《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：The Access Paradox: A Decade of Expanded Influenza Vaccine Access That Did Not Close a Racial Disparity
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目标：尽管通过Medicare、药房项目和社区诊所扩大流感疫苗获取已超过十年，老年非洲裔美国人的疫苗接种率仍显著低于老年白人和亚裔成年人。本研究考察了这一差异为何持续存在，以及美国疫苗接种政策证据是否曾被设计用于解决该问题。方法：本叙述性综述将监测数据与200
目标：尽管通过Medicare、药房项目和社区诊所扩大流感疫苗获取已超过十年，老年非洲裔美国人的疫苗接种率仍显著低于老年白人和亚裔成年人。本研究考察了这一差异为何持续存在，以及美国疫苗接种政策证据是否曾被设计用于解决该问题。方法：本叙述性综述将监测数据与2006—2026年同行评议文献相结合，涉及老年非洲裔美国成年人的疫苗信心与接种率，并与一项2015年定性研究的主题进行比较，通过计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB）和医疗保健获取的多维模型进行解释。结果：CDC的社区预防服务工作组（Community Preventive Services Task Force, CPSTF）认可的结构性干预措施从未被评估其缩小种族特定差异的能力；在全国应用十年后，这些措施未能做到。将获取分解为各组成维度后显示，政策仅解决了可负担性和可用性，而将可达性、便利性、可接受性和知晓度置于未测量状态。自我倡导——独立评估疫苗信息而非遵从提供者——在2006年、2016年和2025年均被记录。结论：这一“获取悖论”（Access Paradox），即尽管结构性获取得到扩大且有证据支持，差异依然持续，反映出证据基础本身的缺口，而不仅是信任缺口。要缩小差距，需要以历史上保留给结构性干预的严谨性来测试以信任为中心、具有文化响应性的方法。公共卫生启示：提供者关系、具有文化响应性的沟通和社区参与应补充而非取代结构性获取，自我倡导应被视为一种资产而非障碍。在干预措施经过公平性影响评估之前，不应假定结构性扩展本身已足够。
**Introduction**
流感激增季节中，老年人承担着最重的住院和死亡负担，65岁及以上人群占流感相关住院的50%至70%、相关死亡的70%至85%。因此，数十年来的疫苗接种政策以老年人为核心，重点通过Medicare覆盖、药房免预约接种、社区诊所及年度提醒活动消除获取障碍。这些策略提高了总体接种率，但未缩小老年非裔美国人与白人和亚裔之间的持续差距。在Medicare按服务项目付费（fee-for-service）人群中，疫苗无自付费用，2022年白人受益人的年龄标准化接种率为50%，而黑人受益人仅为36%，这一约14个百分点的差距自2012年以来每年存在。COVID-19大流行的宣传运动和信任争论使该问题更加尖锐。Howson-Santana（2015）基于计划行为理论的现象学研究识别出五个主题：疾病恐惧、疫苗无效信念、自我倡导、服务获取和额外教育需求。本研究重新审视这些主题是否在十年后仍然成立。
**Background and Literature Review**
*Foundational Evidence and Vaccine Hesitancy*
早期研究发现接种决策更多受行为信念、个人经历和风险解释影响，而非后勤获取。后续研究反复确认信任是非洲裔美国人疫苗接受度的核心决定因素：疫苗特定不信任与拒绝接种密切相关，常被视为对持续种族歧视和制度忽视的理性反应。历史医学虐待（如塔斯基吉梅毒研究）和当前医疗不平等强化了这种保护性不信任。即使控制医疗获取因素，非洲裔美国人的疫苗信心仍较低，且这一模式在COVID-19大流行后依然存在。系统综述表明，运输、费用和距离等获取障碍对老年西班牙裔群体影响最大，而在非洲裔美国人社区中，根植于历史不公正的医疗系统不信任是主导因素。
*Self-Advocacy and Patient Autonomy*
