《International Journal of Molecular Sciences》：Molecular Targeting of the Peripheral Nerve–Tumor Axis in Extracranial Solid Cancers: Eight Signaling Systems, One Effect—Systematic Review and Multilevel Meta-Analysis
摘要
支配实体瘤的外周神经通过一组有限的分子信号系统与恶性细胞进行通信：肾上腺素能和毒蕈碱受体、感觉神经肽、神经营养因子及其酪氨酸激酶受体、轴突导向分子以及伤害感受器离子通道。每一种都曾被单独提出作为治疗靶点，但从未与其他靶点进行过定量比较。问题是，是否其中一种占据主导地位——或者真正的靶点是作为一个系统的整个轴。研究人员系统地检索了PubMed、Scopus和Web of Science，每个数据库采用四个查询模块，无年份或语言限制。研究人员纳入了哺乳动物的体内研究，涉及颅外实体癌，干预措施调节了肿瘤神经支配、外周神经活性或神经信号传导，并且至少有一个肿瘤负荷结局指标。在16,649条独特记录中，纳入362项研究，包含1291个实验和1437个效应值。阻断外周神经-肿瘤轴使肿瘤负荷降低?44.8%。在预先指定的主要分析中，针对已建立的肿瘤，降低幅度为?52.0%，与预防性干预措施相比无显著差异（p = 0.17）。所有八种分子信号系统对阻断均有反应，估计值范围从TRP通道的?34.3%到谷氨酸能信号的?70.2%。激活该轴的干预措施产生相反效果，在253个效应值中观察到52.1%的增加（95% CI: 32.1至75.1），并且在同一分子系统内验证了双向性，如肾上腺素能区室（阻断vs.激活：?42.8% vs. 58.1%）、轴突导向分子和TRP通道。Egger检验显示显著的小型研究效应（斜率 ?1.12；p < 0.001）；当排除低置信度的数字化数值后，估计值保持稳定（?42.6%）。八种不同的分子信号系统，通过毫无共同之处的破坏方法，产生了相似幅度的肿瘤负荷降低，而其中三种系统的刺激则产生了相反的效果。
1. 引言
实体瘤能够建立自身的神经支配，且这种神经支配服务于其生长的观点，在过去十五年间已从组织学观察发展为一项治疗计划。在前列腺癌、胰腺癌、胃癌和结直肠癌中，瘤内神经纤维密度与侵袭性和生存率相关，而肿瘤轴突生成是一个依赖于恶性细胞和基质细胞分泌的神经营养因子的活跃过程。迄今为止描述的机制涵盖了外周神经系统的三个组成部分。交感神经纤维通过β-肾上腺素能受体促进血管生成转换和微环境的免疫抑制重塑。副交感神经纤维通过毒蕈碱受体支持胃和结肠中肿瘤干细胞的扩增。感觉纤维释放降钙素基因相关肽、P物质和血管活性肠肽等神经肽，调节增殖和淋巴细胞浸润。长期被视为预后标志物的神经周围浸润已被证明是一种双向相互作用，其中肿瘤细胞和施万细胞相互重编程。该轴的临床相关性已在人类队列中得到证实。在结直肠癌中，神经纤维密度和突触素表达与生存率相关，而感觉肽P物质和CGRP及其降钙素受体样受体的表达随肿瘤分期系统性变化。在胃癌中，肾上腺素和去甲肾上腺素的组织浓度以及交感神经激活的标志物是独立的负面预后因素，β2-肾上腺素能受体在邻近肿瘤的肠神经丛中差异表达。诊断时的心率变异性作为自主神经张力的综合测量指标，与结直肠癌的生存率相关，表明神经对肿瘤进展的影响不仅在局部可测量，而且在全身水平也可测量。
然而，临床前证据并不均衡。大多数研究在肿瘤接种前或接种后立即施加神经干预，即处于预防窗口期，这与患者就诊时已有既定肿瘤的临床情况不符。第二个需要谨慎的原因是干预的方向：部分文献通过慢性应激、外源性儿茶酚胺或激动剂来增加神经信号传导，尚不清楚这些研究能否被视为阻断研究的镜像。最后，效应量来自截然不同的模型、物种和结局指标，这使得叙述性综述难以区分信号与噪声。
