《Frontiers in Neurology》：Improving detection of candidates for botulinum toxin therapy in spasticity: an interprofessional screening approach
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专业摘要翻译：
背景：痉挛性运动障碍（Spastic Movement Disorders，SMD）常采用肉毒毒素治疗，然而，在常规临床实践中，许多可能受益于该治疗的患者仍未被识别。尤其在非专科医疗环境中，早期识别极具挑战性。本研究评估了跨专业筛查工具在识别需
专业摘要翻译：
背景：痉挛性运动障碍（Spastic Movement Disorders，SMD）常采用肉毒毒素治疗，然而，在常规临床实践中，许多可能受益于该治疗的患者仍未被识别。尤其在非专科医疗环境中，早期识别极具挑战性。本研究评估了跨专业筛查工具在识别需要转诊至专科评估的临床相关SMD患者中的诊断性能。
方法：本前瞻性、两阶段、单中心研究纳入了124例由神经内科和老年医学科收治的患者。在第一阶段，护士、物理治疗师和作业治疗师分别独立应用痉挛性运动障碍决策树（SMD-DT），并与经验丰富的神经科医生的临床评估（作为参考标准）进行比较。基于研究结果，研究人员开发了一种简化的护理筛查工具——萨尔茨堡护理问卷（Salzburg Nursing Questionnaire，SNQ），并在第二阶段于独立队列中进行了评估。
结果：在神经康复环境中，SMD-DT与参考标准表现出高度一致性，各专业群体与专家评估结果之间具有高度一致性，但在非专科老年医疗环境中，护士的应用表现显著较低。相比之下，SNQ在这些环境中持续获得较高的诊断准确性（灵敏度为1.00，特异度为0.96），以治疗推荐为考量标准。
结论：SMD筛查工具的诊断性能在很大程度上取决于临床环境和专业背景。这些研究结果支持实施针对特定专业的筛查策略，以改善临床相关SMD的早期识别，促进及时转诊至专科评估，并优化常规临床实践中肉毒毒素治疗的可及性。
论文解读文章
一、研究背景与问题
痉挛性运动障碍（SMD）是神经系统疾病的常见后果，与疼痛、长期运动功能障碍及生活质量下降密切相关。脑卒中是全球成人持续性功能障碍的主要原因之一，而卒中后痉挛（PSS）是运动恢复过程中常见的临床相关并发症，其患病率随评估时间点不同而波动于4%至42.6%之间。伴有严重上肢瘫痪初始表现的患者风险尤高，卒中后一年内高达46%的患者可能发展为痉挛性肌张力增高。
尽管已有指南推荐的有效治疗方法，但相当比例可能受益于肉毒毒素治疗的患者从未被转诊至专科评估。这一差距在老年及多病共存人群中尤为突出，竞争性的医疗优先事项可能掩盖痉挛的功能影响，导致识别不足和转诊不足。延迟或遗漏识别仍然是优化治疗的关键障碍，尤其是在结构化神经评估实施不够一致的非专科环境中。及时检测对于预防继发性并发症至关重要，包括关节挛缩、疼痛综合征以及日常生活活动的持续受限。
SMD的最佳管理需要神经病学、神经外科、康复医学以及物理治疗、作业治疗、矫形器和护理等多学科、跨专业的综合方法。然而，及时获得此类专科干预取决于识别和适当的转诊路径。鉴于医生在床旁时间有限，特别是在痉挛演变过程的纵向评估中，迫切需要实用且可扩展的筛查方法。
二、研究目的与设计
本研究旨在评估结构化筛查工具的实施能否改善临床相关痉挛的检测并促进转诊至适当的治疗路径。研究采用前瞻性、两阶段、单中心设计，于2025年4月至10月期间纳入了124例患者，分别来自大学神经内科和老年医学科病房及附属长期护理机构。入院指征包括急性神经疾病、老年人（>65岁）的再活动化，或伴有永久性高护理依赖度的严重神经功能缺损。
第一阶段在老年病房评估SMD-DT的应用，由物理治疗师、作业治疗师和护理人员实施。初步试点研究发现，尽管经过简短培训，护理人员在应用决策树时仍遇到困难。随后在神经康复单元（A）评估SMD-DT的使用，该单元患者病情更复杂，工作人员更频繁参与痉挛管理。基于第一阶段经验，护理人员与经验丰富的神经科医生进行了跨专业会议，通过共识确定了护理评估工具“萨尔茨堡护理问卷”（SNQ）的三个核心问题。该问卷建议在晨间护理后填写，任何问题基于SMD回答“是”即产生转诊推荐。第二阶段在独立的神经康复单元（B）比较护理人员使用SNQ与医生使用SMD-DT的转诊推荐，随后在专门收治多发性硬化和植物状态的护理院中进一步测试。
