《INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY》：The Impact of a Stepwise Method Involving Family Caregivers in Managing Challenging Behavior and Pain in Nursing Home Residents With Dementia
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目的：挑战性行为（challenging behavior）和疼痛（pain）在养老院失智症（dementia）居民中常见。STA OP! with family是一种多学科阶梯式方法（multidisciplinary stepwise method），通过
目的：挑战性行为（challenging behavior）和疼痛（pain）在养老院失智症（dementia）居民中常见。STA OP! with family是一种多学科阶梯式方法（multidisciplinary stepwise method），通过让家庭参与来处理挑战性行为和疼痛。本研究检验STA OP! with family对居民、家庭和护理人员的影响。
方法：前后测研究（pre-post-test study），采用多水平分析（multilevel analyses）评估该方法在实施后3个月和6个月的影响。挑战性行为作为主要结局（primary outcome），采用神经精神科问卷养老院版（Neuropsychiatric Inventory Questionnaire Nursing Home version, NPI-NH）评估。次要结局（secondary outcomes）包括观察疼痛（observed pain）、生活质量（quality of life, QoL）、药物使用（medication use），以及家庭照护者（family caregivers）参与该方法的体验和照护负担（caregiver burden）。此外，研究人员评估了挑战性行为对护理人员的情绪负担（emotional burden）。
结果：荷兰一家养老院的10个病房实施了STA OP! with family。纳入77名居民及其家庭照护者。挑战性行为在实施后3个月下降（标准化系数 ?0.2；95%CI ?0.3至?0.04），6个月下降（?0.2；95%CI ?0.3至?0.03）。居民观察疼痛（3个月：?0.01；95%CI ?0.2至0.2；6个月：?0.2；95%CI ?0.3至?0.004）和护理人员情绪负担也下降（3个月：?0.3；95%CI ?0.4至?0.1；6个月：?0.3；95%CI ?0.4至?0.1）。居民QoL和药物使用，以及家庭照护者参与、负担和积极照护体验未见变化。
结论：STA OP! with family改善了挑战性行为以及部分居民和护理人员次要结局。需要进一步研究以优化家庭在该方法中的参与。
试验注册：研究方案于2022年5月18日在OSF注册：https://osf.io/5ghnx
研究背景：挑战性行为（challenging behavior，包括攻击、激越、游走和重复动作等）在超过80%的养老院失智症（dementia，以认知功能进行性下降为特征的综合征）居民中出现。认知和沟通损害使晚期失智症居民面临未满足的身体、心理、社会或精神需求风险，这些未满足需求可能促成挑战性行为。专业人员常难以识别和处理这些需求。挑战性行为对专业和家庭照护者（family caregivers）造成负担，并负面影响居民生活质量（quality of life, QoL）。护理人员在管理挑战性行为时也可能经历情绪困扰。尽管有有效的非药物干预，精神药物仍常被处方，且因不良副作用可能影响QoL。疼痛（pain）是养老院失智症居民常见未满足身体需求，可能通过挑战性行为表达；疼痛评估困难，尤其沟通能力受损时，导致疼痛可能未治疗，增加挑战性行为并降低QoL。家庭照护者在以人为中心失智症照护中起关键作用，提供情感支持、居民个人史知识及熟悉感，其参与有助于个体化照护。尽管家庭照护者在养老院入住后常仍参与，但其角色可能比居家时更疏远。因此干预应支持有意义的家庭参与，并处理家庭照护者需求和参与障碍。已有干预可减少挑战性行为和疼痛。STA OP!是一种阶梯式多成分方法，已在荷兰养老院实施，与挑战性行为减少、疼痛减少及部分QoL域改善相关，但未明确涉及家庭照护者。为探索如何有效纳入家庭，开展Cared-4研究。其第一部分与家庭和专业人员合作改编STA OP!，形成STA OP! with family。第二部分即本研究，旨在检验STA OP! with family对居民、家庭照护者和工作人员的影响，以挑战性行为为主要结局。假设包括减少挑战性行为、疼痛和精神药物使用，增加镇痛药使用和居民QoL；改善家庭照护者照护体验、负担和参与；减少护理人员情绪负担。
研究人员开展了什么研究，得出什么结论，有什么意义：研究采用前后测设计（pre-post-test design），基线及实施后3、6个月随访，数据收集于2022年11月至2023年9月。医学伦理委员会Leiden Den Haag Delft根据《涉及人类受试者医学研究法》（WMO）提供豁免，方案号N21.158，方案于OSF注册。STA OP! with family在荷兰中部一家养老院组织的10个病房实施，该组织为约350名失智症居民提供照护。筛查214名居民，143名符合纳入标准，最终77名居民及其家庭照护者入组。纳入标准为失智症诊断和NPI-NH评分>4；排除早发性失智症、Korsakov综合征和预期寿命<2周。法律代表同意。结果显示STA OP! with family对居民挑战性行为、观察疼痛和护理人员情绪负担有改善，但未改善QoL、药物使用及家庭照护者参与、负担和积极体验。意义在于支持该方法作为非药物管理策略，并提示需进一步研究优化家庭参与。
