《Sleep Epidemiology》：Measurement of Fatigue in Narcolepsy: Validation of the PROMIS-SF7A
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# 中文翻译（摘要部分）
近期研究提供了疲劳作为发作性睡病重要症状的证据，然而迄今为止，尚未在发作性睡病的特定背景下开发出针对疲劳的疾病特异性测量工具。此外，观察到的过度日间嗜睡（EDS）与疲劳之间的重叠妨碍了这两种症状的明确区分。7条目自评量表PROMIS-
# 中文翻译（摘要部分）
近期研究提供了疲劳作为发作性睡病重要症状的证据，然而迄今为止，尚未在发作性睡病的特定背景下开发出针对疲劳的疾病特异性测量工具。此外，观察到的过度日间嗜睡（EDS）与疲劳之间的重叠妨碍了这两种症状的明确区分。7条目自评量表PROMIS-SF7A（PSF7A）被认为是一个合适的选择，但需要在发作性睡病中进行特定评估。一项在六国开展的纳入521例发作性睡病患者的纵向研究提供了PSF7A效度的证据，并证明了疲劳与EDS之间的可分离性。该工具的验证为实际临床实践提供了一个适当且易于使用的工具。
# 论文解读文章
## 一、研究背景与目的
发作性睡病是一种罕见的慢性睡眠障碍，以过度日间嗜睡（excessive daytime sleepiness, EDS）为主要特征，1型发作性睡病还伴有猝倒发作。该病的估计发病率为每10万人年0.06至6.56例，患病率为每10万人口1.05至79.40例。近年来的证据表明，疲劳在发作性睡病患者中同样高度普遍，并可能显著影响患者的日常功能和生活质量。尽管疲劳与EDS在临床表现上存在重叠，但二者属于不同的体验：EDS反映的是入睡的冲动或倾向，而疲劳反映的是精力减退、精疲力竭以及需要休息但不一定入睡的状态。这些定义与强调基于证据的临床结局评估（clinical outcome assessment, COA）开发及其概念框架区分症状的应用背景相吻合。已有研究表明，在发作性睡病患者群体中，EDS和疲劳是两种不同的构念。
由于疲劳是主观性症状，最适合使用患者报告结局测量工具进行评估。已有多种疲劳量表在不同疾病中得到开发或验证，包括FACIT-F、疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）以及在不同病理条件下得到验证的PROMIS系统的多个版本，后者作为与病理无关的通用工具并提供简版。PROMIS疲劳简表7a（PROMIS Short Form Fatigue 7a, PSF7A）是源自PROMIS系统的测量工具。尽管该量表已在多个疾病领域使用，但此前尚未在发作性睡病中进行专门验证，且疲劳与EDS之间具有临床重要意义区分仍未解决。本研究旨在评估PSF7A作为发作性睡病疲劳测量工具的效度，并探究疲劳与EDS的可区分程度。
## 二、研究方法概述
研究人员开展了一项多国观察性纵向队列研究（研究方案由科学委员会指导制定），在6个国家——美国、英国、法国、德国、意大利和西班牙——招募发作性睡病患者，在基线和随访（间隔3-6个月）两个时间点进行数据采集。研究最终纳入521例患者，其中491例完成了随访。患者来源采用多模式招募策略，包括发作性睡病现有数据库、患者倡导组织（Patient Advocacy Groups, PAG）、医疗从业者转介（healthcare-practitioner referrals, HPR）以及滚雪球抽样，并采用两阶段整群抽样技术。共有690例患者接受筛选，169例（24.5%）因各种原因未纳入（无回应58例、不符合发作性睡病诊断25例、无法提供诊断确认41例、不同意参与45例）。研究对所有患者要求提供发作性睡病诊断确认证明（confirmation of diagnosis, COD），以验证自我报告的诊断真实性。
