基于《Türkiye膳食指南》的土耳其成年人半定量FFQ（TDG-SFFQ）开发与验证

《Public Health Nutrition》：Development and validation of semi-quantitative FFQ according to Türkiye Dietary Guideline

　　

目的：本研究旨在开发并验证一种基于《Türkiye膳食指南》（Türkiye Dietary Guideline，TDG）的半定量FFQ（semi-quantitative FFQ，SFFQ），专门用于评估土耳其成年人（19–64岁）的膳食摄入，即TDG-SFFQ。主要目标是评估TDG-SFFQ的效度（validity）和可重复性（reproducibility），以确保其准确捕获目标人群的习惯性膳食模式。设计：TDG-SFFQ通过面对面访谈实施。效度通过与24小时膳食回顾（24-h dietary recall，24HR）比较进行评估，信度采用4周后重测法（test-retest method）在土耳其安卡拉56名参与者中评估。计算从TDG-SFFQ和24HR获得的能量、宏量营养素和微量营养素的每日摄入均值。采用Pearson相关系数（Pearson correlation coefficient）和Bland–Altman图（Bland–Altman plots）分析两种方法之间的一致性。设置：具有足够沟通能力的参与者通过社交媒体和专业网络上的数字公告招募，随后采用滚雪球抽样（snowball sampling）方法扩大研究范围。所有资格筛选和后续数据收集均通过面对面访谈进行。参与者：研究组由成年人（n 420）组成。结果：两种方法之间的一致性显示，能量和宏量营养素具有统计学中等或更高相关性。微量营养素的图形表示也聚集在均值周围，保持在95 % CI内。TDG-SFFQ的信度评估显示能量和营养素具有强线性相关（p < 0·05），组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）超过0·666。结论：总之，TDG-SFFQ是评估土耳其成年人群膳食摄入的一种潜在有效且可靠的工具。

研究背景与问题：膳食模式与众多疾病相关，尤其非传染性疾病如心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、糖尿病和肥胖，全球日益流行。然而，准确测量膳食消费仍是重大挑战，被视为营养流行病学研究中最复杂的方法学问题之一。评估食物消费有主观和客观方法，客观方法如双份饭法，主观方法包括24小时膳食回顾（24-h dietary recall，24HR）、膳食记录、膳食史和FFQ，均评估个体消费，数据通常通过自报或在训练有素访谈者协助下收集。FFQ用于评估特定时期内食物项或食物类别的典型消费频率，最初用于提供典型食物消费的定性信息。FFQ可评估习惯性食物摄入，减少个体间和日间变异，且成本有效，能捕获长期饮食习惯。尽管FFQ存在固有测量误差，仍是大型研究的有价值工具。该方法已发展为半定量方法，纳入份量估计并使用更先进的计算机化自填问卷，从而计算能量和营养素摄入。半定量FFQ（semi-quantitative FFQ，SFFQ）已广泛用于营养评估。例如，欧洲癌症与营养前瞻性调查（EPIC）研究使用含130–300个食物项的国家特异性SFFQ；较短版本含60个食物项；澳大利亚已开发含120个食物项的在线验证SFFQ，即Australian Eating Surveys。开发新的膳食评估工具，尤其新FFQ时，必须开展方法学研究评估准确性和一致性。FFQ验证研究至关重要，因为效度低的FFQ可能提供错误膳食信息，破坏饮食-疾病关系的准确性和可靠性。因此，任何新设计、修改或适配的FFQ均需在目标人群中验证。FFQ通常以加权膳食记录、估计膳食记录和24HR等参考方法验证。食物基础膳食指南旨在将饮食、食物与健康关系的大量研究综合为可行动、文化相关且精确的建议，影响消费者行为，并在一些国家作为国家食物、营养和健康政策与倡议的基础。食物偏好因国家和文化而异，因此国家膳食指南常作为针对本地背景定制FFQ的基础。多个国家已基于膳食指南开发FFQ。本研究旨在开发和验证用于评估土耳其成年人膳食摄入的SFFQ；其特色是基于《Türkiye膳食指南》中成人食物组推荐份量开发TDG-SFFQ。