自我倡导和个人自主性是一个独立且持续的主题。2006年的一项研究已将自我倡导确定为塑造老年非裔美国人接种决策的六个核心主题之一，参与者坚持自行评估疫苗信息而非自动遵从提供者建议。2016年的一项定性研究也捕捉到类似观念：“你需要为自己辩护”，认为个人比外部权威更了解自己的身体。2025年的访谈中，老年非裔美国成年人描述信任是主动建构的，强调自身能动性、信息寻求和共享决策，以回应尚未赢得其信心的医疗系统。三项跨越近二十年的独立研究描述了相同模式：自我倡导不是需要纠正的障碍，而是一种理性适应，且因产生它的条件未获解决而持续存在。
*Social Networks and Health Beliefs*
疫苗决策受到人际关系和社区因素的强烈影响。研究描述了“犹豫性依从”（hesitant compliance），即许多老年非裔美国人尽管有顾虑，仍因家庭和社区责任感而接种。社交网络——包括家庭、同伴、信仰社群和领袖——是塑造乡村非洲裔美国人社区疫苗信心的主要机制。健康信念和风险感知同样重要，包括感知易感性和自然免疫观念，以及自然或精神保护与安全担忧并存的认知框架，反映了理解健康的替代性框架而非完全抵抗。
*Provider Relationships and the Access Paradox*
提供者建议始终是最强的疫苗接种促进因素。持续的照护、医疗满意度和提供者建议可预测老年非裔美国人的流感接种，而社会隔离和抑郁症状则预测较低接种率。综合文献支持“获取悖论”（Access Paradox）：通过Medicare、药房和社区诊所扩展的医疗获取并未消除种族差异，因为疫苗决策日益受信任、历史经验、感知风险和社会规范驱动。这与世界卫生组织SAGE工作组“3C”模型一致，但本研究的“获取悖论”更具体：针对老年非裔美国人这一特定群体，十年可测量的获取增长未改变持续的结果差距，从而将获取与信任视为可经验分离的变量。
**Methods**
本叙述性综述和比较性综合将Howson-Santana的主题与COVID-19大流行后的监测数据和同行评议文献进行比较。覆盖率数据来自CDC FluVaxView、行为风险因素监测系统（BRFSS）、全国健康访谈调查（NHIS）、Medicare按服务项目付费报告等。文献检索涵盖2006—2026年有关疫苗信念、态度、信任、医疗经历和社会影响的定性、定量、混合方法及系统综述，排除仅关注临床疗效的研究。检索在PubMed/MEDLINE、Google Scholar及出版者数据库中进行，并采用向后引文追溯。本综述使用“Black”或“non-Hispanic Black”描述国家监测数据，使用“African American”描述定性文献。获取被分解为Penchansky和Thomas提出的五个维度——可负担性、可用性、可达性、便利性、可接受性——并加入Saurman提出的第六个维度“知晓度”。发现按原始五个主题进行主题综合，并通过计划行为理论解释。本综述并非对原始样本的复制或纵向随访，而是主题性和概念性重访，以2015年现象学主题为先验比较框架，评估随后十年独立发表的证据。生成式人工智能工具（Claude, Anthropic）在作者持续审查下辅助文献检索和稿件整理，所有概念框架和结论由作者负责。
**Results**
*Persistent Racial Disparities*
近期流感季老年人总体覆盖率为65%—75%，但非西班牙裔白人和亚洲老年人报告72%—77%，非西班牙裔黑人老年人仅53%—65%。即使在高绩效州差距仍存在，如加州白人老年人比黑人老年人接种可能性高约11.1个百分点。各监测系统中黑人与白人/亚洲人差距稳定在10—17个百分点，表明可用性改善未带来公平接种。
*Continuity of Howson-Santana’s Themes*
当代文献与原始五个主题高度一致。疾病和副作用恐惧持续出现；对疫苗有效性的怀疑仍存在；关于疫苗本身致病的误解持续，一项研究发现32%的未接种老年非裔美国人相信流感疫苗可导致流感，而白人老年人为18%。医疗和制度不信任是最一致的发现之一，常与历史剥削和当代歧视相关。自我倡导和个人自主性依然突出，许多人偏好独立评估信息。社会和社区影响（家庭、提供者、信仰领袖、同伴网络）继续塑造疫苗信心。这些结果共同支持“获取悖论”。
**Discussion**
最突出的不是单一主题，而是在疫苗景观发生巨大变化的情况下，底层图景几乎未变。Howson-Santana的原始主题与当代证据高度一致：疾病恐惧、有效性疑虑和制度不信任在十多年后仍嵌入决策中。这种犹豫并非反对科学，而是对历史不公正和未完全消退的医疗歧视的理性反应。社会关系通过家庭、提供者、信仰领袖和社区组织发挥关键作用。自我倡导是最清晰的例证：2006年、2016年和2025年记录了相同模式，近二十年未改变，表明公共卫生系统未能响应这一记录充分的行为模式。
