神经肌肉疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用持续气道正压通气后日间PaCO2的异质性演变及早期再评估需求：一项回顾性队列研究

《Sleep Medicine》：Evolution of daytime PaCO2 in patients with neuromuscular disorders and OSA using CPAP : a retrospective study

　　

持续气道正压通气（CPAP）可降低合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的神经肌肉疾病（NMD）患者的日间动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）。61%的患者PaCO₂下降，但反应具有异质性。在基线高碳酸血症患者中，44,4%的患者PaCO₂恢复正常，但22,2%恶化。需要进行早期再评估，以避免延迟无创通气（NIV）启动。

研究背景：神经肌肉疾病（NMD）包括胸壁畸形等限制性胸廓疾病（RTD），可因吸气肌无力、胸壁力学改变、中枢呼吸驱动受损或周围神经功能障碍导致限制性通气缺陷，并进展为慢性呼吸功能不全和高碳酸血症性呼吸衰竭。临床随访依赖症状、肺功能与动脉血气识别需长期通气支持者；一旦明确高碳酸血症，无创通气（NIV）是标准治疗。同时，睡眠呼吸障碍在NMD中高发，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是常见且临床相关的表型，可增加呼吸负荷并促进夜间低通气。现行指南强调在日间高碳酸血症或夜间低通气时启动NIV，但OSA对CO₂潴留的独立贡献及其在CPAP下的可逆性可能被低估。既往在肺外慢性呼吸衰竭合并OSA中，CPAP启动与夜间经皮CO₂和氧合改善相关，但CPAP是否影响作为NIV升级关键指标的日间PaCO₂仍不确定。生理上，未治疗OSA增加吸气努力和呼吸功，反复上气道阻塞可加重夜间CO₂负荷；肥胖低通气综合征证据提示CPAP可改善部分患者气体交换，但在限制性和神经肌肉人群中单独CPAP作用未充分探索。因此，研究人员假设纠正上气道阻塞可降低通气负荷、改善CO₂消除，并试图识别可从CPAP获益及需密切监测以避免延迟NIV的患者。

研究人员开展了什么研究、得出什么结论及意义：研究人员在法国里昂Croix-Rousse大学医院睡眠与呼吸疾病科开展回顾性单中心队列研究，纳入2023年1月1日至12月31日连续成人患者，确诊NMD和OSA并已启动CPAP或自动调节气道正压（APAP），且具有启动前和随访中配对日间动脉血气。筛查833例，最终纳入100例。研究结论为，在合并OSA的NMD患者中，CPAP治疗与日间PaCO₂适度但显著下降相关，基线PaCO₂较高者改善更明显，但个体反应异质，需早期再评估以避免延迟NIV。其意义在于提示上气道阻塞治疗可能改善部分患者CO₂稳态，但不应替代通气支持，并强调识别应答表型和优化CPAP与NIV治疗排序。

关键技术方法（≤250字）：研究为法国里昂Croix-Rousse大学医院睡眠与呼吸疾病科单中心回顾性队列，连续纳入2023年1月1日至12月31日因计划呼吸评估住院、确诊NMD和OSA并已启动CPAP/APAP的成人；要求有启动前与随访中配对日间动脉血气。排除年龄<18岁、无配对血气或反对数据使用。OSA按标准多导图或多导睡眠图诊断，AHI<30事件/h时系统行多导睡眠图。T0为启动前最近日间血气，T1为启动后首次日间血气。采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，Bootstrap 10 000次估计95%置信区间；预设PaCO₂≥45 mmHg和≥42 mmHg亚组；逻辑回归筛选预测因子。样本队列来源为上述医院，筛查833例，纳入100例。

