《The Lancet Regional Health - Americas》：Suicide mortality and suicide method trends in the Region of the Americas, 2015–2021: a population-based time-series analysis of progress toward a one-third reduction target
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背景：自杀死亡率是监测可持续 Development Goals（Sustainable Development Goals, SDGs）下改善精神卫生与福祉进展的关键全球指标，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）综合精
背景：自杀死亡率是监测可持续 Development Goals（Sustainable Development Goals, SDGs）下改善精神卫生与福祉进展的关键全球指标，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）综合精神卫生行动计划设定了明确的自杀特定目标：到2030年将年龄标化自杀死亡率降低三分之一，基线年为2015年。本研究使用平均年度百分比变化（average annual percent change, AAPC）评估2015–2021年美洲区域自杀死亡率和自杀方式的时间趋势。方法：从WHO Global Health Estimates（GHE）和泛美卫生组织（Pan American Health Organization, PAHO）Regional Mortality Database分别获取2000–2021年区域、次区域和国家年龄标化及年龄组别自杀死亡率（每100,000人口），以及2015–2021年按国家、总体和性别分列的自杀方式比例。在这项基于人群的时间序列分析中，使用joinpoint回归分析估计AAPC。将2015–2021年自杀死亡率AAPC与到2030年降低三分之一所需的复合年下降率（?2·67%）进行比较。结果：2015–2021年区域年龄标化自杀死亡率平均每年增加1·05%（95% CI：0·85%，1·26%；p ≤ 0·0001），由男性驱动（AAPC：0·99%，95% CI：0·81%，1·17%；p ≤ 0·0001），而女性死亡率在此期间保持相对稳定（AAPC：0·02%，95% CI：?1·38%，1·45%；p = 0·97）。33个国家中仅10个国家（30·3%）显示显著下降，且降幅超过到2030年实现三分之一降低目标所需的2·67%年降幅。各国记录的自杀方式分布随时间变化，涉及悬挂的自杀比例增加，涉及火器和中毒的比例下降。解释：区域自杀死亡率正在上升，区域层面不太可能实现到2030年降低三分之一的目标；但各国进展差异很大，10个国家（30·3%）正在向该目标取得实质进展。在自杀死亡率高且不断上升的国家，需要采取紧急、协调的行动，将基于证据的手段限制策略与更广泛的上游干预相结合，以解决自杀风险的社会、经济和卫生系统决定因素。资金：无。
Shannon Lange、Ramon Martinez、Katherine Guo、Anselm J.M. Hennis和Renato Oliveria e Souza开展了这项关于美洲区域自杀死亡率与自杀方式趋势的研究。研究背景方面，自杀死亡率是可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）中目标3·4的指标3·4·2，用于监测精神卫生与福祉改善进展；世界卫生组织（World Health Organization, WHO）综合精神卫生行动计划将2013–2020年延长至2013–2030年，并将基线年设为2015年，明确提出到2030年将年龄标化自杀死亡率降低三分之一。2019年WHO Global Health Estimates（GHE）发布显示，美洲区域是唯一自杀死亡率上升的WHO区域，而其他区域下降。既往研究虽评估了主要非传染性疾病过早死亡与SDG目标3·4的关系，但自杀死亡率仅作为更广泛非传染性疾病分组的一部分被检查，或未被详细分析；少数研究描述美洲部分国家或次区域自杀趋势，常依赖国家数据源和异质性方法，限制跨国可比性。因此，研究人员旨在评估2015–2021年美洲区域年龄标化自杀死亡率趋势，并评估到2030年实现三分之一降低目标的进展，同时评估自杀方式分布趋势，以探索其与观察到的自杀死亡率趋势的关联。该研究首次对美洲区域所有国家SDG指标3·4·2进展进行综合区域层面评估，并整合WHO GHE与PAHO Regional Mortality Database，提供可行动证据，指导公共卫生优先事项和自杀预防策略。