该领域的定量综合研究很少，且仅限于单一类别的干预措施或单一的肿瘤类型。尚无Meta分析将外周神经-肿瘤轴作为一个整体来处理，并对干预水平和应用时机进行明确的分类，也没有使用尊重临床前数据真实层级结构的模型，即一篇文章贡献多个实验，一个实验贡献多个效应值。
本系统评价和多水平Meta分析旨在回答四个问题。第一：阻断外周神经-肿瘤轴是否能减少颅外实体癌体内模型的肿瘤负荷？第二：当干预措施应用于已建立的肿瘤时，即在临床相关的治疗窗口期内，该效应是否得以维持？第三：该效应是否取决于靶向的神经纤维、干预的分子水平或肿瘤类型？第四：增加神经信号传导的干预措施是否会产生反向对称的效应？
2. 材料与方法
2.1 方案与注册
本综述依据PRISMA 2020声明进行，并根据PRISMA-S扩展版报告检索策略。方案依据PRISMA-P建议起草，并结构化为在PROSPERO4animals注册。由于PROSPERO4animals指南不接受数据提取已经开始后的综述注册，方案作为带有时间戳的注册存入开放科学框架，并附有持久标识符。该注册相对于综述的实施是回顾性的，并在注册中明确声明：存入的文件是在数据提取前起草的方案，连同提取后、任何统计分析前采纳的七项修正案。存入方案中没有任何内容是依据结果修订的。与原始方案的偏差——实际查询了三个而非计划的五个数据库，增加了第四个查询模块，未进行手动参考文献列表检查，以及筛查可靠性评估针对240条而非200条记录——均在注册中完整声明；没有一项是因应观察到的结果而采纳的。
方案在数据提取完成后、任何统计分析前进行了七点修正。修正的时间明确说明，修正内容全文报告于补充材料S1中。它们涉及：按第五级扩展主要结局层次（连续测量的神经周围浸润程度）；维持排除静脉注射后的肺滞留模型；有条件地纳入中枢神经元干预，仅限已证明存在外周交感神经联系者；原则上排除神经本身肿瘤；对轴激活研究进行单独分析；多重报告去重规则；以及对零均值效应的连续性校正。
2.2 纳入标准
研究人员纳入了同时满足十个条件的研究：哺乳动物体内实验；颅外实体瘤；对肿瘤神经支配、外周神经活性或神经信号传导的干预；证明干预针对神经-肿瘤轴，或测量了神经支配、神经元活性或局部神经递质浓度；同期对照组；至少一个肿瘤负荷结局指标；非用于致癌融合的NTRK抑制剂；目标非仅限于镇痛或神经保护；原创研究；以及报告充分可供提取。
主要结局指标层次，按优先顺序：处死时肿瘤质量；所有组共有的最后一个时间点的肿瘤体积；组织学肿瘤面积；生物发光或影像信号；以及——通过修正案1——连续测量的神经周围浸润程度，如沿神经的浸润长度、体积、直径或面积，或数字严重度评分。二分类的神经周围浸润发生率、坐骨神经功能评分、瘤内神经支配密度和每视野受侵神经数量不被接受为结局指标。
2.3 信息来源与检索策略
研究人员查询了PubMed、Scopus和Web of Science，每个数据库采用四个互补的检索模块：一个专注于肿瘤神经支配的主模块，一个关于神经递质和受体的模块，一个关于神经营养因子和轴突导向分子的模块，以及一个基于基准文章测试后构建的安全网模块。研究人员未在检索层面设置年份、语言或出版类型限制。每个检索的语法、运行日期和返回记录数见补充材料S2。
该策略通过已知文章进行验证：检查了该领域的一组基准论文的检索情况，并修订模块直至仅剩一篇基准文章未被检出。测量了数据库之间的重叠：Web of Science在返回的9725条记录中新增了2655条，即重叠率为73%，这构成了检索饱和的定量论据。
2.4 研究筛选
记录首先通过标准化数字对象标识符去重，然后通过标准化标题并允许一年的出版年份容差进行去重。随后应用了一个相关性过滤器，保留标题或摘要中包含肿瘤学术语或特定于神经-肿瘤轴的短语的任何记录，以及所有无摘要的记录。该过滤器在一组已知相关的113篇参考文献上进行了验证：无一遗漏。
