在退伍军人事务部健康管理局被诊断患有睡眠呼吸暂停、失眠和 COMISA 的少数族裔退伍军人，其全因死亡率低于非西班牙裔白人退伍军人

《Sleep Medicine》：Race-ethnic minoritized veterans diagnosed with sleep apnea, insomnia, and COMISA at the Veterans Health Administration have lower all-cause mortality than Non-Hispanic White veterans

　　

• •
  种族-族裔少数群体退伍军人接受SA、失眠或COMISA治疗者的死亡率较低。
• •
  非西班牙裔亚裔退伍军人在每个睡眠组中的死亡风险最低。
• •
  在所有种族-族裔组中，单纯失眠的死亡风险均高于SA。
• •
  校正后，COMISA的死亡风险与单纯SA相当或更低。
• •
  VHA的均等准入医疗服务可能减轻种族-族裔间的睡眠死亡率差异。

引言

退伍军人健康管理（VHA）服务面向完成现役军事服役并以荣誉条件退役的退伍军人，注册优先级给予有服役相关残疾、低收入或符合资格的服务时期暴露者[1]。在美国超过1800万名在世退伍军人[2]中，VHA每年为超过600万名患者提供医疗服务[3]。使用VHA的军事退伍军人的种族-族裔构成与美国退伍军人总体人口不同。种族-族裔少数群体（REM）退伍军人占VHA患者的33.1%，而约占全部美国退伍军人的26%；非西班牙裔白人退伍军人占66.9%，而约占74%。这种过度代表反映了黑人退伍军人的比例（VHA患者的16.0%，而约占全部美国退伍军人的13%），而西班牙裔退伍军人则代表性不足（6.4%，而约占9%）2, 4。REM现役军人和退伍军人在睡眠相关障碍及共病方面承受的负担不成比例地高于其非西班牙裔白人（NHW）同行2, 5, 6, 7, 8。在美国一般人群中，黑人、西班牙裔和亚裔成年人未诊断和未治疗的睡眠呼吸暂停和失眠率高于非西班牙裔白人成年人，这种差异与医疗资源获取差异、歧视和社会经济因素相关2, 5, 6, 7, 8。在VHA——一个大型、综合的且基本实现均等准入的国家医疗系统——中研究这些疾病，提供了一个独特的机会来检验当许多财务和准入相关的医疗障碍被降低时，此类差异是否仍然存在。

2000年至2010年间，对VHA数据的电子健康记录（EHR）分析显示，失眠和睡眠呼吸暂停（SA）的年龄调整患病率均增长了6倍[9]。在此期间，SA患病率增幅最大的是西班牙裔退伍军人（从0.5%到3.6%），而失眠患病率增幅最大的是种族未知的退伍军人（从0.3%到1.8%）。近期VHA EHR分析（2012-2018财年）显示，睡眠相关呼吸障碍的患病率（从5.5%到22.5%）和失眠诊断率（从7.4%到11.8%）持续上升，与此同时寻求睡眠医疗的REM退伍军人比例也在增加（从23.8%到26.8%）[3]。重要的是，在这些每个财政年度中，黑人者和西班牙裔退伍军人接受睡眠诊断的比例均大于其在VHA总体门诊患者中的占比（2018财年分别为19.6%对17.8%和7.6%对6.6%），美洲原住民/阿拉斯加原住民以及夏威夷原住民/太平洋岛民退伍军人在每一年以及亚裔退伍军人在2016-2018财年也是如此。相比之下，白人退伍军人接受睡眠诊断的比例等于或小于其在所有VHA门诊患者中的占比（2012财年为76.2%对76.2%；2018财年为73.2%对74.6%）[3]。REM群体的过度代表以及白人退伍军人的代表性不足，突显了REM退伍军人对睡眠服务的更大需求。在一项为期20年的年轻9/11退伍军人VHA注册队列前瞻研究中（39%为REM退伍军人），27.3%被诊断为SA，17.5%被诊断为失眠，而8.1%被诊断为共病失眠和睡眠呼吸暂停（COMISA）[10]。尽管VHA服务的REM退伍军人比例不断增长，但REM退伍军人中失眠和SA或COMISA的患病率未受到充分关注[5]。

重要的是，COMISA患者在身体和心理健康障碍方面比单独患有一种疾病者更为严重，且与两种疾病均无者相比，全因死亡风险增加50-70%[11]。此外，COMISA是现役军人和退伍军人接受睡眠评估时最常见的睡眠诊断12, 13。一项研究报告发现，与非西班牙裔白人退伍军人相比，非西班牙裔黑人退伍军人寻求睡眠治疗的COMISA更常见，这可能反映了该群体中既往已描述的未治疗阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖、社会心理应激源和精神病共病的更高负担，但关于其他REM退伍军人群体的COMISA信息很少5, 7。