方法概述：研究人员开展基于人群的时间序列分析，遵循GATHER声明。样本来源为WHO GHE 2000–2021年年龄标化和年龄组别自杀死亡率（每100,000人口），自杀定义依据International Classification of Diseases tenth revision（ICD-10）编码X65-X83，覆盖区域、次区域和35个国家及波多黎各；自杀方式比例来自PAHO Regional Mortality Database 2015–2021年，覆盖20个国家，其中18个国家为2015–2021年，Guyana和Trinidad and Tobago为2015–2020年。方法类别包括悬挂（X70）、火器（X72–X74）、跳跃（X80）、中毒（X60–X69）和其他指定及未指定方法。使用Joinpoint Trends Analysis软件进行joinpoint回归分析，估计年度百分比变化（annual percentage change, APC）和AAPC；将2015–2021年AAPC与实现2030年三分之一降低目标所需的复合年下降率（?2·67%/年）比较，分类为实质进展、公平进展、无进展和恶化。敏感性分析包括经验分位数法估计95% CI、排除2020–2021年COVID-19大流行年份、以及无joinpoint的对数线性模型。机构审查委员会批准和知情同意不要求，因使用公共数据库聚合数据。研究无特定资金。
结果方面，区域年龄标化自杀死亡率趋势：2015–2021年区域年龄标化自杀死亡率平均每年增加1·05%（95% CI：0·85%，1·26%），2021年达到9·16（95% UI：8·20，10·18）/100,000人口；男性AAPC为0·99%（95% CI：0·81%，1·17%），女性AAPC为0·02%（95% CI：?1·38%，1·45%），女性相对稳定。该上升趋势表明区域层面自杀死亡率未以所需速度下降，反而显著增加。国家层面进展分类：33个国家中，10个国家（30·3%）AAPC显著≤?2·67%，被分类为向目标实质进展；3个国家（9·1%）为Barbados、Cuba和Dominica，显示显著下降但低于所需水平，被分类为公平进展；12个国家（36·4%）无进展；8个国家（24·2%）恶化，包括Brazil、Colombia、Mexico、Paraguay、Trinidad and Tobago、United States of America、Uruguay和Venezuela。2021年自杀死亡率高于区域率的7个国家中，Haiti、Suriname、Trinidad and Tobago、Uruguay和United States of America趋势稳定或恶化；Guyana 2021年率最高（26·39，95% UI：18·84，35·96）/100,000人口，但2015–2021年显著下降（AAPC：?4·66%，95% CI：?6·80%，?2·46%）。性别别趋势：32个国家参与性别别分析，17个国家（53·1%）2015–2021年性别别趋势不同；7个国家男性进展更大，10个国家女性进展更大；Bolivia、Canada、Ecuador和Saint Lucia女性向目标实质进展，而男性无进展。年龄组分析：区域≤24岁AAPC为2·66%（95% CI：2·23%，3·09%），25–49岁为1·19%（95% CI：0·76%，1·63%），≥75岁为0·75%（95% CI：0·47%，1·03%），50–64岁为?1·52%（95% CI：?2·99%，?0·04%），65–74岁稳定（?0·06%，95% CI：?1·38%，1·28%）；国家层面年轻组下降通常最大，老年组趋势较差，尤其≥75岁。数据质量探索分析：序数logistic回归未发现WHO数据质量类别与进展分类存在关联，Fisher精确检验也未发现显著关联（两性p=0·30；男性p=0·65；女性p=0·22），但因国家数较少，低或极低数据质量国家的进展分类应视为暂定并谨慎解释。