研究人员开展的研究及结论：研究于2022年10月至2023年9月在土耳其安卡拉开展，纳入19–64岁参与者。样本量通过G*Power 3软件计算，取α=0·05、power（1 – β）=0·95，确定样本量为400。参与者通过社交媒体平台和专业网络数字公告招募，进行资格筛选，并采用滚雪球抽样策略扩大研究范围；所有资格筛选和后续数据收集均通过面对面访谈进行。排除标准为：怀孕或哺乳；患有慢性疾病（包括服药）；女性每日能量摄入<500和>3500 kcal，男性<800和>4200 kcal。研究遵循《赫尔辛基宣言》伦理原则，获Gazi University伦理委员会批准（19.04.2022，决定号：2022-514），参与者签署知情同意。收集社会人口学特征，并测量身高和体重；体重用Tanita BC 532设备，身高用Leicester身高计；BMI按WHO分类，BMI<18·5 kg/m²为体重不足，18·5–24·99 kg/m²为正常，25–29·99 kg/m²为前肥胖，>30·0 kg/m²为肥胖。研究首先基于《Türkiye膳食指南》（TUBER）创建TDG-SFFQ，面对面访谈收集社会人口学资料并测量人体测量指标。为分析效度，共纳入420人，同时应用TDG-SFFQ和24HR，并在访谈中使用标准化照片食物目录以减少份量估计误差。为评估信度，4周后从420人中通过随机数字表选择56人，以重测法再次实施TDG-SFFQ。TDG-SFFQ使用TUBER中成人（19–64岁）推荐食物组份量；中等份量被指定，半份及以下视为小份，1·5倍及以上视为大份。例如，牛奶1杯（240 mL）为一份，≤120 mL为小份，≥360 mL为大份。设置9种频率选项询问前一个月消费频率，包括从不或少于每月1次、每月1次、每月2–3次、每周1次、每周2次、每周3–4次、每周5–6次、每日1次、每日2次及以上。方法部分报告共120种食物，分为七组：乳和乳制品；肉、鸡、鱼、蛋、豆类、油籽和坚果；面包和谷物；蔬菜；水果；油、含糖食物和饮料。每日摄入值用每种食物的份量和频率计算，使用营养信息系统（BeBis）9.0评估TDG-SFFQ和24HR所得食物的平均能量和营养素摄入。统计使用IBM SPSS 22.0，计算频率、均值、标准差，以Kolmogorov–Smirnov、偏度和峰度检验正态性；用Pearson相关系数（r）、Bland–Altman界限、Bland–Altman显著性值（p）和独立样本t检验测试FFQ与24HR的兼容性。相关强度分为可忽略、弱、中等、强和很强。Bland–Altman法用于评估两种测量方法兼容性，期望95 %配对差异在均值减1·96 sd与均值加1·96 sd之间。信度评估计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）。

关键技术方法概括：研究于2022年10月至2023年9月在土耳其安卡拉开展，样本来源为通过社交媒体和专业网络数字公告招募的19–64岁成年人，并采用滚雪球抽样扩大，最终研究组 n 420。基于《Türkiye膳食指南》（Türkiye Dietary Guideline，TDG）及TUBER成人推荐份量开发TDG-SFFQ，面对面访谈收集社会人口学并测量身高、体重。效度以单次24小时膳食回顾（24-h dietary recall，24HR）为参照，并用标准化照片食物目录辅助份量估计；信度在4周后从420人中随机数字表选56人进行重测。能量和营养素用BeBis 9.0计算，统计采用SPSS 22.0，包括Pearson相关系数、Bland–Altman分析、独立样本t检验和组内相关系数（ICC）。

研究结果：
社会人口学特征与人体测量：表1显示研究参与者的社会人口学和人体测量特征（n 420）。样本由16·3 %男性和83·7 %女性组成。男性平均年龄为32·0 ± 13·71，女性为25·3 ± 9·53，表明人群主要为年轻成年人。81·0 %女性和64·2 %男性具有学士学位，超过一半研究人群单身。多数男性（50·7 %）和女性（68·5 %）处于正常BMI范围。