三、主要关键技术方法
研究人员采用了以下关键方法：第一，使用改良Ashworth量表（MAS）和医学研究委员会（MRC）量表，结合痉挛相关臂痛量表（SAAPS），整合为“痉挛性运动障碍决策树”（SMD-DT），作为结构化评估工具。第二，通过跨专业共识过程开发了简化的萨尔茨堡护理问卷（SNQ），包含三个二元问题，针对护理视角下的核心问题。第三，以经验丰富的神经科医生的临床评估作为参考标准，计算Cohen's kappa（κ）评估跨专业间一致性，采用简单自助法（1,000次重采样）计算95%置信区间。第四，以转诊推荐是否导致后续使用肉毒毒素为考量，计算灵敏度、特异度等诊断性能指标，采用Clopper-Pearson置信区间。研究样本包括四个临床环境：老年病房（n=56）、神经康复单元A（n=12）、神经康复单元B（n=28）和长期护理机构（n=28）。
四、研究结果
3.1 第一阶段结果
在老年病房，与医生SMD-DT参考标准相比，各专业群体的一致性从一般到中等不等。作业治疗师的一致性最高（κ=0.65；95% CI: ?0.03-1.00；p=0.006），其次是物理治疗师（κ=0.46；95% CI: ?0.05-0.85；p=0.02），而护士的一致性较低（κ=0.28；95% CI: ?0.06-0.63；p=0.069）。各专业灵敏度相同（0.67），特异度从护士的0.87到作业治疗师的0.98不等。
鉴于老年环境中护理人员的一致性相对较低，研究人员在神经康复单元（A）评估了SMD-DT。在该环境中，一致性水平显著提高。物理治疗师和护士均与参考标准达到高度一致（κ=1.00；95% CI: 1.00–1.00；p=0.003），作业治疗师显示中等一致性（κ=0.79；95% CI: 0.00–1.00；p=0.024）。灵敏度范围为作业治疗师的0.60到物理治疗师和护士的0.80，特异度方面物理治疗师和作业治疗师达到1.00，护士为0.86。
3.2 第二阶段结果
在第二阶段，由护理人员应用的新开发的SNQ，以转诊推荐为考量，与医生使用的SMD-DT相比，显示出中等一致性（κ=0.61；95% CI: 0.00–1.00；p=0.006）。灵敏度达到1.00，表明参考标准识别的所有阳性病例均被推荐注射，特异度较高（0.96），仅有一例假阳性。
为尽量减少偶然发现的可能性，SNQ还在独立的神经专科长期护理机构中进行了额外评估。在该环境中，与医生的肉毒毒素治疗临床推荐相比，该工具表现出较高的诊断性能，灵敏度和特异度均达到1.00。
总体而言，SNQ在两个环境中均表现出较高的诊断准确性，在长期护理机构中与医生肉毒毒素治疗推荐相关的表现尤为突出，在神经康复环境中与SMD-DT转诊推荐相关的一致性为中等水平。
五、讨论与结论
讨论部分指出，局灶性痉挛或更广泛意义上的局灶性SMD的最佳治疗仍具挑战性。SMD在临床实践中很少作为孤立现象出现，而是上运动神经元体征复杂组合的一部分，包括瘫痪、选择性运动控制受损、不自主肌肉活动和继发性生物力学改变。缺乏普遍接受的痉挛定义、经典神经生理学模型仅覆盖疾病有限方面，以及不同临床学科在识别和管理上的差异，共同导致了流行病学患病率与常规治疗之间的显著差距。
研究结果表明，SMD-DT在物理治疗师和作业治疗师应用时表现稳定，尤其在康复环境中达到较高的一致性水平。然而，其在常规护理实践中的适用性似乎有限，即使经过培训也是如此。这反映了仪器要求与护理工作流程现实之间的不匹配，特别是在非神经康复环境中，正式量表如MAS和MRC通常仅部分整合到常规护理实践中，常因时间限制和对其应用不熟悉所致。
为弥合这一差距，研究人员提出SNQ作为简化的、适应环境的筛查工具。在第二阶段，该工具在不同环境中表现出稳定的性能，具有高灵敏度和高特异度。研究结论强调，临床相关SMD的识别受到临床环境和评估者专业背景的强烈影响。SMD-DT在物理治疗师和作业治疗师应用时，特别是在康复环境中，为转诊决策提供了可靠基础。相比之下，简化的、适应环境的筛查工具SNQ使护士能够准确且实用地识别需要专科评估的患者。这些发现支持一种差异化的实施策略，将互补的、针对特定专业的工具整合到临床工作流程中，可增强检测能力、加强跨专业沟通并促进及时获得针对性干预措施，包括肉毒毒素治疗。
