《European Eating Disorders Review》：Cost–Utility Analysis of an Integrated CBT-E Inpatient–Day Patient Treatment Pathway for Treatment-Experienced Anorexia Nervosa in the United Kingdom
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中文翻译（摘要部分）：
目的：评估在英国需要强化专科治疗且具有治疗经验的成人神经性厌食症患者中，整合式增强认知行为疗法（enhanced cognitive behavioural therapy, CBT-E）住院—日间患者治疗路径相较于长期住院常规治疗（t
中文翻译（摘要部分）：
目的：评估在英国需要强化专科治疗且具有治疗经验的成人神经性厌食症患者中，整合式增强认知行为疗法（enhanced cognitive behavioural therapy, CBT-E）住院—日间患者治疗路径相较于长期住院常规治疗（treatment-as-usual, TAU）的终身成本—效用。
方法：采用五状态队列马尔可夫（Markov）模型，基于已发表的临床数据与英国经济学输入参数，从社会视角估算终身社会成本与质量调整生命年（quality-adjusted life years, QALYs）。通过确定性及概率性敏感性分析检验参数不确定性。
结果：整合式治疗路径的模型化QALYs为23.30，成本为234,379.69英镑；常规治疗组QALYs为18.64，成本为831,105.70英镑。整合式路径较常规治疗增加4.65个QALYs，并节省约596,726英镑成本。研究结果对治疗应答率、复发率、再入院率及慢性病成本最为敏感。概率性分析结果在既定假设下与基础案例分析结果总体一致。
结论：基于路径层面的模型估算提示，该强化照护人群可能获得健康与经济获益。这些结果依赖于关于复发、恢复及长期服务使用的假设，且并未单独分离CBT-E心理治疗的效果。研究结果可为科研与服务规划提供参考，但仍需开展前瞻性比较经济学评价。
论文解读文章
一、研究背景与问题
神经性厌食症（anorexia nervosa, AN）是一种以持续限制能量摄入、强烈恐惧体重增加、体像障碍及低体重指数（body mass index, BMI）为特征的严重进食障碍。全球约370万人受其影响，每年造成约79.9万残疾调整生命年。在英国，进食障碍服务需求持续上升，成人专科服务面临入院人数增加与资源紧张的双重压力。AN与生活质量受损、死亡率升高、复发、住院以及沉重的照护者与家庭负担密切相关。其中一部分患者呈现持续或反复发作的病程，需要反复接受专科干预和强化治疗，这类人群常被称为严重持久性AN（severe and enduring anorexia nervosa, SE-AN），但学界对其定义尚未形成统一标准。本研究采用“治疗经验性AN”这一操作性定义，指病程较长、既往一线治疗应答不足且持续使用专科服务的成人患者。
当前英国成人AN的常规治疗（treatment-as-usual, TAU）遵循国民健康服务体系（National Health Service, NHS）与国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南，包含多学科照护、营养康复、心理治疗、行为支持与医学监测。然而，专科住院服务在治疗方式、治疗强度及与社区照护的连续性方面差异较大。增强认知行为疗法（enhanced cognitive behavioural therapy, CBT-E）是一种跨诊断心理治疗，强调协作参与、个体化个案概念化及维持机制干预。牛津大学开发的整合式CBT-E路径将结构化准备、限时专科住院营养康复、多学科CBT-E、计划性日间患者治疗及门诊延续照护有机结合。该路径报告的1年结局提示其值得进行路径层面的经济学评价，但针对治疗经验性人群的长期经济比较证据仍然有限。因此，本研究旨在评估整合式CBT-E住院—日间患者治疗路径相较于长期住院TAU的终身成本—效用，为未来研究与服务规划提供依据。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项基于决策分析的终身成本—效用分析，采用队列马尔可夫模型，从社会视角估算终身成本与QALYs。基础案例分析结果显示，整合式CBT-E路径较长期住院TAU多获得4.65个QALYs，同时降低约596,726英镑终身成本，呈现经济学优势（dominance）。敏感性分析在多数参数组合下支持这一结论，但结果对治疗应答率、复发率、再入院率及慢性病成本高度敏感。概率性敏感性分析结果与基础案例总体一致。研究意义在于，该结果为强化照护人群的路径层面经济价值提供了模型化证据，可服务于科研设计、服务规划及前瞻性比较经济学评价的开展，但并不能确立确定性成本—效果结论，亦不能单独归因于CBT-E心理治疗本身。
