《The Cognitive Behaviour Therapist》：The development and implementation of a pathway for the assessment and treatment of tic disorders in a UK generic children and young people’s mental health service
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抽动障碍是儿童和青少年常见的神经发育障碍。然而，尽管循证支持和干预已经存在，家庭往往仍难以为其子女获得这些服务，部分原因是英国医疗服务缺乏评估和治疗路径。本文描述了一个质量改进（QI）项目，涉及在英国一个普通儿童和青少年心理健康（CYP MH）服务中开发和实施
抽动障碍是儿童和青少年常见的神经发育障碍。然而，尽管循证支持和干预已经存在，家庭往往仍难以为其子女获得这些服务，部分原因是英国医疗服务缺乏评估和治疗路径。本文描述了一个质量改进（QI）项目，涉及在英国一个普通儿童和青少年心理健康（CYP MH）服务中开发和实施抽动障碍路径。该过程包括在团队中建立适当的知识、技能和信心；设计和实施一条路径，包括评估/诊断、提供心理教育（psychoeducation）和资源，以及必要时进一步的小组和个体治疗；并在专科咨询支持下反思和调整该过程。抽动障碍路径的引入缩短了转介至该服务的儿童和青少年在该路径所有领域的等待时间，包括评估、诊断和循证支持的提供。儿童、青少年和家庭的反馈非常积极。本文表明，通过最少的培训和咨询，普通CYP MH服务可以为转介的抽动障碍患者提供评估以及循证资源与支持。研究人员希望本文能提供一种服务提供模式，可供其他服务使用，使其能够在当地社区支持家庭，并对儿童、青少年及其家庭的生活产生有意义的改变。
论文解读：英国普通儿童和青少年心理健康服务中抽动障碍评估与治疗路径的开发与实施
研究背景与问题。抽动障碍（tic disorders）是儿童和青少年常见的神经发育障碍，图雷特综合征（Tourette syndrome, TS）和慢性抽动障碍（chronic tic disorders, CTD）在英格兰约影响1?2%的人群。抽动表现为快速、重复、不自主的运动（motor tics）或发声（vocal tics），可分为简单或复杂抽动；TS或CTD诊断要求抽动持续超过12个月，CTD需存在运动或发声抽动之一，TS需同时存在两者。男孩更常受累，起病多在3–8岁，呈波动性，8–12岁达峰，成年后常改善。TS/CTD常共患注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD）、强迫症（obsessive compulsive disorder, OCD）和孤独症（autism）。功能抽动（functional tics）属于功能神经性障碍（functional neurological disorder），可单独出现或与TS/CTD共存，与TS/CTD相比更常于青春期突然起病，主要影响女孩，常由心理社会应激触发，并在COVID-19期间增加。抽动障碍可显著影响儿童和青少年在家和学校的生活质量，造成家庭痛苦，包括身体不适、坐立和集中困难、同伴嘲笑/欺凌以及试图控制抽动相关问题；共患困难既可加重抽动，也可带来额外问题。治疗方面，欧洲指南建议TS/CTD一线心理干预为心理教育和行为治疗，包括综合行为干预抽动（comprehensive behavioural intervention for tics, CBIT）、习惯逆转训练（habit reversal therapy, HRT）和暴露与反应预防（exposure and response prevention, ERP），一对一或小组形式均有效。CBIT（HRT）针对少数恼人抽动逐个用不相容且较不显眼的行为替代；ERP同时针对多个抽动，通过暴露于抽动前预兆性冲动并训练抵抗冲动。ERP也是认知行为治疗（cognitive behavioural therapy, CBT）治疗OCD的方法，CBT治疗师较熟悉，并可迁移至共患问题。功能抽动对自我控制技术反应差，推荐个体化形成与针对潜在焦虑的治疗。