标题和摘要筛选通过应用十项纳入问题进行，遇到第一个否定答案即停止并记录原因。通过对240条记录的随机样本进行独立重新筛选来评估可靠性，该样本按决策类别分层。粗一致率为69.2%，保留与排除决策的一致率为75.0%。被核查的80条排除记录无一被重新归类为合格。不一致的记录由两位作者裁定。完整的筛选过程及各阶段保留和排除的记录数总结于PRISMA 2020流程图。
2.5 数据提取
每篇文章被划分为若干实验，定义为肿瘤模型×干预的唯一组合；每个实验再划分为若干效应值，定义为干预组与对照组在主要结局指标上的比较。对于多剂量情况，每个剂量产生一个效应值，对照组标记为共用。对于多个测量时间点，保留所有组共有的最后一个时间点的单一效应值。
对于每个效应值，研究人员提取每组均值、离散度量和动物数量。数据来源的顺序为：正文、表格、补充材料、图表。若文章报告的是均值的标准误，则使用公式SD = SEM × √n转换为标准差。若补充材料包含每只动物的个体值，则根据原始数据重新计算均值和标准差，此时均值为精确结果。
图形面板数字化。对于数值仅存在于图中的效应值，在文本提取完成后，于原始文章的200 dpi渲染页面上进行单独步骤的提取，若误差线在页面分辨率下无法辨认，则裁剪至600 dpi。对于每个面板，首先识别极值、纵坐标刻度及刻度类型，然后根据刻度类型通过插值获取数值。均值读取为柱高或均值标记的位置，离散度读取为均值到误差线上端的距离。对于无误差线但可见个别点的面板，根据点的散布估计标准差。每个数值在读取时赋予三级置信度评分，并随后在预先指定的敏感性分析中使用。当图中的单位与提取表中记录的单位不同时，进行数值转换，若不可转换则以图中单位报告，这不影响均值比。
离散度估算。对于既无图也无文提供任何离散度量或个别点的实验组，标准差根据结局指标层次同一水平上效应值的中位变异系数进行估算。包含至少一个估算标准差组的效应值被标记，并进行预先指定的排除这些效应值的敏感性分析。
若文章报告的是中位数和四分位数而非均值，则使用针对相应样本量的已验证估计量进行转换。
对于每个实验，研究人员编码了：靶向的神经纤维；干预水平；相对于肿瘤阶段的施用时间；神经靶点参与确认情况；宿主免疫状态；模型类型；给药途径；以及干预方向。
关于团队方法学经验的说明
提取表和量化参数的编码规则是基于团队在其他病理背景下评估组织和全身标志物的方法学经验构建的：急性胰腺炎中淋巴细胞亚群和血管内皮生长因子A的免疫组化定量；皮肤和肌肉活检在结缔组织病诊断中的作用；通过光学相干断层扫描血管成像评估视网膜微血管参数作为神经血管损伤的标志物；以及在矽肺、左心室致密化不全和感染性心内膜炎中心脏表型的心电图和超声心动图特征。这些论文不涉及神经-肿瘤轴，也未为本综述贡献数据；此处引用它们仅是为了我们在构建提取表时所复用的自主神经和心血管参数量化与评估程序。
2.6 偏倚风险
使用SYRCLE工具在其十个领域评估偏倚风险，并通过ARRIVE 2.0建议评估报告质量。证据可信度的评估遵循GRADE方法的临床前改编版。
2.7 效应量与统计模型
效应量为对数均值比lnRR = ln(干预组均值/对照组均值)，方差为相应公式。结果以肿瘤负荷百分比变化表示。选择lnRR而非标准化均数差的动机在于，结局指标是严格正的比例度量，在不同研究中以不同单位测量，而lnRR具有单位不变性且可直接进行临床解释。
综合采用三水平随机效应模型：效应值嵌套于实验中，实验嵌套于文章中。模型通过限制最大似然法在Stata 19中估计。这种结构是必要的，因为一篇文章通常贡献多个实验，一个实验贡献多个效应值；忽略嵌套会低估标准误。异质性在两个水平上进行量化和分解，并报告为总I2和组分I2；随机效应估计的解释和预测区间的需要遵循既定建议。
作为稳健性检验，还运行了鲁棒方差估计，它不假设同一篇文章效应值之间存在特定的相关结构。在多剂量比较中对照组的重复使用通过明确标记共用对照组来处理。
预先指定的主要分析仅包含来自阻断研究的T2或T3时间点效应值以及结局指标层次1-5级的结果。轴激活研究根据修正案5单独分析，不进行符号反转。