三、关键技术方法
研究人员构建了一个五状态马尔可夫模型，包括治疗（住院/日间患者）、缓解、慢性病、恢复与死亡五个互斥健康状态。模型采用月周期，共672个周期，模拟队列自27岁进入模型直至83岁或死亡。研究采用社会视角，纳入直接医疗成本、生产力损失、教育与职业机会成本、照护者负担及交通成本。模型输入参数来源于已发表的临床研究、荟萃分析及英国特定经济数据源。主要有效性数据来自英国一项前瞻性队列研究（Ibrahim et al., 2022），该研究提供了整合式CBT-E路径的治疗应答率、复发率及再入院率等核心参数。TAU相关参数来源于荟萃分析（Martinelli et al., 2024；Linardon et al., 2018）等。效用权重依据全球疾病负担残疾权重推算。成本参数主要来源于NHS国家成本数据集、个人社会服务研究单位成本报告、英国国家统计局收入数据及Beat经济负担估算，历史成本经通胀调整至2025年英镑。确定性敏感性分析采用单因素、双因素及阈值分析方法，概率性敏感性分析采用二阶蒙特卡洛模拟，共10万次迭代。
四、研究结果
4.1 主要分析结果：基础案例分析显示，整合式CBT-E路径的模型化QALYs为23.30，成本为234,379.69英镑；长期住院TAU的QALYs为18.64，成本为831,105.70英镑。整合式路径较TAU增加4.65个QALYs，成本降低596,726英镑。由于整合式路径成本更低且效果更优，负值的增量成本—效果比反映经济学优势，不作为有意义的比值解读。净货币收益分析显示，整合式路径在所有支付意愿阈值下均高于TAU，且差异随阈值升高而增大。
4.2 确定性敏感性分析结果：单因素敏感性分析显示，TAU路径的净货币收益对慢性病成本与住院治疗成本最为敏感，临床参数中再入院概率、复发率与治疗应答率是主要变异驱动因素。整合式CBT-E路径的净货币收益对治疗应答率与复发率最为敏感。双因素敏感性分析表明，整合式路径在绝大多数参数组合下仍为优先策略，仅在治疗应答率大幅降低且复发率显著升高这一极端假设下转为不利。阈值分析亦显示其在广泛的成本与效果取值范围内保持成本—效果。
4.3 概率性敏感性分析结果：概率性敏感性分析结果与基础案例总体一致。整合式CBT-E路径在模拟中显示较低平均成本（236,059.44英镑 vs. 847,650.16英镑）与较高平均QALYs（23.28 vs. 18.67）。TAU在成本与QALYs方面均呈现更大离散度，而整合式路径平均保持正净货币收益。模拟迭代总体显示整合式路径较TAU具有更低增量成本与更高增量QALYs，支持其有利的经济学特征。
五、讨论与结论
讨论部分指出，整合式CBT-E路径的经济优势主要源于其降低慢性疾病持续存在及反复强化治疗使用的假设。该路径强调个体化个案概念化、治疗协作、跨治疗场景的连续性及维持机制干预，可能促进更持久的临床稳定。但研究人员强调，这些差异不应被解读为CBT-E心理治疗的独立效应，因为对照组亦包含心理与多学科治疗成分，模型差异更可能反映治疗组织、住院时长、跨场景连续性及方案化多学科照护的综合影响。敏感性分析强化了治疗应答率与复发动态对长期经济结局的重要性。政策层面，研究结果与当前NHS面临的进食障碍服务需求增长、专科能力有限及财政约束背景相关，但模型化节省为终身社会估算，不应解释为可立即释放的NHS预算节省。
研究存在若干局限性：有效性估计主要来源于观察性队列证据而非针对治疗经验性AN人群的大型随机对照试验，残余混杂与选择偏倚无法排除；长期结局需通过马尔可夫建模的结构性假设进行外推；缓解至恢复的转换设定并不确立多维临床恢复；慢性病持续2年无再入院则不再进入强化治疗的假设可能低估未来服务使用；成本节省幅度较大，部分模型假设可能放大策略间长期差异；研究基于英国NHS成本结构与服务配置，向其他医疗体系的迁移性有限；人群定义限制了对青少年、早期或首次发作AN及无需强化治疗人群的外推。
研究结论为：在既定假设下，整合式CBT-E住院—日间患者治疗路径较长期住院TAU，为英国需要强化专科治疗的治疗经验性成人AN患者带来更大的模型化终身健康获益与更低成本。这些路径层面估算依赖于治疗应答、复发、恢复、再入院、慢性疾病及长期医疗利用等假设，可为研究、模型优化、服务规划及前瞻性评价设计提供参考，但并未确立确定性比较成本—效果，亦未分离心理治疗效果。前瞻性比较经济学评价仍然必要。
