《Current Oncology》：Safety and Efficacy of Photon Re-Irradiation with Whole-Brain Radiotherapy or Craniospinal Irradiation for Recurrent Pediatric Central Nervous System Malignancies
编辑推荐：
背景：关于儿童复发或第二原发中枢神经系统（CNS）恶性肿瘤接受光子再程全脑放疗（WBRT）或全脑全脊髓照射（CSI）的安全性与疗效，现有数据有限。材料与方法：本项回顾性单中心研究纳入2013年至2026年间23例年龄小于21岁、因CNS肿瘤接受光子再程WBRT
背景：关于儿童复发或第二原发中枢神经系统（CNS）恶性肿瘤接受光子再程全脑放疗（WBRT）或全脑全脊髓照射（CSI）的安全性与疗效，现有数据有限。材料与方法：本项回顾性单中心研究纳入2013年至2026年间23例年龄小于21岁、因CNS肿瘤接受光子再程WBRT（n=9）或CSI（n=14）的患者。研究人员收集了临床及治疗特征，采用Kaplan–Meier法估算无进展生存期（PFS）与总生存期（OS），毒性反应按CTCAE v5.0分级。结果：本队列中，初诊中位年龄为8.5岁（范围：0.2–19.7岁），髓母细胞瘤为最常见组织学类型（30%）。初次放疗后至首次复发的中位时间为12.0个月（范围：0.9–92.5个月）。全脑或全脑全脊髓轴再程放疗中位剂量为24.0 Gy（范围：20.0–36.0 Gy）。接受累及野推量放疗的15例患者，中位总剂量为30.6 Gy（范围：20.0–54.0 Gy）。再程放疗（re-RT）后中位随访12.2个月（范围：1.0–106.8），12个月PFS与OS分别为24.2%与67.0%。接受根治性再程CSI的4例患者均存活，中位随访20.4个月（范围：5.8–106.8）。≥2级CNS毒性的粗发生率为8.7%。再程放疗前出现新发神经系统症状的10例患者中，7例（70%）治疗后症状改善。结论：光子再程WBRT或CSI具有可行性，可在部分患者中实现疾病控制，并带来有意义的症状缓解，且急性毒性可接受。必须密切关注累积剂量约束，且需更长随访以评估疗效持久性与远期不良反应。
论文解读
研究背景方面，复发儿童中枢神经系统恶性肿瘤预后极差，缺乏有效挽救治疗手段时生存期常以月计。约30%的髓母细胞瘤患儿会出现复发，历史上几乎全部致死，中位生存期常不足12个月。复发高级别胶质瘤及其他高级别CNS肿瘤即使接受强化多模式治疗，结局同样不佳。传统上，放疗科医生对二次放疗持谨慎态度，担忧放射性坏死或永久性神经认知损伤等严重毒性，因为关键CNS结构在初次治疗中可能已接受接近耐受剂量的照射。然而，放疗技术进展及不断积累的临床证据开始挑战再程放疗不可行的观念。新出现的证据提示，脑和脊髓在两次放疗之间具备一定修复能力，使精心规划的再程放疗成为部分患者的可行选择。文献显示，复发髓母细胞瘤再程放疗后1年OS为45%–70%，局灶复发、微小残留病变及距初次治疗间隔较长者预后尤佳；再程放疗在复发室管膜瘤及弥漫内生性脑桥胶质瘤中也显示症状缓解和适度生存获益。尽管如此，专门聚焦儿童大野再程放疗如WBRT或CSI的数据仍有限，多数已发表系列样本量小，且多仅包含局灶再程放疗或立体定向手段。发育中CNS对第二次大体积放疗的耐受性尚未明确，关键危及器官累积剂量仍令人担忧。因此，研究人员开展此项研究，旨在描述儿童复发CNS恶性肿瘤光子再程WBRT或再程CSI的临床结局，包括毒性与症状缓解，并将结局与剂量学参数相关联。
研究人员在布莱根妇女医院开展了一项回顾性单中心研究，纳入2013年1月至2026年8月间接受第二疗程光子WBRT或CSI的复发CNS恶性肿瘤患儿。入组标准为21岁前确诊原发CNS恶性肿瘤、初次治疗接受根治性放疗，并在复发或发生第二CNS恶性肿瘤时接受光子WBRT或CSI。研究人员从电子病历收集人口学、肿瘤特征、初始治疗、复发及再程放疗参数等数据，利用初始及再程放疗计划的剂量学数据计算关键危及器官累积剂量，包括全脑、脑干、视交叉、视神经和脊髓。再程放疗采用基于CT的光子计划，由放疗医生个体化制定，考虑既往放疗剂量分布、间隔时间、病变范围及治疗目标。计划优先保护视交叉、视神经和脑干，必要时有意降低这些结构邻近靶区覆盖。统计分析采用STATA v15.0和R 4.6.1，主要终点为OS和PFS，从再程WBRT或CSI开始计算，采用Kaplan–Meier法分析，毒性按CTCAE v5.0分级，探索性比较采用log-rank检验。