自杀方式分布：在具有自杀方式数据的国家中，2015–2021年中毒和火器涉及的自杀比例下降，悬挂比例增加，无论总体自杀死亡率向三分之一目标进展如何；到2021年，悬挂在16个国家（80·0%）中成为主要自杀方式，Chile（88·80%）、Cuba（81·87%）、Mexico（85·34%）和Paraguay（80·31%）中悬挂占80%以上；12个国家（60·0%）悬挂比例显著增加，女性增幅常更大，如Cuba女性AAPC为2·65%（95% CI：0·05%，5·32%），男性为0·50%（95% CI：0·11%，0·88%），Nicaragua女性为8·82%（95% CI：3·24%，14·69%），男性为4·20%（95% CI：1·63%，6·84%）。火器比例在9个国家（45·0%）显著下降，包括Argentina、Brazil、Canada、Chile、Colombia、Ecuador、Guatemala、Mexico和Nicaragua；但United States of America火器比例显著增加（AAPC：1·40%，95% CI：0·16%，2·66%），从2015年49·88%升至2021年54·68%；Peru火器比例显著增加（AAPC：18·99%，95% CI：5·19%，34·60%），但2021年比例仍较低（3·79%，2015年为1·52%）。敏感性分析：经验分位数CI通常较窄，少数国家统计显著性改变，未达标国家从23个降至21个；排除COVID-19年份2020–2021后AAPC通常更不利，未达标国家从23个增至26个，33个国家中10个进展分类改变；无joinpoint对数线性模型结果与主分析一致，方向与幅度基本不变。
讨论部分总结：该分析揭示美洲国家自杀死亡率和趋势存在显著异质性。五个国家（Haiti、Suriname、Trinidad and Tobago、United States of America、Uruguay）2021年自杀死亡率超过区域率9·16/100,000人口，且2015–2021年稳定或上升，构成持续公共卫生负担；另五个国家（Brazil、Colombia、Mexico、Paraguay、Venezuela）虽低于区域平均但自杀死亡率上升。火器和中毒比例下降同时悬挂比例上升；由于方式估计为构成性比例，合计为100%，某一方式比例增加可能因其他方式下降，不能单独证明方法替代，因此被解释为自杀方式分布变化而非替代的确证证据。方式分布趋势与三分之一目标进展不一致，提示总体自杀死亡率受更广泛决定因素影响。PAHO于2025年启动新倡议，与WHO LIVE LIFE框架一致，目标包括改善治理与协调、加强卫生系统预防与应对自杀行为能力、改善多部门合作。既往九国比较中断时间序列分析发现，实施国家策略与男性自杀死亡率每年逐渐持续下降3·00%（95% CI：?5·28%，?0·66%）和女性下降2·55%（95% CI：?4·62%，?0·44%）相关，性别间无显著差异。障碍包括自伤和自杀监测系统限制、面对面和远程精神卫生服务可及性不足、多部门行动不足、公众对精神卫生和自杀认识不足及污名。自杀死亡率受人群决定因素与个体心理困扰、精神疾病、物质使用障碍、创伤暴露和急性自杀危机交互影响。局限性包括生态学研究、joinpoint回归假设、GHE数据质量差异、方式分析仅20国且基于比例、显著性分类需谨慎、无法按种族/民族或社会经济特征分层、≤24岁年龄组合并、未多重检验调整、AAPC CI未纳入GHE年度估计不确定性等。结论翻译：总之，美洲区域自杀死亡率在2015–2021年间上升，表明该区域未能按计划实现到2030年降低三分之一的目标。尽管如此，各国进展不同，10个国家（30·3%）正在向目标取得实质进展，而未达标国家有23个，需要加速且持续的行动。在具有可用数据的国家子集中，观察到自杀方式分布广泛一致的变化，即涉及悬挂的比例增加，涉及火器和中毒的比例下降，且与总体自杀死亡率进展无关。虽然这些构成性发现不能确立方法特定死亡率的变化，但提示手段限制可能是更广泛、综合自杀预防方法的一个组成部分。结合更广泛证据基础，加强国家自杀预防策略、扩大精神卫生服务可及性并解决社会与结构性决定因素，可能有助于降低美洲自杀死亡率。研究结果共同强调，特别是在死亡率高且上升的国家，需要加强因地制宜的自杀预防工作。