分子信号系统分类（事后）
预先指定的分类法编码了破坏轴的方法，而非所涉及的分子系统：化学交感神经切除术和β受体阻滞剂虽作用于同一去甲肾上腺素能通路，但进入不同级别。因此，在预先指定分析完成后，每个实验根据干预所阻断或激活的信号系统进行重新分类，独立于方法。这些系统包括：肾上腺素能、胆碱能或感觉神经肽；神经营养因子和Trk受体；轴突导向分子；伤害感受器TRP通道；神经免疫介质；以及谷氨酸能和混合未指定药物，用于处理神经而无明确分子靶标的干预。每个实验获得单一标签，根据预定的优先级顺序分配，当文章明确说明靶点时则予以保留。分类基于干预描述的全文进行，不接触效应量。跨系统的结果作为探索性分析报告，区别于预先指定分析，且p值未经多重性校正。
通过在同一三水平模型中进行Meta回归来检验调节效应，考察因素包括：干预时间、神经纤维、干预水平和靶点参与确认。
小型研究效应通过Egger检验评估，适应于三水平模型内的标准误Meta回归，并通过带有显著性轮廓的漏斗图进行可视化，根据不对称性建议进行解释。发表偏倚和低统计效力是临床前文献中公认的问题。通过逐一排除每篇文章来检验稳健性。
对于某一组均值为零导致lnRR未定义的情况，根据修正案7预先指定的连续性校正方法：在该实验观察到的非零最小值的一半分别加至两组，并对不含此校正的效应值进行敏感性分析。在最终数据库中，无需此项校正，因为所有对照组和干预组均值均为严格正值。
数据、完整Stata代码和数字化文件可作为补充材料获取。
2.8 生成式人工智能工具的使用
在进行本综述的过程中，研究人员在以下阶段使用了基于大规模语言模型的助手，在此完整声明：
(i) 记录去重与筛选；
(ii) 数据提取；
(iii) 图形面板数字化；
(iv) 分子信号系统事后分类；
(v) 编写Stata分析代码并通过独立实现进行数值验证；
(vi) 草稿撰写、语言编辑和文本翻译。
没有结果是由模型生成的：所有估计值均来自于对提取数据集运行代码所得。每个数字化值在读取时被赋予三步置信度评分，这些值的稳健性通过两项敏感性分析进行了检验——排除低置信度值和估算离散度，以及限制为直接在正文或表格中报告的值——两者均与主估计值?44.8%一致。作者审阅并编辑了整个输出，并对本出版物的内容承担全部责任。
3. 结果
3.1 研究筛选
三个数据库通过四个检索模块返回的总数经过去重后剩余16,649条独特记录。经过验证的相关性过滤器淘汰了5918条记录，留下10,731条摘要供评估。筛选排除了9893条记录；主要原因是没有肿瘤结局、出版类型为综述以及纯体外研究。因此，研究人员对838篇文章进行了全文检索，其中387篇未能获取。获得的451篇文章接受了资格评估；89篇在全文分析中被排除。每项排除的原因在补充材料S7中单独报告。共有362篇合格文章。其中11篇即使在评估后也无法获取全文，因此基于摘要确定了资格，但无法提取任何效应值。实际提取的351篇文章提供了1291个实验，其中1270个至少有一个可用效应值，总共1437个效应值。
3.2 纳入研究的特征
1437个效应值分布在肿瘤类型、干预水平和神经纤维之间。干预时机严重不平衡：在模型中的1107个效应值中，509个来自肿瘤接种前的干预，250个来自接种后立即窗口，268个来自已建立肿瘤的干预。换言之，该领域的临床前文献主要测试的是预防而非治疗。报告的方差在多数情况下是均值的标准误，这需要进行系统性的标准差转换；相当数量的效应值未报告任何离散度，且在较早的文献中经常缺失组大小。完整的三项分类分布见文中表格。
3.3 轴阻断的总体效应
在1437个提取的效应值中，160个的均值、方差和效力直接报告于正文、表格或源数据文件中。其余数值通过数字化图形面板获得。这产生了1107个进入模型的效应值。被排除在模型外的效应值是那些结局指标超出预先指定层次、面板位于无法获取的补充材料中以及数值低于计算阈值的。对于26个实验组，图中未包含任何误差线或个别点来估计离散度；对于这些组，标准差根据结局指标层次同一水平上效应值的中位变异系数进行估算。阻断外周神经-肿瘤轴使肿瘤负荷降低?44.8%。异质性很高，I2 = 97%。
