）膳食摄入与功能能力状况
中位能量摄入为1,377（1,173–1,632）kcal/天，中位蛋白质摄入为0.90（0.69–1.17）g/kg/天。80%（n=135）的患者热量摄入低于推荐水平（<25 kcal/kg/天），56.8%（n=96）的患者蛋白质摄入>0.8 g/kg/天。中位步速为0.90（0.70–1.05）m/s，中位握力为23.0（18.0–30.8）kgf。38%（n=64）的患者步速降低，31%（n=52）的患者握力降低。34%（n=58）的患者表现为蛋白质摄入>0.8 g/kg/天且功能能力降低，4.7%（n=8）的患者摄入<0.6 g/kg/天且功能能力正常。
（三）联合分组与住院的关联分析
在单因素和多因素分析中，蛋白质摄入与功能能力联合分组与住院发生均无统计学显著关联。以蛋白质摄入>0.8 g/kg/天且功能能力正常组为参照，其余各组在粗模型、模型1（调整SGA-7p、糖尿病和心血管疾病）和模型2（调整老年人、教育程度、糖尿病、高血压、心血管疾病和SGA-7p）中均未显示显著增加住院风险。
四、讨论与结论
研究人员指出，本研究中高蛋白摄入和功能能力降低在该人群中高度流行，但两者单独或联合均未与非计划住院显著相关，与初始假设不符。尽管高蛋白饮食可能通过肾小球高滤过、蛋白尿、氧化应激和炎症等机制加速CKD进展，但近期研究提示，在早期CKD老年患者中，较高的总蛋白摄入与较低死亡率相关，蛋白限制的获益可能被营养风险所抵消，因此指南正在重新讨论蛋白质推荐策略。
本研究中患者按BMI评估为超重，但按SGA评估为营养不良，这种矛盾可归因于BMI无法区分身体成分，难以识别CKD患者常见的肌肉量丢失和容量超负荷，而SGA整合了主观和客观信息，能更全面评估营养状态。功能能力受损在该人群中高度流行，与文献中CKD患者肌少症患病率约24.5%的报道一致，但本研究未观察到其与住院的显著关联。
研究存在多项局限性：24小时膳食回顾存在记忆偏倚；未评估氮表现蛋白当量；随访期相对较短；多数样本缺乏白蛋白尿数据；营养护理未常规整合到门诊随访中；分组后样本量较小可能降低统计效能；非计划住院是多因素结局，受合并症、疾病进展和急性临床事件影响。此外，蛋白质摄入范围广泛（0.31–1.86 g/kg/天），限制结果外推性。研究结果反映特定人群的现实情况，不应自动推广至其他临床、人口或照护背景不同的患者群体。
研究结论： 本研究中，蛋白质摄入与功能能力的任何评估组合均不能预测CKD患者的非计划住院。
