持续创伤应激的认知模型在战争、武装冲突与政治暴力情境下的适用性证据：一项系统综述

《Cambridge Prisms: Global Mental Health》：When the current threat is real: A systematic review of the evidence for a cognitive model of continuous traumatic stress during war, armed conflict and political violence

　　

人道主义情境中的心理健康干预以现有的循证认知行为干预及其所依据的理论框架为基础，其中包含创伤暴露已成为过去以及当前威胁感知存在扭曲等关键假设。尽管这些干预在受影响人群中具有一定有效性证据，但因其缺乏情境相关性并将持续面临暴力、不公与压迫者的痛苦医学化而受到广泛批评。本研究旨在通过系统综述检验广泛使用的Ehlers和Clark（2000）认知模型的核心理论机制证据，特别是在战争、武装冲突与政治暴力情境下创伤后应激（post-traumatic stress, PTS）的适用性。研究人员采用四次检索策略，覆盖该模型的各核心组成部分，使用三个学术数据库，共识别出69项原始研究，并按机制、研究设计与年龄组进行叙述性综合。结果显示，认知评估（cognitive appraisals）在痛苦的发展与维持中具有强有力的证据支持，尤其在成人群体中。情绪方面的证据呈混合状态，羞耻、内疚与恐惧在创伤应激中发挥作用，但也涉及更广泛的集体苦难与长期恐怖体验。记忆在创伤应激中的作用证据同样混合，多项与碎片化记忆同创伤应激关联的证据充分，但同时也发现自传体记忆提取增强的关联。行为应对策略的证据亦呈混合状态，回避性应对在某些研究中与创伤应激相关，而在其他研究中则不然。当前暴露与暴露后阶段存在不同机制，例如在某些情境下心理灵活性与社会支持对心理健康产生负面影响，而攻击性快感（appetitive aggression）对儿童战斗人员的心理健康具有保护作用。研究还识别出与家庭功能、社会凝聚力以及社会政治与经济不公相关的额外机制。研究提出一个适用于成人与儿童的持续创伤应激社会认知模型（socio-cognitive model of continuous traumatic stress），对未来研究中该模型的独特机制以及战时人道主义心理健康干预的情境相关性提升具有启示意义。

论文解读：持续创伤应激的认知模型在战争与冲突情境下的系统综述

一、研究背景与问题

全球约四分之一人口（20亿人）正生活在战争之中，超过1.2亿人因迫害、冲突与人权侵犯而流离失所，其中近半数为儿童，且多数居住在中低收入国家。战争、武装冲突与政治暴力情境下的人群长期暴露于持续且不可预测的不稳定之中，影响其安全、医疗、教育与住房等基本权利。现有创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）心理模型中最广泛使用且实证支持最充分的是Ehlers和Clark（2000）认知模型，该模型假设创伤暴露已成为过去、当前威胁感知属于认知扭曲，并认为过度警觉与当前威胁感是适应不良的症状。然而，该理论根基源于非战争受影响人群，其核心假设——创伤事件已属过去、当前安全基本存在——在持续面临真实威胁的战争人群中并不成立。持续创伤应激（continuous traumatic stress, CTS）概念虽已提出以命名并承认这种体验与PTSD概念化的差异，但认知模型的理论机制在持续创伤应激人群中的适用性尚未被系统检验。因此，本研究旨在系统综述Ehlers和Clark（2000）认知模型在战争、武装冲突或政治暴力导致的长期持续创伤应激与不稳定人群中的证据，涵盖成人与儿童，回答三个研究问题：该模型是否适用于持续威胁情境、理论知识的缺口何在、是否存在该模型未捕捉的额外机制。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项系统综述，遵循PRISMA（2020）指南。研究团队首先独立筛选Ehlers和Clark（2000）认知模型的主要机制，经共识合并归类为四类，分别对应四次检索：检索1聚焦认知评估（appraisals），检索2聚焦情绪（emotions），检索3聚焦记忆（memory），检索4聚焦行为（behavior）。检索使用PubMed（含MEDLINE）、PsycINFO和PTSDpub三个学术数据库，检索词涵盖战争、种族灭绝、社区暴力、大规模冲突、政治暴力、武装冲突、儿童士兵等情境术语，与各机制术语以布尔逻辑组合。纳入标准为受持续战争、武装冲突或政治暴力影响的平民人群的实证原始研究，排除综述、定居于非冲突国家的难民、军人（被迫参战的儿童士兵除外）及稳定国家中的单一恐怖事件研究。初始检索于2019年11月试点、2020年1月正式实施，2023年11月更新。标题由第一作者筛选，摘要与全文由两名研究人员独立双盲筛选，分歧经团队共识解决。质量评估采用两个简单指标：研究设计（纵向、横断面或质性）与样本量，结果按设计与规模分层，较大型纵向研究权重更高。