3.4 对分子信号系统的效应
六个干预级别描述了中断轴的方法，但它们并未说明涉及哪个信号系统。因此，研究人员事后将1291个实验中的每一个根据其干预所中断或激活的分子系统进行分类，无论方法如何。该分类是探索性的，未出现在方案中。结果显示，所有八个系统对阻断均有反应，估计值范围从TRP通道的?34.3%到谷氨酸能信号的?70.2%。其中七个落在大约十五个百分点范围内；唯一的例外是谷氨酸能区室。Meta回归以肾上腺素能系统为参照，未发现显著差异，唯独谷氨酸能区室除外，但该估计仅基于5篇文章的17个效应值——太少不足以支持优越性的论断。
3.4.1 肾上腺素能系统
这是最具代表性的系统：阻断方面80篇文章的215个效应值，激活方面38篇文章的106个效应值。阻断使肿瘤负荷降低?42.8%，激活使其增加58.1%。这是整个分析中唯一一个两个方向均在数百个效应值上进行估计的配对，这一对比构成了本文最强的内部证据。交感神经纤维主要通过β-肾上腺素能受体发挥作用。
3.4.2 胆碱能系统
阻断胆碱能信号传导使肿瘤负荷降低?41.4%，幅度几乎与肾上腺素能阻断相同。然而，激活并未产生相反效果：估计值为?12.3%，无统计学意义。基于18个效应值，正确的结论并非胆碱能激活具有保护作用，而是我们没有证据表明它是促进因子——这是分析中唯一可以这样说的系统。
3.4.3 感觉神经肽
阻断感觉纤维释放的神经肽导致?40.2%的降低。激活方面，16个效应值给出15.9%的增加，无统计学意义。然而，伤害感受器的角色是矛盾的：相同的神经元既可以抑制也可以支持免疫监视，这解释了Meta分析中感觉亚组观察到的极高异质性。
3.4.4 神经营养因子与Trk受体
阻断神经营养因子及其受体产生了系列中最大的降幅之一，?47.4%。外源性神经营养素给药指向相反方向，点估计值很大但不精确且处于显著性边界。临床上批准的TRK抑制剂作用于同一受体家族，但用于NTRK基因致癌融合的适应症，因此被排除在本综述之外。
3.4.5 轴突导向分子
干扰信号素、导素、肝配蛋白和SLIT-ROBO轴使肿瘤负荷降低?48.2%，而过表达或给予这些分子则使其增加69.5%。这是第二个两个臂均显著的配对，尽管效应值数量远少于肾上腺素能系统。
3.4.6 伤害感受器TRP通道
消融或阻断TRPV1+和TRPA1+神经元产生?34.3%的降低，为系列中最低幅度。激活同一通道使肿瘤负荷增加60.9%。此处也验证了双向性，但阻断的幅度明显小于其他系统，这与下文所述的伤害感受器功能矛盾性一致。
3.4.7 神经免疫介质
靶向神经免疫介质的干预措施产生?45.7%的降低。此类别中没有足够的激活研究来进行单独估计。
3.4.8 神经周围浸润与神经周围生态位
神经周围浸润不是一个独立的信号系统，而是上述几个系统同时作用的解剖背景。连续测量它的效应值已通过修正案1进入分析的第5级结局层次，并分布于神经营养、肾上腺素能和神经肽系统之间。
3.5 按干预水平的效应
所有六个水平均产生显著降低。最大的效应来自阻断神经营养因子和轴突生成以及阻断受体或神经递质。结构性去神经支配是最常用的方法，产生?43.8%的降低。两种分类的趋同本身就是一个结果：无论我们是按所涉及的分子系统还是按中断方法对研究进行分组，幅度都收敛在同一范围内。共同的靶标不是某个分子或技术，而是作为一个信号系统的轴。
3.6 主要分析：已建立肿瘤的干预
限制于T2或T3时间点的效应值——干预应用于已可测量的肿瘤，即临床相关窗口——保留了来自81篇文章的221个效应值。肿瘤负荷降低为?52.0%。相比之下，肿瘤接种前应用的干预产生?45.4%的降低，接种后立即窗口为?39.2%。调节检验未揭示治疗窗口与预防窗口之间存在显著差异。与预期相反，治疗窗口中的效应并不小于预防窗口，反而在数值上略大——这一结果虽不显著，但不支持轴阻断仅能预防性起作用的假设。
