健康信息素养、患者激活与既往知识对心脏患者健康相关行为及结局的结构关联：基于PLS-SEM分析

《Discover Public Health》：Health information literacy patient activation and health outcomes in cardiac patients using PLS SEM analysis

　　

目的：该研究旨在基于健康素养技能（health literacy skills, HLS）框架与健康行为改变整合理论（integrated theory of health behaviour change, ITHBC）模型，探讨既往知识（prior knowledge, PK）、健康信息素养（health information literacy, HIL）、患者激活（patient activation, PA）与健康相关行为及结局（health-related behavior and outcomes, HRBO）之间的关系。当前研究的目的在于基于偏最小二乘结构方程模型（partial least squares structural equation modeling, PLS-SEM），探讨心脏疾病患者中HIL、PK、PA与HRBO之间的结构相关性。方法：采用横断面调查，使用改编结构化问卷，从巴基斯坦拉合尔Mayo Hospital的324名心脏患者中收集数据。样本来自目标人群，采用便利抽样法。测量工具为经过验证的HIL、PK、PA与HRBO评定量表。使用SmartPLS评估测量模型与结构模型。结果：在324名心脏患者中，样本以男性为主（71.3%），23.5%年龄>60岁，59.0%报告月收入低于PKR 32,000。多数参与者正规教育有限。家庭成员是主要社会支持来源。测量模型具有可接受的效度与信度，所有保留指标的外部载荷至少为0.70，异质-单质比率（heterotrait-monotrait ratio, HTMT）小于0.85。HIL与PA（β=0.284）和PK（β=0.301）呈正相关。PA与PK之间存在正相关（=0.198），PA与HRBO之间存在正相关（=0.342），但PK与HRBO的关联最显著（=0.441）。模型解释了PA变异的40.6%（R²=0.406）、PK变异的9.2%（R²=0.092）以及HRBO变异的52.0%（R²=0.520）。模型拟合指标显示拟合良好，标准化均方根残差（standardized root mean square residual, SRMR）为0.068，规范拟合指数（normed fit index, NFI）为0.912。结论：HIL、PK和PA与心脏患者HRBO呈正相关；PK与HRBO的结构相关性最大。这些发现强调了强化健康信息素养、既往知识和患者激活作为以患者为中心心脏护理组成部分的重要性。此外，PA在HIL对HRBO的影响中起中介作用，而PK在连接HIL与HRBO或HIL与PA中发挥中介作用。未来需要纵向和多中心研究来探讨这些关系的时间与情境过程。

研究背景：心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍是全球主要死因，1990年至2021年CVD相关死亡从12.1百万增至20.5百万，增幅60%。超过80%的CVD死亡发生在低中收入国家，巴基斯坦CVD负担高，约占全部死亡的29–30%。高血压、糖尿病、烟草、体力活动不足和不健康饮食等危险因素普遍。巴基斯坦对CVD研究贡献低于其全球疾病负担份额，存在疾病负担与研究能力差距，需要情境特异性研究、预防策略和健康素养干预。健康信息素养（health information literacy, HIL）是个体获取、理解、利用信息以促进和维持健康的认知与社会技能；HIL与患者激活（patient activation, PA）和健康相关行为及结局（health-related behavior and outcomes, HRBO）正相关。已有研究显示巴基斯坦心脏患者对药物和随访知识有限，HIL低与患者激活和健康结局差相关。CVD患者低读写能力与死亡风险（RR=1.62）、再入院（RR=1.18）和生活质量下降相关。已有研究缺少在巴基斯坦背景下基于健康素养技能（health literacy skills, HLS）框架，整合HIL、既往知识（prior knowledge, PK）、PA和HRBO，并引入患者激活的扩展HLS模型。因此研究人员基于HLS和健康行为改变整合理论（integrated theory of health behavior change, ITHBC）开展研究，检验结构相关性。

研究人员开展横断面调查，用改编结构化问卷从巴基斯坦拉合尔Mayo Hospital心脏外科与心内科324名成人心脏患者收集数据，便利抽样。研究提出H1–H10。使用SmartPLS评估测量和结构模型。结论：HIL、PK、PA与HRBO正相关；PK与HRBO结构相关性最大；PA中介HIL对HRBO影响，PK在HIL与HRBO或HIL与PA间起中介。意义：强化HIL、PK、PA作为以患者为中心心脏护理组成部分；未来需纵向多中心研究。