研究结果：
3.1 人群与基线特征：100例中位年龄53.5岁，女性46%，中位BMI 26.4 kg/m²。肌病50例，运动神经元病或周围神经病25例，非肌源性新生儿/遗传性NMD 16例，其他NMD与骨骼肌肉疾病9例；年龄在诊断亚组间差异显著。基线中位PaCO₂为42.0 mmHg，18%≥45 mmHg；中位PaO₂为87.0 mmHg，碳酸氢盐（HCO₃^-）为26.0 mmol/L。中位用力肺活量（FVC）2.7 L，即预测值75.2%，总肺活量78%预测值，FEV₁/FVC为80%。多导睡眠图显示75%为重度OSA，中位呼吸暂停低通气指数（AHI）36.9事件/h，平均夜间SpO₂ 93.6%，SpO₂<90%时间0.6%。CPAP以固定压力为主，中位10.0 cmH₂O，鼻罩约72%，中位使用6.8 h/夜，残余AHI 2.2事件/h。结论：队列以肌病为主，多数基线无显著高碳酸血症或低氧血症，但OSA严重且治疗依从性好。

3.2 CPAP启动后动脉血气变化：随访中位13.6个月，总体PaCO₂中位下降Δ +1.0 mmHg（95%CI 0.3–2.0；p=0.01）；基线PaCO₂≥45 mmHg组下降1.3 mmHg，≥42 mmHg组下降2.0 mmHg。总体PaO₂轻度增加，HCO₃^-总体无显著变化，但>42 mmHg亚组有轻度显著变化。个体层面，61%患者PaCO₂改善，9%不变，30%恶化；以3 mmHg为阈值，29%改善≥3 mmHg，57%变化<3 mmHg，14%恶化≥3 mmHg；82例中仅3例从<45 mmHg升至≥45 mmHg。基线PaCO₂≥45 mmHg者中位下降1.3 mmHg，8例正常化，4例恶化。随访时长分层无显著差异；APAP与固定CPAP无显著差异，固定CPAP中位下降1.1 mmHg，APAP为0.1 mmHg（p=0.403）。结论：总体适度下降，但个体反应异质。

3.3 PaCO₂演变的相关因素与模型：单变量分析中，较高基线PaCO₂与任何下降（OR 1.23，95%CI 1.10–1.39；p<0.001）及下降≥3 mmHg（OR 1.13，95%CI 1.00–1.27；p=0.04）相关；基线HCO₃^-与任何下降相关（OR 1.26，95%CI 1.02–1.54；p=0.029）；下降≥3 mmHg阈值下基线氧减指数（ODI）有轻度相关（OR 1.04，95%CI 1.00–1.08；p=0.029）。多变量模型中，较高基线PaCO₂独立关联任何下降（OR 1.22，95%CI 1.09–1.38；p<0.001）；≥3 mmHg阈值无预测因子达传统显著性，但基线PaCO₂和ODI保留在最终模型中。模型每变量事件数29，McFadden伪R²=0.11，Brier评分0.21。结论：基线PaCO₂是主要预测因子。

讨论总结：讨论指出，该结果扩展了既往在肺外慢性呼吸衰竭合并OSA中的回顾性研究，提示上气道阻塞可能参与限制性/神经肌肉背景下的气体交换损害。作者提出，CPAP不提供通气辅助，PaCO₂下降可能通过稳定上气道、降低夜间吸气负荷和CO₂累积间接实现；PaO₂轻度增加与肺泡气方程一致；HCO₃^-变化小与基线高碳酸血症较轻相符。反应异质性提示CPAP不能替代通气支持，需密切随访和风险分层；基线PaCO₂是主要预测因子，较高者改善更明显；≥42 mmHg组数值上优于≥45 mmHg组，但作者认为应视为假设生成。优势包括专业人群队列较大、配对日间动脉血气、依从性好和残余事件低；局限包括回顾性单中心、选择偏倚、不能因果推断、疾病进展和随访时间异质性、无法区分OSA负荷与NMD低通气贡献、未同步肺功能和经皮CO₂监测、病谱广、未收集患者报告结局和纵向睡眠评估。

研究结论翻译：在合并OSA的神经肌肉疾病患者中，CPAP治疗与日间PaCO₂适度但显著的下降相关，基线PaCO₂较高者改善更明显。个体反应具有异质性，强调识别应答者表型并确保密切随访，以防止延迟NIV启动的重要性。上气道阻塞的治疗可能有助于选定患者改善CO₂稳态，但当存在或进展为低通气时，不应被视为通气支持的替代。有必要开展前瞻性对照研究，以细化患者选择并优化合并OSA的NMD患者中CPAP与NIV之间的治疗排序。