《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Endoscopic Versus Open Microdiscectomy for Lumbar Disc Herniation: A Cost-Utility Analysis Using a Lifetime Markov Model
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目的：从加拿大医疗支付者视角，评估内镜下显微椎间盘切除术（endoscopic microdiscectomy, EM）与开放显微椎间盘切除术（open microdiscectomy, OM）用于症状性腰椎间盘突出症（lumbar disc herniati
目的：从加拿大医疗支付者视角，评估内镜下显微椎间盘切除术（endoscopic microdiscectomy, EM）与开放显微椎间盘切除术（open microdiscectomy, OM）用于症状性腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）手术治疗的终身成本-效用。
方法：采用三状态Markov状态转移模型（应答者、非应答者、死亡）并设置年度周期，模拟接受EM或OM的假设成人队列，时间跨度为终身。成本和质量调整生命年（quality-adjusted life years, QALYs）按每年1.5%贴现。转移概率、效用值和成本来自随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）、系统评价和已发表经济学数据。在每QALY $50,000的意愿支付阈值下，采用增量成本-效用比（incremental cost-effectiveness ratios, ICERs）和净货币收益（net monetary benefit, NMB）评估成本-效果。研究人员进行了确定性和概率敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis, PSA），包括1,000次Monte Carlo模拟，以评估参数不确定性和模型稳健性。
结果：在基础分析中，OM的终身成本为$11,144，EM为$11,162，贴现QALYs分别为24.55和24.59。EM获得0.042 QALYs的增量收益，额外成本为$18，对应ICER为$434/QALY。在每QALY $50,000的意愿支付阈值下，EM显示出适度更高的NMB。概率敏感性分析显示两种策略之间存在显著重叠，EM在55.2%的模拟中更受青睐。
结论：EM和OM提供可比的终身健康结局和经济价值。尽管EM在基础分析中显示出较小优势，但该差异对不确定性不稳健。这些发现应结合当地实施因素进行解读，包括内镜设备成本和卫生系统结构，这些因素可能影响真实世界采用。
论文解读：内镜与开放显微椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的终身成本-效用分析
一、研究背景
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）是神经根病和身体残疾的主要原因，造成全球医疗和社会经济负担。保守治疗不能缓解持续疼痛、神经功能缺损或功能下降时，手术干预有指征。开放显微椎间盘切除术（open microdiscectomy, OM）长期被视为治疗LDH的标准术式。近十年来，光学和器械进步推动内镜下显微椎间盘切除术（endoscopic microdiscectomy, EM）采用增加，包括经皮经椎间孔内镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED）和全内镜腰椎椎间盘切除术（full endoscopic lumbar discectomy, FELD）。EM与术后背痛较少、住院时间较短和恢复较快相关。比较效果研究显示EM与OM在腿痛和功能长期改善方面相似，但EM有围手术期优势，如住院时间短、恢复工作快；荟萃分析支持EM总体并发症率和硬膜撕裂风险较低，但部分内镜队列报告短暂感觉异常和残留椎间盘碎片率较高，尤其在早期采用阶段。健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）以QALYs衡量，是成本-效用分析核心终点。EM术后HRQoL改善明显，两年平均EQ-5D效用约0.81；临床成功常以EQ-5D-5L在脊柱内镜手术中的最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）0.22为基准。经济上，有研究发现内镜方法因专用一次性耗材导致总住院成本更高；一项大型RCT发现EM（PTED）从社会视角是主导策略，因更早重返工作带来节省。多数LDH手术比较试验仅随访12个月，而复发和再手术风险可持续至十年。因此需要终身建模框架。研究人员指出，据其所知，尚无加拿大公共资助医疗系统视角的终身成本-效用分析比较EM和OM。经济意义可能因医疗系统而异，因为程序报销、器械定价和资本投资不同。此外，机构层面采用可能需要前期设备和培训成本，未一致纳入先前经济学评价，可能影响成本-效果，尤其低容量中心。
二、研究人员开展的研究、结论与意义
研究人员开展一项成本-效用分析，遵循CHEERS 2022。从加拿大公共资助医疗支付者视角，比较成人症状性LDH的EM和OM终身成本-效果，估计总成本和QALYs。EM指FELD技术，包括经椎间孔和椎板间入路，而非仅PTED。采用终身时间跨度，成本和效用按1.5%年贴现，1年周期。结论：EM和OM终身健康结局和经济价值可比。EM基础分析有小优势，但不确定。意义：为加拿大公共资助系统提供决策相关证据；采用决策应结合当地实施因素、手术量、成本和分析视角。