英国服务提供存在显著问题：循证治疗虽存在，但区域间服务差异大，专业人员对可用照护不确定；普通CYP MH服务常缺乏能力、专业知识和信心，导致转诊至专科中心、长时间等待和家庭旅途负担。近期综述指出需要发展同时涵盖评估和治疗的清晰服务路径，并为卫生专业人员提供足够培训与资源。Islington CAMHS是伦敦一个普通NHS CYP MH服务，已有抽动最佳实践指南，但评估仅由精神科医生进行，治疗团队从业者对诊断后照护缺乏信心，造成初始诊断延迟，并常需转诊至大奥蒙德街儿童医院（Great Ormond Street Children’s Hospital, GOSH）区域专科抽动/TS服务，进一步延迟治疗。因此，该服务认识到需要本地评估和治疗路径，并由CBT负责人和治疗团队从业者牵头开发。
研究人员开展了质量改进（quality improvement, QI）项目，目标包括：在服务中建立抽动障碍评估、诊断、心理支持和治疗的知识与技能；开发并实施清晰、循证的评估和治疗路径；减少评估和治疗等待时间；通过结局数据和反馈提供满足家庭需求的高质量支持；在当地提供支持并减少转诊至GOSH。研究得出，通过最少培训和咨询，普通CYP MH服务可以评估抽动障碍并提供循证资源和支持；路径引入后等待时间显著缩短，家庭反馈积极，且三年内仅需将1名青少年转诊至GOSH。其意义在于提供了一种可被其他服务采用的服务提供模式，使家庭能在当地社区获得及时支持。
关键技术方法概括。本研究采用QI框架，在Islington CAMHS开发并实施抽动障碍路径。关键方法包括：5名临床医生参加GOSH为期两天的低成本抽动培训，并持续获得GOSH资源与随访咨询；建立结构化评估/诊断协议，纳入耶鲁全球抽动严重度量表（Yale Global Tics Severity Scale，临床医生评定的抽动量表），由至少两名CBT从业者复核，疑难病例进入每日精神科会诊或GOSH咨询；设计分层路径，区分CTD/TS与功能抽动，优先心理教育和资源；开展心理教育小组并用评估表及6周随访评估；实施ERP小组和一对一ERP/HRT。样本队列来源为2023年3月至2024年10月转介至Islington CAMHS的儿童和青少年。
结果
迄今路径结局（Outcome of the pathway to date）。研究通过路径数据总结转介儿童和青少年的旅程。2023年3月至2024年10月，41名儿童/青少年转介评估，其中38名诊断为CTD或TS；另有2名已有TS诊断者转介接受诊断后支持。平均评估等待时间为8周，而2023年3月前平均为37周。40名CTD或TS诊断者中，30名选择参加心理教育小组，均在8周内进行。小组后，15名无需进一步支持并出院；13名要求进一步抽动相关治疗，其中10名参加ERP小组，3名接受一对一ERP或HRT；2名转介至Early Help服务处理非抽动问题。10名参加小组者中，7名出院，3名因主要非抽动困难接受进一步支持。
数据（Data）。数据表明，路径使评估、诊断和循证支持的等待时间在所有领域降低；心理教育后多数家庭无需进一步治疗，资源使用更集中。反馈显示儿童、青少年和家庭对路径体验积极。