*The Access Paradox*
十年政策聚焦于扩大可用性，确实提高了总体覆盖率，但种族差距基本完整。这证明获取虽然必要，但不充分。制约差异的障碍是行为、心理、文化和社会历史的，而非后勤的。基础设施扩展不会自动转化为制度信任。通过计划行为理论的视角，安全性和有效性关注反映态度，社会影响反映主观规范，自我倡导反映感知行为控制，共同解释了为何障碍消失后差异仍持续。Medicare按服务项目付费数据值得关注：无自付费用的人群中差距同样大甚至更大。这并非否定获取的相关性，而是证明在可负担性固定的情况下，消除成本仅凭自身无法缩小差距，因为其他获取维度（如地理邻近性、预约便利性、照护环境可接受性）仍自由变化，并可能追踪历史居住隔离模式。
**Limitations**
本综述为叙述性而非系统性综述，未使用注册方案或正式PRISMA流程，可能比系统综述更容易受到选择偏倚影响，文献应理解为一致性模式的示例而非全部证据。监测数据为人口水平汇总，无法确立个体决策机制，从群体差异推断个人机制可能构成生态谬误。许多当代证据针对COVID-19疫苗而非流感疫苗，需谨慎外推。综述限于美国英语文献，可能不适用于其他国家。作者是所重访的2015年论文原始研究者，存在确认偏倚风险；已通过不限制检索、直接讨论复杂化证据（如Medicare数据）以及将原始论文视为众多独立来源之一来降低该风险。
**Public Health Implications**
*Complementing, Not Replacing, Evidence-Based Structural Interventions*
建议旨在补充而非取代CDC社区预防服务工作组（CPSTF）推荐的结构性干预，如减少自付费用、客户提醒召回、提供者提醒和医嘱及联合医疗系统干预。CPSTF发现单独教育或沟通干预的证据不足，但其审阅研究未检测种族特定效果。本研究发现提供了一个现实测试：Medicare扩展、药房获取和社区诊所正是CPSTF认可的系统级干预，实施十年后种族差异仍持续，表明结构性干预对提高总体覆盖率必要且有效，但本身不足以缩小公平差距。需要以信任为中心的文化响应策略作为补充层。已有中等至高确定性证据表明，结合教育、获取和可信赖提供者文化胜任讨论的多层面方法比单独获取导向策略更有效。场所也很重要：老年非裔美国人对传统医疗场所的信任高于社区场所，因此应在不替代临床环境的情况下配对社区接种。加强提供者关系、文化响应和创伤知情沟通、社区参与以及支持共享决策是关键。自我倡导要求提供者从“单一推荐”框架转向提供支持独立评估的信息，并视患者判断为决策的合法部分。
**Conclusion**
在Howson-Santana研究十余年后，影响老年非裔美国人流感疫苗接种的核心因素基本未变，尽管Medicare覆盖、药房项目、社区倡议和COVID-19应对已彻底改变疫苗可用性。疾病恐惧、有效性关注、自我倡导和可信信息需求与医疗不信任、歧视和社会影响并存。本研究推进“获取悖论”概念：可用性大幅提升未带来种族差异的比例缩小，表明获取必要但不充分。通过计划行为理论，疫苗决策仍受态度、主观规范和感知自主性强烈影响。缩小差距需要从获取导向模式转向以信任、关系和文化响应参与为中心的模式，包括强有力提供者建议、社区伙伴关系和共享决策。
**Implications for Research**
未来研究应包括评估Howson-Santana主题在当代队列中是否持续的定性研究，以及COVID-19经历如何重塑对疫苗和公共卫生机构的看法。定量和混合方法研究应直接检验“获取悖论”，估计不信任、提供者关系、社会影响和文化信念相较于结构性获取的相对贡献。以信任为中心的干预（文化响应沟通、可信使者、信仰伙伴、提供者主导方法）应针对纯获取导向策略进行实验评估。自我倡导自至少2006年以来被记录而未伴随信息传递方式的相应改变，干预研究应测试围绕独立评估而非服从设计的材料和对话是否能缩小部分差距。未来工作还应直接检验获取框架，估计剩余差异有多少归因于可负担性而非较少测量的可达性、便利性、可接受性和知晓度维度，并研究社交网络影响、心理健康与社会隔离、城乡和州级地理差异。值得注意的是，该领域最当代的证据尚以会议论文形式存在，强调有待发表的研究必要性。