三、主要关键技术方法
研究人员构建三状态Markov状态转移模型（应答者、非应答者、死亡），1年周期，模拟40岁接受EM或OM的成人至99岁，终身时间跨度，加拿大公共医疗支付者视角。成本和QALYs按1.5%年贴现。转移概率、效用和成本来自RCT、系统评价和已发表经济学数据。以$50,000/QALY为意愿支付阈值，计算ICER和NMB；进行确定性和概率敏感性分析（PSA），含1,000次Monte Carlo微模拟；用R 4.3和自定义代码。样本队列来源：模型人群为RCT和大型观察性研究报道的成人症状性LDH手术患者；效用来自Kim et al.的FELD队列和Yakdan et al.的MCID；成本来自Glennie et al.安大略数据、Findlay et al.北美数据；死亡率来自Statistics Canada 2021–2023生命表。
四、研究结果
基础分析：通过终身Markov基础案例分析，OM终身贴现成本$11,144，EM$11,162，增量+$18；贴现QALYs 24.55 vs 24.59，增量+0.042；ICER +$434/QALY；$50,000/QALY阈值下NMB
EM为$1,218,427，NMB
OM为$1,216,369，增量NMB为+$2,058；贴现预期寿命均43.5年。
资本成本情景分析：通过纳入机构资本获得成本，EM每例额外资本成本高、中、低容量中心分别$615、$923、$1,845，ICER分别$15,072/QALY、$22,394/QALY、$44,359/QALY，仍低于$50,000/QALY。
状态占用随时间：通过状态占用轨迹，非应答者比例低且相似；1年EM 2.56%、OM 1.88%；5年5.49% vs 5.42%；10年5.78% vs 6.46%；20年5.80% vs 6.70%；随年龄死亡增加。
单因素敏感性分析：通过单因素敏感性分析，增量NMB最受年转移概率影响；OM失败概率变化使增量NMB从?$14,190到+$28,311；EM失败概率从+$21,094到?$18,415；恢复概率也影响；EM索引成本改变$6,500，OM索引成本$6,000；非应答者效用改变$3,303，应答者效用$1,888；并发症、贴现等影响小。
双因素敏感性分析：通过联合变化OM和EM失败概率，存在偏好转换阈值；除非EM失败概率显著高于OM，EM仍受青睐。联合EM失败概率与EM索引成本，除非失败率显著增加，EM在广泛索引成本范围内仍具成本-效果。
概率敏感性分析：通过1,000次Monte Carlo PSA，OM和EM平均成本$11,808和$11,830，平均QALYs均24.5；增量成本?$21，增量QALY 0.040，增量NMB $1,983；95%CI宽且重叠；增量NMB随WTP阈值线性增加；效率前沿显示二者均非支配；在$50,000/QALY下EM成本-效果概率55.2%，OM 44.8%；增量成本-效果平面散点集中原点附近。
五、讨论部分总结
与现有文献比较：本研究结果与Gadjradj et al.荷兰PTED RCT经济学评价不同，后者社会视角EM主导，主要因早返工减少生产力损失；本研究采用加拿大支付者视角排除间接成本，可能解释成本差异较小和不确定性更大。亚洲医疗系统报告更有利成本-效果，如Choi et al.一年ICER较低，Kim et al.全内镜手术每QALY成本低；但报销环境、器械价格、劳动成本和医院融资不同。Findlay et al.表明EM需要可视化系统、射频发生器和专用器械投资；本研究的资本成本情景分析增加EM的ICER但未改变结论。现代手术显微镜系统也可能需较大购置成本，因此内镜项目增量实施成本可能小于通常假设。系统评价显示EM和OM长期疼痛、功能和满意度改善相似；内镜围手术期优势对终身QALYs影响有限。Golan et al.强调经济学发现异质性和分析视角核心作用。社会成本研究倾向内镜，支付者分析结果混合。总体证据显示EM和OM长期结局可比，经济结论高度依赖分析视角、成本输入和建模假设。
解释与临床意义：分析显示EM和OM为LDH手术管理提供可比长期价值。EM基础分析小优势最小且对关键输入高度敏感，提示短期围手术期益处未转化为有意义长期QALY增益。早期术后恢复和加速重返工作可能是重要患者中心获益，但支付者框架未完全捕获。系统视角采用决策应考虑程序成本、手术室效率、病例量、外科专长、现有基础设施和资本投资。资本成本情景显示较低手术量ICER较高，但EM在所有建模情景仍低于$50,000/QALY。已拥有手术显微镜基础设施的中心，内镜设备代表真正增量投资。集中实施和更高手术量可能改善经济吸引力。外科医生培训、学习曲线和专用一次性设备等额外实施成本未量化。早期采用时更长手术时间、更多资源使用和专门培训可能暂时降低经济吸引力，随熟练度和手术量增加可能减弱。对患者，两种方法均为合理选择，长期结局可比，决策可聚焦偏好、恢复预期和外科医生经验。
优势与局限性：优势包括少数终身成本-效用分析，捕捉长期复发和HRQoL；输入来自RCT和系统评价；广泛确定性和概率敏感性分析；加拿大支付者视角提供公共资助系统决策相关证据。局限：模型未外部验证；转移概率来自随访有限研究，需终身外推；效用主要来自韩国队列；简化Markov结构未将复发和翻修作为独立健康状态；资本成本估计依赖设备寿命、手术量和购置成本假设；未纳入社会成本如生产力损失、照护者负担和早返工，因采用加拿大公共支付者视角。
结论翻译：在从加拿大医疗支付者视角开展的终身成本-效用分析中，EM和OM表现出可比的长期健康结局和经济价值。尽管EM在基础分析中显示出适度优势，但该差异对关键临床和成本参数变化敏感，并且在充分考虑参数不确定性后并不稳健。EM的经济吸引力似乎高度依赖手术量、实施成本和分析视角，提示当地机构因素和社会考量应指导采用决策。