研究遵循各国伦理与数据保护法规：美国于2024年1月11日获得Sterling IRB批准；法国获得CESREES有利意见（2024年2月8日）及CNIL数据授权（DR2024 141）；英国NHS REC确认该研究无需其审批；德国、意大利和西班牙无需此类观察性研究的专门授权。此外，Cerner Enviza IRB于2024年1月16日对该研究发布了覆盖所有参与国的全球有利意见。
## 三、主要研究结果
### （一）样本描述与招募风险评估
521例患者的平均年龄为35岁±12岁，女性占78.8%，平均BMI为27.8±7 kg/m2，诊断时平均年龄为27.6±11.3岁。临床特征方面：69.1%的患者有猝倒症状，93.3%报告小睡后疲劳持续存在，93.1%接受发作性睡病治疗，28.8%接受抑郁治疗，12.5%接受阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）治疗。各国间在多变量水平上未发现显著差异。随访期二次访问的无应答率为5.8%。卫生保健从业者转介的受试者提供了最高的完整参与率（89.5%）。
### （二）PSF7A条目特征与总评分相关
PSF7A各条目在5级李克特量表（Likert scale）上呈现不对称的单峰分布，在发作性睡病患者中出现预期中的高疲劳特征（低地板效应和高天花板效应）。各条目均数与标准差具有同质性，未观察到缺失数据。总量表T评分在基线和随访两个时间点均呈现近似正态分布的单峰分布（基线均值63.4±7.5，随访均值62.7±7.7）。对于可能出现的缺失数据，研究表明以非缺失条目均值替代缺失条目的算法所得相对误差可忽略不计（估计符号差为-0.0015，95%CI [-0.0092, 0.0061]）。
### （三）结构效度验证
条目间相关分析显示几乎所有条目间相关系数均超过R=0.5（中位数=0.55），唯独条目7例外。探索性主成分分析（Principal Components Analysis, PCA）检测到一个主要因子F1（方差贡献率57.4%），另有F2和F3两个因子（分别贡献13.2%和9.8%），三者共解释总方差的80%。前5个条目主要与F1相关，F2因子则完全由条目7贡献，条目6在F1和F3上存在轻微交叉载荷。验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）检验了基于7个条目的单一潜在因子的可能性，结果可接受（RMSEA=0.072, CFI=0.96, SRMR=0.027），且该结构在美国与欧洲亚组之间不存在显著差异。
### （四）信度与最小重要差异
对两次访问期间自我报告疲劳严重程度未发生变化的患者，混合模型分析得出测量标准误（Standard Error of Measurement, SEM）为3.09，患者间随机效应标准差为6.78，组内相关系数（Intra-class correlation, ICC）为0.828，基于单侧90%置信水平的最小重要差异（Minimum Important Difference, MID）为3.09×1.28=3.956≈4。Cronbach α内部一致性系数为0.84（95%CI [0.82, 0.86]），基于α的分布法SEM估计值为3.11。调整基线协变量后结果基本不变，表明信度对基线条件的稳定性。
### （五）敏感性分析
以患者总体印象（Patient Global Impression, PGI）为锚定变量，混合模型检验了PGI对PSF7A的线性关系——二次和三次多项式回归与线性拟合相比，残差平方和变化不显著（p=0.829），且AIC和BIC均支持线性模型。PSF7A对PGI每单位变化的敏感性系数SS=3.9（95%CI [3.61, 4.18]），不随访问时间变化（p=0.26），各国间变异较小（SD=1.93）。
### （六）Rasch模型检验
Rasch模型拟合优度检验显示所有条目均可接受拟合（p>0.05），唯独条目7拒绝了模型拟合（p<0.001），将该条目识别为拟合不佳的条目。