3.7 预先指定的亚组分析
神经纤维：效应在所有四个类别中均存在。Meta回归以交感神经纤维为参照未发现区室间存在显著差异。感觉区室在初步分析中似乎无反应，但在完成数据库后发现其与其他区室同样敏感；然而其异质性仍属最高之一。神经靶点参与确认：实际记录了神经支配、神经元活性或局部神经递质变化的研究报告了?46.1%的降低；仅有可能性参与的报告了?45.5%；无任何靶点验证的报告了?34.1%。效应在靶点未验证的情况下并未更大，反而更小且更不精确——这一模式不支持缺乏验证会系统性夸大估计值的假设。免疫状态：效应在免疫正常宿主和免疫缺陷宿主中均存在，表明存在不完全依赖适应性免疫的抗肿瘤成分。给药途径：局部给药产生?38.9%的降低，全身给药?43.7%，基因操作?52.3%。肿瘤类型：效应在所有数据充足的部位均存在。降幅最大的是前列腺癌、结直肠癌和胃癌，其次为口腔癌、胰腺癌、乳腺癌、黑色素瘤和肺癌。唯一估计值不显著的部位是肝脏。宿主物种和性别：纳入的文献几乎全部为小鼠。宿主性别作为调节变量时总体不显著，尽管雌性仅与雄性仅的对比名义上显著，但这与肿瘤部位相混淆。排除乳腺、前列腺和卵巢模型后重新拟合，关联消失。
3.8 轴的双向性
来自增加神经信号传导干预措施的253个效应值产生了肿瘤负荷52.1%的总体增加。然而，分子系统分析表明，双向性并不统一，正确的表述比全局对比更为细致。这在三个系统中得到证实：肾上腺素能、轴突导向和TRP通道，其中两个臂均显著且方向相反。神经营养因子中有所提示但未证实。而在感觉神经肽和胆碱能系统中不存在，其中激活未产生可检测的增加。这种结构对解释很重要。如果轴像一个线性开关那样运作，所有系统应在两个方向上表现相同。但它们并非如此。最可能的解释是，各系统在基础条件下接近饱和的程度不同：已经最大程度活跃的系统不能被进一步刺激，尽管可以被阻断。肾上腺素能系统在两个方向上都有强劲反应，似乎是离饱和最远的——这与实验动物基础交感神经张力可通过诸如饲养温度等琐碎因素进行调节的事实相符。
3.9 偏倚风险
SYRCLE评估显示了临床前文献的特征性模式。与随机化和分配隐藏相关的领域几乎完全不清楚——不是因为程序不正确，而是因为文章对此保持沉默。结局评估者盲法在11%的文章中报告。明确高风险领域是不完整结局数据和其他偏倚来源，后者主要反映伪重复。
3.10 小型研究效应与稳健性
漏斗图明显偏斜，适应于多水平模型的Egger检验确认了显著的小型研究效应。无论何种原因，在解释汇总效应量时都应谨慎。逐篇剔除分析产生的估计值在?52.7%至?50.7%之间，表明没有单一研究决定结果。排除低置信度数字化值和估算标准差的效应值后，估计值为?42.6%，与主估计值几乎相同，表明结果不依赖于在困难条件下读取数值。
3.11 慢性应激作为轴的生理激活剂
慢性应激是最广泛使用的轴激活模型，加速消化系统癌变、肿瘤进展和治疗抵抗。动物饲养温度通过其诱导的肾上腺素能张力显著改变实验结果和对免疫治疗的抵抗性。
3.12 转化视角
最先进的转化尝试是β受体阻滞剂的再利用。临床前研究和观察性队列提示获益，但结果在各分析之间仍存在分歧。腹腔神经丛松解术是目前实践中唯一使用的去神经支配手术，但仍是一种镇痛手段，无抗肿瘤效应的证据。心率变异性和静息心率已被提议作为可获取的自主神经生物标志物。
4. 讨论
本综述表明，阻断外周神经-肿瘤轴可将颅外实体癌体内模型的肿瘤负荷降低总计?44.8%，该效应在已建立的肿瘤上完全维持，并且——这里最令我们感兴趣的结果——在毫无共同之处的分子信号系统中幅度惊人地一致。β-肾上腺素能拮抗剂、抗NGF抗体、NK1R拮抗剂、消融TRPV1+神经元的辣椒素以及干扰SLIT-ROBO信号作用于不同的受体，通过不同的转导途径，在不同的细胞区室中。它们分别产生?42.8%、?48.5%、?40.2%、?34.3%和?48.2%的降低。我们认为这种趋同是本研究的主要结果。