三、研究结果

共筛选5,198篇研究，最终纳入69项原始研究。检索1（认知评估）纳入41项研究，其中28项涉及成人，其余涉及儿童或青少年。成人方面，17项横断面研究发现负面认知评估（包括恐惧感知、失控感、控制点、威胁评估、安全感及感知危险邻近性）与更高PTS症状严重程度相关；两项中介分析发现威胁评估中介战争暴露与PTSD的关系，感知社区排斥中介奴役与PTSD的关系。保护性机制方面，对仁慈国家的缺乏信念、乐观、感知控制、安全感与连贯感具有保护作用，攻击性快感与更少PTS症状相关。儿童方面，六项横断面研究发现认知评估（低乐观、威胁评估、宿命论、外部控制点、感知压力）与更高PTS症状相关，但两项大型纵向中介研究发现创伤后认知并不中介创伤暴露与PTS症状的关系，心理灵活性在活跃暴力期间与PTS症状无关。攻击性快感在布隆迪街头儿童与刚果民主共和国前儿童战斗人员中与更少PTSD症状相关。检索2（评估与情绪反应）纳入12项研究。成人方面，恐惧与失控感、对人性仁慈信念的缺失、战争意义丧失及更强信仰相关；羞耻与内疚中介创伤与创伤后敌意及自伤的关系；恐惧中介感知威胁与功能受损的关系。质性研究发现加沙的"时间时刻"（如轰炸前屋顶敲击）引发即时恐惧与恐怖反应及持续的集体社会苦难。儿童方面，低负面创伤后认知评估、内疚与情绪调节在低PTSD症状儿童中显著更高，父亲依恋安全与低症状及随时间改善相关；负面情绪（而非正面情绪）中介感恩与PTSD症状的关系；实施暴力经历与内疚是前儿童战斗人员PTSD的预测因素。检索3（记忆性质）纳入6项研究。成人方面，波斯尼亚难民纵向研究显示PTSD患者创伤回忆随时间增加，而非PTSD患者创伤回忆随时间减少，表明创伤记忆消退失败；加沙质性研究发现保留创伤记忆被视为持续威胁下的"抵抗"形式。儿童方面，阿富汗与加沙的纵向研究发现多重创伤事件记忆与慢性PTS及高创伤暴露相关；加沙横断面研究发现围创伤期压力与PTS的关系部分由创伤相关记忆质量（碎片化、缺乏时间顺序或一致性）中介。然而，伊朗阿富汗青少年研究发现创伤回忆与自传体记忆特异性降低及类别化和扩展记忆增加相关，与加沙研究结果相反。检索4（适应不良行为策略与认知加工风格）纳入21项研究。成人方面，分散性应对、回避、退缩、攻击与对抗应对方式与更差心理健康结果相关；姑息性（情绪聚焦）与控制性应对预测焦虑症状。然而，情绪聚焦与问题聚焦应对均与巴勒斯坦前囚犯的高PTS水平相关，情绪聚焦应对在长期与低PTS相关，问题聚焦应对在短期与低PTS相关；尼泊尔研究中应对（使用资源与社会支持系统）与更高PTSD风险相关。儿童方面，情绪聚焦应对与PTS相关，问题解决应对与较低心理困扰相关，低问题解决与高情绪聚焦应对中介连贯感与认知评估同压力反应的关系。纵向研究发现攻击性策略、情绪表达、高社会支持与低工具性支持与PTS相关，但仅情绪表达与低社会支持在随访中预测PTS。白日梦、宗教与情绪表达均预测波斯尼亚和黑塞哥维那更严重的PTS。刚果民主共和国研究中，男孩的参与性应对与脱离性应对均预测PTS，而女孩同时使用两种策略与降低的PTS相关。质性研究发现试图遗忘具有短期益处，但长期遗忘或前进需通过社会联系、支持、信仰与祈祷实现。

四、讨论与结论

研究证据表明，认知评估在成人中具有强有力证据支持，但在儿童中中介效应未被支持，可能反映发展阶段差异及持续创伤应激与"创伤后"症状的区别。心理灵活性在战争期间与更差PTS相关，但在长期与改善相关，表明低心理灵活性在当下可能通过聚焦生存而具有保护作用。攻击性快感的保护效应同样反映暴露期间的生存导向适应。宗教相关评估与宿命论与高PTS相关，表明宗教在该人群中的重要性常被西方理论忽视。意识形态坚持与社区连贯感与较低PTS相关，表明社会政治背景与社区在战争PTS体验中的重要作用。情绪方面，失控感与恐惧及功能受损的关联获得支持，内疚是成人与儿童负面认知评估的反应，但未发现评估与愤怒或悲伤的特定关联。记忆方面，PTSD患者的创伤回忆持续或增加而非PTSD患者减少，支持认知模型的机制；儿童记忆特异性出现矛盾发现，可能反映发展与环境差异。行为策略方面，情绪聚焦与问题聚焦应对在战争期间均与高PTS相关，挑战了问题解决应对在战争人群中普遍有效的假设。社会支持在战争期间可能与更高围创伤期症状相关，但在战后与改善相关。基于这些发现，研究人员提出了适用于战争、武装冲突与政治暴力情境下成人与儿童的持续创伤应激社会认知模型，将"当前威胁"重新概念化为"高度痛苦"，纳入代际集体苦难与生存的纵向机制，增加信仰、信念与价值观作为先前经验，区分即时与长期策略的差异机制，并纳入家庭、同伴与社区关系及社会经济背景等多水平系统层。该模型可用于更好地指导人道主义情境中心理健康与社会心理支持干预的开发、实施与评估，确保干预反映人群需求的现实，提高干预的有效性、相关性与接受度，最终有助于缩小治疗差距与健康不平等。