失眠、SA和COMISA相关的死亡率尚未在美国REM退伍军人大型临床队列中——这些退伍军人正在接受睡眠障碍管理——进行评估。作为美国最大的医疗系统，VHA提供了一个独特的机会来研究睡眠健康不平等，因为一些医疗障碍（即准入和成本）得到缓解[14]，而其他系统性医疗障碍可能仍然存在[15]。此外，本研究使用的大型VHA临床数据库提供了突出显示研究较少的REM退伍军人的机会，如非西班牙裔亚裔、美洲原住民/阿拉斯加原住民以及夏威夷原住民/太平洋岛民[3]。在此，我们使用大型VHA数据库纵向比较了按种族-族裔分组的、被诊断为失眠、睡眠呼吸暂停和COMISA的退伍军人的全因死亡率。具体而言，我们的目标是（1）在每个睡眠障碍诊断（SA、失眠、COMISA）内按种族-族裔组比较全因死亡率，以非西班牙裔白人退伍军人为参照组，以及（2）在每个种族-族裔组内跨睡眠障碍诊断比较全因死亡率。

各节摘要

研究设计与队列

本回顾性队列研究利用VHA的电子健康记录数据，并遵循流行病学观察研究报告加强（STROBE）指南[16]进行。本研究获得了贝勒医学院伦理审查委员会的批准（H-35366）。

初始队列包括1999年10月1日至2022年9月30日期间在VHA医疗系统中接受睡眠相关照护的4,837,321名退伍军人[17]。睡眠障碍诊断是通过以下方式确定的

结果

分析队列共纳入1,544,541名退伍军人（见表格1了解种族-族裔组的 demographic和临床特征）。非西班牙裔白人退伍军人平均年龄高于其他组，而非西班牙裔亚裔组包含40岁以下退伍军人的比例最高。各组平均随访时间相似，范围为7.7至8.6年，非西班牙裔亚裔类别略有不同（7.2年）。非西班牙裔白人组的

讨论

据我们所知，本研究是首个关注VHA服务的美国退伍军人中SA、失眠和COMISA诊断与全因死亡率之间关系的种族-族裔差异的研究。这项大型EHR研究的主要发现是，被诊断和治疗SA、失眠和COMISA并随访超过7年的少数群体退伍军人，其全因死亡率低于非西班牙裔白人退伍军人。独立于种族-族裔，COMISA退伍军人的

结论

这些发现表明，在接受VHA睡眠医疗的REM退伍军人中，睡眠相关的健康和死亡率差异有所减轻；尽管本研究并非旨在检验具体的VHA策略作为因果机制，但VHA医疗模式的特点（例如无论保险状况如何均等准入）为进一步评估提供了一个潜在的可行模型，可供私营部门和未来公共卫生政策参考。

CRediT作者贡献声明

Amir Sharafkhaneh：撰写——审阅与编辑，撰写——原稿，监督，方法论，正式分析，概念化。Earl C. Crew：撰写——审阅与编辑。Jie Liang：撰写——审阅与编辑，撰写——原稿，软件，方法论，正式分析，数据整理，概念化。Douglas Mckay Wallace：撰写——审阅与编辑，撰写——原稿，监督，方法论，正式分析，概念化。Luis F. Buenaver：撰写——审阅与

利益冲突

DMW、JL、JR、AS（Alexander Sweetman）、LFB、ECC和AS（Amir Sharafkhaneh）未报告与本手稿相关的任何利益冲突。

数据可用性

本研究期间生成和/或分析的数据集因美国退伍军人事务部数据使用规定而不公开可用，但可在合理请求并经过适当的VA批准后从通讯作者处获得。

资助

本研究由贝勒医学院（德州州休斯顿）、质量、效果和安全创新中心（CIN13-413）、Michael E. DeBakey VA医疗中心（德州州休斯顿）以及VHA-CSRD（GWVI [I01]# I01CX002841-01 [J.R.]）提供资助。

利益冲突声明

? 作者声明他们不存在已知的竞争性财务利益或个人关系，这些利益或关系可能影响本论文中报告的工作。

致谢

作者感谢退伍军人事务部信息与计算基础设施（VINCI）提供数据支持以及Michael E. DeBakey VA医疗中心提供的研究资源。文中表达的观点仅代表作者本人，不一定代表美国退伍军人事务部或美国政府的观点。

Douglas M. Wallace|Jie Liang|Javad Razjouyan|Alexander Sweetman|Luis F. Buenaver|Earl C. Crew|Amir Sharafkhaneh