4.1 趋同：八种分子系统，同一效应
我们认为最重要的结果是一个阴性结果：我们未发现一个特权的分子靶点。无论是按信号系统、神经纤维还是干预方法分类，均未产生层级关系。唯一的明显例外是谷氨酸能区室，但基于少量效应值，我们不对这一观察做任何推论。解释这种趋同需要谨慎。它并不意味着所有分子作为临床靶点都是等效的。它意味着抗肿瘤效应的幅度并不是在它们之间做出决定的论据。最经济的解释是，这些系统并非平行作用，而是串联或通过一个共同节点起作用。这正是信号轴所产生的模式，而非一组独立机制。然而，所有系统中的异质性仍然很高。均值的趋同并不意味着同质性。
4.2 双向性，在同一分子系统内得到验证
增加神经信号传导的干预措施产生相反效应。分子分类允许进行比全局对比严格得多的检验。对于肾上腺素能区室，我们有215个阻断效应和106个激活效应。同一受体，相反方向，相反效应。这一模式在轴突导向分子和TRP通道中重复出现。然而，双向性并非普遍存在。即使存在，对称性也并不完美。最可能的解释是各系统在基础条件下接近饱和的程度不同。
4.3 治疗窗口仍未得到充分探索
干预时机的分布可能是本综述最重要的描述性发现。临床前文献压倒性地测试预防。这是一个代表性问题：临床相关窗口仅由约四分之一的可获取材料记录。然而，实际结果是令人鼓舞的。治疗窗口中的效应并不小于预防窗口，反而在数值上略大。换言之，数据不支持轴阻断仅在肿瘤神经支配尚未建立时才有效的假设。
4.4 临床相关性与趋同的人类证据
本综述总结的临床前结果与来自人类队列的观察结果一致。β受体阻滞剂在癌症患者中的观察性研究产生了不一致的结果，这与临床前观察的一致性形成对比。本Meta分析未识别出临床前调节因素来解释这种不一致。临床前稳健性与临床不一致之间的差距必须在别处寻找。
4.5 文献的方法学质量
SYRCLE审查揭示了报告缺陷，而非必然的行为缺陷。超过90%的文章未描述分配序列、分配隐藏或评估随机化。这种不透明性使得无法区分实施良好和实施不良的研究，并限制了对汇总估计的信心。我们还观察到数据可重用性的时间梯度。悖论在于，尽管关于数据可用性的编辑政策已经加强，但定量综合所需的数据却变得更难获取。
4.6 局限性
第一：依赖图形数字化。第二：模型外的效应值。第三：全文检索不完整。第四：异质性。第五：小型研究效应。第六：报告偏倚。
4.7 未来研究方向
我们观察到八种不同的分子信号系统产生相似幅度的降低。再进行一项证明另一个神经受体可被阻断并具有抗肿瘤效应的临床前研究，对已知信息的增益甚微。有用的问题不再是哪种分子，而是在什么情境下和在哪种动物中。此外，我们已经观察到，相同的干预措施，在相同的系统上，从一个模型到另一个模型产生非常不同的效应。这里有未被利用的信息，获取它需要系统报告目前被省略的变量。此外，约四分之一的材料对已建立肿瘤应用了干预措施。效应在那里得以维持，这令人鼓舞，但证据基础恰恰在临床重要的地方仍然薄弱。在报告层面，系统发布每只动物的个体值将彻底改变这一领域的定量综合。
5. 结论
阻断外周神经-肿瘤轴可减少颅外实体癌体内模型的肿瘤负荷，总计幅度为?44.8%，且该效应在临床相关的治疗窗口中完全维持。然而，本综述的核心发现是，幅度不依赖于分子靶点：八种不同的信号系统产生可比的降低，而按神经纤维和干预方法的替代分类也得出了相同的结果。刺激相同系统产生相反效应，在肾上腺素能轴、轴突导向分子和TRP通道的同一分子区室内得到证实。然而，双向性并非普遍存在。高异质性和显著的小型研究效应要求在推断幅度时保持谨慎。然而，效应的方向对所有进行的敏感性分析都是稳健的。结果的横断面一致性表明，共同的靶标是神经-肿瘤轴本身，该领域的下一个优先事项是转向再现治疗窗口的模型并解释残余异质性，而不是寻找更好的分子靶点。