研究结果方面，共纳入23例患者，初诊中位年龄8.5岁，髓母细胞瘤最常见（30%），其次为高级别胶质瘤（26%）。两例患者存在遗传易感综合征。初次治疗中14例（61%）接受CSI，9例（39%）接受局灶放疗，70%患者初次放疗采用质子治疗。所有患者再程放疗前均有影像学进展证据，初次放疗完成至首次复发中位间隔12.0个月。再程放疗时所有患者均存在播散性疾病，其中弥漫性软脑膜播散17例（74%）、多灶结节或实质病变4例（17%）、寡转移2例（9%）。14例接受再程CSI，9例接受再程WBRT，4例接受根治性再程CSI。全脑或全脑全脊髓轴中位再程剂量24.0 Gy，累及野推量中位总剂量30.6 Gy。中位随访12.2个月，12个月PFS和OS分别为24.2%和67.0%，中位PFS和OS分别为5.8个月和15.3个月。再程CSI组PFS优于再程WBRT组（12个月PFS 38.6% vs. 0.0%，p=0.02），4例根治性再程CSI患者均存活且无进展，中位随访20.4个月。探索性分析显示，HGG/DMG患者PFS数值上劣于其他组织学类型（12个月PFS 0% vs. 31.8%，p=0.09），弥漫性软脑膜播散患者PFS劣于局限或多灶结节病变患者（12个月PFS 14.7% vs. 60.0%，p=0.04），再程放疗后接受全身治疗者OS更长（12个月OS 84.6% vs. 37.5%，p=0.007）。症状控制方面，再程放疗前出现新发神经系统症状的10例患者中7例症状改善，涵盖疼痛、排尿功能、步态和肌力、颅神经缺损及精神状态。复发模式方面，15例再程放疗后复发患者中9例（60%）野内复发，4例（27%）野外复发，2例（13%）野内外均有复发；7例计划中在既往放疗野交界处有意低剂量，其中4例在交界处出现复发；10例在视交叉和视神经周围有意低剂量，无一例在该区域复发。毒性方面，再程放疗总体耐受良好，无患者出现视神经影像学损伤或视力丧失，2例出现影像学脑坏死（1例3级症状性坏死，1例1级无症状坏死），2例在抗血管生成治疗和脊柱放疗后发生继发性急性髓系白血病，≥2级CNS毒性粗发生率为8.7%。10例可评估的再程CSI患者均出现≥3级急性血液学毒性，6例需要输血支持。无患者出现新发内分泌功能缺陷，无患者出现可归因于再程放疗的严重神经认知或精神状态恶化。
讨论部分指出，该队列12个月PFS 24.2%和OS 67%与文献报道一致，再程放疗可成为挽救治疗的关键组成部分，部分患者可实现长期生存。多数患者野内复发，提示在肿瘤剂量与累积毒性之间平衡的挑战；再程CSI组PFS显著改善，提示全神经轴再程放疗可能有助于延迟或限制野外复发。症状缓解是再程放疗的重要获益。两例患者发生≥2级神经系统不良事件，与文献中再程放疗后放射性坏死发生率一致；两例继发性AML提示即使在预后较差情况下，继发肿瘤风险也不应低估。神经认知和内分泌效应是儿科再程放疗特别关注的问题，最长生存患者存在两疗程CSI后的神经认知和内分泌晚期效应。研究人员认为，既往放疗不再是儿童再程放疗的禁忌，高度适形计划和剂量耐受认识的提高支持这一观点；胚胎性肿瘤和生殖细胞肿瘤对放疗较弥漫性胶质瘤更敏感，根治性再程CSI可能最适合放射敏感性组织学类型且局限或低瘤负荷复发的患者，而HGG/DMG或弥漫性软脑膜播散患者再程放疗主要为姑息目的。研究局限性包括样本量小、组织学异质、回顾性选择偏倚、分子特征不完整、随访相对较短等。
结论部分指出，光子再程WBRT或CSI是儿童和年轻成人复发CNS恶性肿瘤可行的挽救策略，可为多数有症状患者提供症状缓解，并在部分患者中实现疾病控制，毒性可接受。4例接受根治性治疗的患者存活且无进展，提示经过谨慎选择的患者，尤其是放射敏感性组织学类型且局限或低瘤负荷复发者，可能获得持久疾病控制。HGG/DMG及弥漫性软脑膜播散患者结局较差，再程放疗主要用于姑息。密切注意关键结构累积剂量至关重要，再程CSI后血液学毒性常见。鉴于复发儿童脑肿瘤预后差，再程放疗等积极手段值得在多学科框架内加以考虑。