### （七）T评分转换相关性
T评分转换是一种非线性变换，基于项目反应理论并经过线性变换将量表校准至美国人群均数50和标准差10。研究将T评分与简单总评分进行了比较：三次多项式回归显示几乎完美的拟合（R2=0.9955），简单线性回归亦表现良好（R2=0.9893）。将T-score、总分[0,100]（sum-1）和去除条目7后的总分（sum-2）三种计算方法进行比较，三者间呈功能性相关（R>0.995），信度指标（ICC、患者项SD、残差SD、Cronbach α）、均数、SD、敏感性和标准化敏感性几乎等效。
### （八）EDS与疲劳的区分
ESS（Epworth嗜睡量表）与PSF7A之间的线性拟合显示决定系数R2=0.171（95%CI [0.111, 0.228]，R=0.431），表明两者仅有部分重叠。除ESS效应外，年龄（每年+0.043分，p=0.02）、女性（+4.40分，p<0.001）和BMI（每kg/m2 +0.116分，p<0.001）均为疲劳的显著协变量。多特质-多方法（Multi-Trait-Multi-Method, MTMM）分析提供了两量表收敛效度和区分效度的证据。探索性PCA检测出F1因子（方差贡献率36.0%）和F2因子（14%），其中所有条目均对F1有贡献，而F2通过正、负载荷区分ESS和PSF7A条目。Ward层次聚类分析将该15个条目分为两个分隔良好的组。最终，验证性因子分析检验了ESS和PSF7A两个潜在因子的显著性（RMSEA=0.074, CFI=0.925, SRMR=0.056），支持两个工具分别测量两种不同的构念。
## 四、讨论与结论
在此之前，尚无针对发作性睡病中疲劳测量的专门验证研究。本研究的最终样本（n=521）为β估计提供了高于预先设定（n=311）的统计功效，同时达到了验证性因子分析所需样本量（n=458）的要求。PSF7A的心理测量特性总结如下：条目呈单峰分布，条目间具有较强的相关性（条目7的相关性较低），验证性因子分析支持7条目的一维结构；T评分呈正态分布（均值63，标准差7.5）；信度指标包括SEM=3.09、ICC=0.83、最小临床相关差异（MCRD）≈4、内部一致性α=0.84；敏感性为每PGI水平SS=3.95，且与患者自我报告的疾病负担PGI水平呈线性关系。MCRD/SD比值（4/7.5=0.519）与Cohen's D=0.5的中等效应量经验值相当。
条目7（“您多久有足够精力进行剧烈运动？”）在PCA中表现为第二个因子的主要贡献者，并在Rasch模型中缺乏整体拟合。这种明显的偏离可能源于反向计分处理：正性表述的条目置于多个负性条目之后，部分应答者未能成功切换心理定向，从而引入了测量误差并削弱了其与量表其余部分的相关性。然而也不能排除身体功能限制（如猝倒、肥胖）而非纯粹疲劳的影响。研究人员比较了三种评分方法，三者间的相关性极高（r>0.97），观测均数和标准差几乎不变，信度和敏感性完全可比，因此保留PSF7A原始形式仍然是合理的，且历史T评分版本有利于与现有群体和未来临床研究进行比较。
关于EDS与疲劳的区分，文献报道62.5%的发作性睡病患者存在严重疲劳，疲劳与EDS之间的决定系数为R2=0.075，这与本研究结果（R2=0.171）相容，两者汇总的R2=0.154表明两种症状之间存在持续的部分重叠。值得注意的是，老年患者、女性以及BMI较高的患者表现出更高水平的疲劳，且疲劳相较于EDS具有更深远和更严重的不良影响。基于一项大型多国纵向研究和四种独立的统计技术，研究结果为将疲劳和EDS视为不同构念提供了推理性支持，并表明ESS和PSF7A可分别作为测量这两种不同症状的互补工具。
研究局限性包括：症状间的关系方向及其对心理困扰和生活质量的影响尚待进一步研究；样本对发作性睡病总体的代表性虽经努力仍可能存在未观察到的偏倚；研究完全依赖患者自我报告数据，不涉及直接临床评估。研究结论为：PROMIS疲劳简表7a（PSF7A）展现了令人满意的心理测量性能，支持其作为发作性睡病患者疲劳评估工具的有效性；同时，研究结果强调了区分EDS与疲劳的重要性，表明ESS和PROMIS-SF7A可作为发作性睡病研究、临床评估和常规实践中测量这两种不同症状的简单且互补的工具。