关键技术方法：采用横断面定量研究设计，以非概率便利抽样从巴基斯坦拉合尔Mayo Hospital心脏外科与心内科招募324名成人心脏患者，样本来源为该院心脏患者就诊人群。使用经改编并翻译为乌尔都语、回译及文化验证的半结构化问卷，包含人口学信息、患者知识、意识、疾病经验，以及HIL、PA、HRBO等Likert量表；PK等构念采用既往验证量表。用SPSS 22进行描述统计，用SmartPLS评估测量模型与结构模型，进行PLS-SEM路径分析、中介效应分析、HTMT判别效度、Cronbach’s α、组合信度、平均方差提取量（average variance extracted, AVE）和模型拟合。

3 Results（结果）：对324名心脏患者调查显示，男性231名（71.30%），>60岁67名（23.50%），31–40岁63名（19.4%），41–50岁65名（20.1%）；月收入低于PKR 32,000者191名（59.0%）；无教育和学校教育分别108名（33.3%）和28.1%；职业以私营雇员76名（23.5%）和家庭主妇73名（22.5%）最多；文化上旁遮普141名（43.5%）、Saraiki 82名（25.3%）、乌尔都语73名（22.5%）。家庭是主要社会支持来源，朋友和亲属常协助照料需求（n=256）和带去看医生（n=170）。测量模型中43个指标外部载荷0.717–0.877，均≥0.70；HTMT 0.663–0.752，均<0.85；Cronbach’s α为HIL 0.895、HRBO 0.808、PA 0.749、PK 0.879；rho_a、rho_c和AVE支持信效度。直接效应：HIL→PA β=0.249，t=3.033，p<0.002；HIL→PK β=0.296，t=4.208，p<0.001；PA→HRBO β=0.366，t=4.116，p<0.001；PK→HRBO β=0.438，t=5.77，p<0.001；PK→PA β=0.397，t=4.513，p<0.001，H1–H5均接受。结构模型显示HIL与PA（=0.284）和PK（=0.301）正相关，PA与PK（=0.198）、PA与HRBO（=0.342）、PK与HRBO（=0.441）正相关；模型解释PA 40.6%、PK 9.2%、HRBO 52.0%的方差；SRMR=0.068，NFI=0.912。结构模型部分另报告HRBO R²=0.612、调整R²=0.604，PA R²=0.438、调整R²=0.429，PK R²=0.326、调整R²=0.318。

3.1 Mediating effects（中介效应）：HIL→PA→HRBO间接效应β=0.091，t=2.866，p<0.004；HIL→PK→HRBO β=0.13，t=3.253，p<0.001；HIL→PK→PA β=0.118，t=2.134，p<0.033；HIL→PK→PA→HRBO β=0.043，t=2.316，p<0.021；PK→PA→HRBO β=0.145，t=2.764，p<0.006，H6–H10均接受。模型拟合显示饱和模型和估计模型SRMR=0.068、NFI=0.912，整体可接受至良好。

4 Discussion（讨论）总结：家庭支持有益，家庭成员和亲属在就医中提供支持；HIL与自我护理、患者结局正相关；社会经济差异与较差心血管健康相关；HIL具有功能、互动和批判能力多水平；低健康素养与死亡、再入院和低生活质量相关；HIL与PA相关但不同，高激活者可能独立于读写水平实践自我护理；PK作为疾病特异性知识桥梁，与HRBO正相关；患者激活反映信心、技能和动机；结构化教育、健康教育和综合方法可改善健康行为。局限性：便利抽样选择偏倚、单中心、自报偏倚、样本量324对SEM可能偏小、文化语言解释差异；未来需更大、多中心、纵向和混合方法研究。

5 Conclusion（结论）翻译：总之，该研究表明心脏患者的健康信息素养、既往知识、患者激活与健康相关行为及结局之间存在显著相关性。PLS-SEM结果显示，HIL水平与既往知识和患者激活增加相关，PK和PA与HRBO相关。结果表明，将健康信息素养、患者教育和积极患者参与纳入心脏护理具有重要意义。由于研究为横断面设计，这些关系应视为关联。未来应开展纵向和干预研究以确认这些结果，并确定其对未来心脏健康结局的影响。从理论角度看，该研究通过在一个概念模型中整合健康信息素养（HIL）与健康行为改变整合理论（ITHBC），以考察巴基斯坦背景下的健康相关行为，试图对现有文献作出贡献。未来研究必须通过更大样本和更大规模多中心样本来进一步发展该试点研究，并研究更长随访期以改善健康结局；此外，建议进一步探讨模型在不同医疗环境、文化、社会和系统层面的应用。