关键技术方法概括（不超过250字）：研究采用前后测设计，在荷兰中部一家养老院组织10个病房实施STA OP! with family，基线及实施后3、6个月随访。筛查214名居民，最终纳入77名失智症居民及家庭照护者。主要结局用神经精神科问卷养老院版（NPI-NH）评估挑战性行为；次要结局包括疼痛评估（PAIC15）观察疼痛、QUALID及QUALIDEM子量表评估QoL、电子健康记录中解剖治疗化学代码（ATC）和每日定义剂量（DDD）药物数据、家庭照护者参与频率、GAIN和Zarit Burden Interview，以及护理人员NPI-NH情绪负担。采用多水平分析、完整信息最大似然法（FIML）处理缺失，使用Mplus 8.10和STATA18分析。
研究结果：
居民：通过前后测多水平分析，挑战性行为总体调整后平均差异在3个月为?0.2（95%CI ?0.3至?0.04，p=0.015），6个月为?0.2（95%CI ?0.3至?0.03，p=0.018）。观察疼痛在6个月显著下降?0.2（95%CI ?0.3至?0.01，p=0.041），3个月无显著变化。QoL未随时间变化。精神药物、镇静剂和抗抑郁药的DDD及处方数未随时间变化。调整系数与未调整系数无明显差异；效应量小到中等。
护理人员：与居民行为相关的情绪负担在3个月下降?0.3（95%CI ?0.4至?0.1，p<0.001），6个月下降?0.3（95%CI ?0.4至?0.1，p<0.001）；调整居民挑战性行为后关联相似；效应量小到中等。
家庭照护者：家庭照护者参与不同步骤的频率无显著变化；积极照护体验和负担无变化；效应量小到中等。
讨论部分总结：本研究检验STA OP! with family对居民、家庭照护者和护理人员影响。居民挑战性行为和观察疼痛减少；QoL和药物DDD无效果。家庭照护者积极体验、负担、参与无变化。护理人员情绪负担降低。与假设和先前STA OP!随机对照试验一致，挑战性行为减少。护理人员情绪负担也下降；先前STA OP!未检验该结局。两项类似干预研究涉及工作满意度与需求但非NPI情绪困扰；一个项目对工作压力等无显著影响，另一个对工作满意度有积极影响。分析显示情绪负担降低独立于挑战性行为减少，因此除频率和强度下降外，其他因素可能使员工应对更好。观察到疼痛减少可能与方法聚焦疼痛观察和管理，包括培训中使用疼痛观察量表，提高疼痛管理意识有关。将疼痛管理纳入多学科模型，平衡非药物干预、疼痛观察工具和镇痛药处方，促进良好疼痛评估和治疗。与预期相反，家庭参与频率、积极照护体验和照护负担未变，而居民和员工结局改善。这可能提示观察到的获益主要由员工培训、系统评估、结构化阶梯式疼痛与行为管理等成分驱动。因无接受原版STA OP!无家庭成分的对照组，无法确定家庭参与的具体贡献。另一个考虑是结局指标可能未完全捕捉STA OP! with family目标家庭参与类型；干预不仅增加参与频率，还改善合作、沟通和认可家庭照护者专业知识，这些变化不一定反映在频率、负担或积极体验测量中。因此家庭照护者结局无可测量变化不排除家庭参与对干预效果有贡献。QoL未增加，与预期相反。尽管挑战性行为和疼痛减少，改善可能不足以转化为可测量QoL变化。Klapwijk et al.发现原版STA OP!后QoL仅在“不安紧张行为”和“社会隔离”两个子量表改善。Huseb? et al.研究多成分干预改善QoL也未发现QoL改善，而ADL等其他结局改善，居民药物使用和员工压力下降。因干预组QoL在实施开始后暂时下降但随访后再次显著增加，假设护理人员可能被干预产生的工作压垮。此外，QoL可能随疾病进展逐渐下降。许多影响QoL的因素如情绪、认知损害、活动人员不足和居民组合也可能影响结果。失智症患者QoL是多维构念，作为干预结局非常复杂。小到中效应量与药物干预研究一致。与假设相反，未发现药物处方变化。尽管有非药物干预，精神药物仍常被处方。药物使用无变化可能表明挑战性行为和疼痛改善主要通过非药物管理而非处方实践改变实现。局限性与优势：样本量77名居民与预定义最小50相比足够。缺乏对照组需谨慎。虽然STA OP! with family未应用于所有居民，但病房所有居民可能受益于专业人员对其他居民挑战性行为更有效管理。结论与日常实践意义：STA OP! with family对居民行为、疼痛和护理人员情绪负担有积极影响。虽然本研究对居民和员工效应与先前STA OP!研究一致，但额外努力让家庭照护者参与未导致家庭照护者结局可测量改善。持续支持和良好沟通关于STA OP! with family及其对居民行为的积极影响可帮助员工维持使用。需要进一步研究家庭参与方法如何实施和日常实践使用，因家庭参与尚未整合到日常照护。下一步必要进行过程评价，总结经验教训，了解支持或限制实施的因素。
研究结论翻译：STA OP! with family对居民行为、疼痛以及护理人员情绪负担具有积极影响。尽管本研究中居民和护理人员的效应与先前STA OP!研究一致，额外让家庭照护者参与该方法并未带来家庭照护者结局的可测量改善。关于STA OP! with family及其对居民行为的积极影响，持续支持和良好沟通能够帮助护理人员维持该方法的使用。需要进一步研究家庭参与该方法如何实施并在日常实践中使用，因为家庭参与尚未整合到日常照护中。开展过程评价，总结关于支持或限制实施的经验教训，是必要的下一步。