心理教育小组（Psychoeducational workshops）。CBT团队改编GOSH资源包以满足本地家庭需求，向所有TS/CTD诊断者提供小组。因GOSH区域服务采用线上形式，而Islington CAMHS发现其他线上讲座参与下降且家庭偏好面对面，故采用面对面小组。反馈提示面对面形式使参加者感到更受支持、被认可，并正常化症状；家庭住得近，参加可行。小组在等待名单上有6名儿童/青少年时或每3个月运行。参加者完成评估表，评估抽动/TS对日常功能影响、知识水平、管理信心和个人目标；6周随访时重新评分并询问是否采取不同管理方式。家庭和带领者反馈用于持续修订小组。例如，最初只邀请小学生父母/照护者，后有父母表示孩子也会受益，因此现在与父母/照护者讨论所有儿童/青少年参加的可能性。通过该研究得出，心理教育小组受到欢迎，可正常化抽动，减少进一步治疗或支持需求。家长评论称：“我真的很高兴参加了这个小组，因为它帮助我了解了很多关于图雷特综合征的知识，也让我明白如果抽动没有困扰他，我就应该不去干涉。”
ERP小组（ERP groups）。服务迄今运行两个小组，涉及10名8?13岁男孩，其中6名完成干预。小组结局使用抽动特定问卷及更通用结局测量，如目标导向结局（goal based outcomes, GBOs）和抽动小组干预反馈表。尽管本文未详细报告结局，但值得注意的是100%参与者的GBO评分增加3至6分，表明达到可靠改变。父母和儿童/青少年在反馈表中同意或强烈同意小组增强了对抽动的理解、改善了管理策略知识、增加了抵抗抽动冲动的信心，并愿意推荐给其他抽动儿童/青少年。反馈还提示与他人一起接受治疗对家庭有价值，可连接面临相似挑战的同伴、验证和正常化经历，并建立友谊。10个开始小组的家庭中，7个出院，3个因主要非抽动困难接受进一步支持，表明小组干预具有成本和资源效益。与文献一致，采用ERP方案因治疗师既往CBT经验而熟悉，并可推广处理一两名参加者的共患困难。服务也反思未完成者：退出家庭面临住房问题、父母健康问题和兄弟姐妹需求等社会环境挑战，影响出席；成功ERP需要家庭在情绪和社会上具备进行家庭练习的条件。为支持家庭和改善参与，小组带领者引入周中签到电话，提供积极强化、鼓励并解决问题。
一对一治疗（One-to-one therapy）。41名路径中TS或CTD诊断者中仅3名要求一对一治疗。根据证据和个人需求/意愿，3人均被提供ERP或CBIT（HRT）。进一步治疗兴趣较低是该服务的重要学习点；此前服务会向所有人提供一对一干预，这一转变有助于为其他转介者提供及时且资源有效的支持。
讨论总结。研究人员反思认为，该QI项目目标已实现：服务及从业者建立了知识和信心，能够设计并实施循证抽动路径；积极反馈和结局数据提示支持质量良好并使家庭和服务受益；评估、诊断及循证支持与干预的等待时间大幅降低；家庭现在能在本地获得支持，路径引入三年内仅需将1名青少年转诊至GOSH。关键转变是优先进行及时评估、诊断和心理教育，而非向所有人提供治疗，从而让家庭快速获得初始支持，同时减少对资源密集且不必要干预的需求。扩大参与路径的从业者数量，并在密切监督下纳入部分初级人员，进一步提高了效率和成本效益。GOSH两天培训包在路径初始发展中起关键作用，为多名从业者提供可负担的信心建设；随访咨询提供个体化指导、问题解决和技能巩固。收集儿童、青少年和父母/照护者关于路径不同部分的结局数据和反馈，以及从业者定期反思，对优化支持/干预至关重要。挑战仍存在：常见共患困难的鉴别诊断可能困难；儿童/青少年和家庭面临的社会经济问题有时影响干预成功和家庭在不同支持系统中的体验。服务已投资进一步GOSH咨询组，但随着CBT从业者经验增加，咨询组频率已降低，以保持成本有效。
结论翻译。实施抽动障碍路径显著有益于所有儿童/青少年/家庭以及Islington CAMHS整体。该服务在临床方法上发生了重大转变，不再将抽动视为需要专科评估和治疗的复杂神经系统疾病。相反，通过最少的培训和咨询，服务已发展出有效评估、诊断和提供循证支持与干预的能力。这一转变使服务能够以成本有效的方式更好地满足当地人群需求，将“不是我们常规业务”的心态转变为“这也可以是我们的业务”的方法。研究人员希望本文能激励和装备其他普通CYP MH服务建立类似抽动路径，使其能够在当地社区支持家庭，并对儿童、青少年及其家庭的生活产生有意义的改变。