TDG-SFFQ效度：表2比较TDG-SFFQ与24HR成分。通过两种方法同时评估，研究人员得出TDG-SFFQ所得每日总能量和营养素摄入均值高于24HR，但脂肪（g）、MUFA（g）、PUFA（g）、B₁₂（μg）、维生素E（mg）和Se（μg）例外。两种方法一致性显示，能量每公斤（kcal/kg）具有高一致性（r = 0·711）。每日总能量（kcal）、碳水化合物（g）、蛋白质（g）、蛋白质每公斤（g）、脂肪（g）、MUFA（g）、硫胺素（mg）、磷（mg）和Zn（mg）呈中等一致性（0·406（mg）、Ca（mg）、Mg（mg）和Fe（mg）呈弱相关（0·2012（μg）无相关（p>0·05）。

Bland–Altman一致性分析：研究人员进一步进行Bland–Altman分析评估两种方法对能量和营养素的一致性。分析显示95 %数据落在一致性界限内。图形上，能量（kcal）、能量每公斤（kcal/kg）、蛋白质（g）、SFA（g）、MUFA（g）、PUFA（g）、维生素E（mg）、磷（mg）、Fe（mg）和Zn（mg）散点分散，而其他营养素散点集中在均值周围。

TDG-SFFQ信度：通过重测程序评估TDG-SFFQ信度，显示能量和大多数营养素具有强相关系数（ICC>0·826，但Se例外：ICC=0·666，表明中等一致性）。这一发现与既往文献一致，可归因于Se摄入的高个体日间变异。硒通常集中在特定食物组，如某些海鲜和器官肉，常为偶发消费而非每日消费。这些结果表明TDG-SFFQ是可靠方法。考虑Pearson相关系数和Bland–Altman图形分析，两种方法在能量和宏量营养素方面的一致性为统计学中等或更高；微量营养素图形分析也集中在均值周围并处于95 % CI内。这些发现表明TDG-SFFQ在评估膳食摄入方面兼具效度和信度。

讨论总结：准确评估膳食摄入在临床实践和营养流行病学中均是重大挑战，尤其考虑长期膳食模式时。即使使用标准化和验证工具，估计误差仍不可避免。流行病学研究尤其需要更可靠且简单的工具，以建立饮食与慢性病关联。SFFQ因能增强食物和营养素摄入评估准确性而受认可；与不含份量问题的FFQ相比，SFFQ更好捕获个体消费量变异。除准确外，SFFQ易用、实用且低成本，适合作为队列和人群研究的膳食评估工具。本研究中，研究人员评估了一种新的、专门针对土耳其成年人的SFFQ所测能量和营养素摄入的可重复性和效度。TDG-SFFQ在讨论部分报告包括159种土耳其常见食物类型，含传统和文化特异菜肴。目标是创建详细食物问卷，反映当前土耳其饮食习惯，改进推荐份量使用并转换为每日营养素摄入。使用标准份量开发的SFFQ对获得准确结果至关重要，可确保工具更广泛适用性和可靠性。效度通过与24HR比较确认，能量、9种宏量营养素和15种微量营养素在两种评估方法间显著相关。与Athanasiadou et al.的地中海导向SFFQ验证结果类似，其正相关为0·35至0·77；本研究TDG-SFFQ与24HR正相关为0·12（维生素C）至0·71（能量每公斤）。Bland–Altman图显示SFFQ与24HR在估计能量和营养素摄入方面具有强一致性。另一项大规模研究（n 500）与本研究类似，将SFFQ与24HR比较，发现SFFQ对评估能量和宏量营养素摄入有效。在意大利人群SFFQ验证中，23种营养素摄入与24HR和3天膳食记录比较，正相关为0·22（钠）至0·74（酒精）；7种营养素相关显著且强（≥0·50），16种可接受（0·20–0·49）。膳食摄入恢复生物标志物被视为验证其他膳食评估技术的金标准。Women’s Lifestyle Validation Study纳入627名女性，将SFFQ、24HR和7天膳食记录与生物标志物比较，也证明SFFQ可合理有效测量多种能量调整营养素摄入。本研究未包括生物标志物验证，但TDG-SFFQ与24HR之间的相关性和一致性表明SFFQ可可靠估计营养素摄入；未来研究可纳入生物标志物分析以进一步增强准确性。可重复性方面，研究人员比较基线（TDG-SFFQ1）和4周后（TDG-SFFQ2）能量、宏量和微量营养素每日摄入，用ICC评估。TDG-SFFQ的可重复性ICC>0·826。Cui et al.对SFFQ可重复性进行meta分析，发现宏量营养素合并粗ICC为0·499–0·803，微量营养素为0·499–0·723；本研究更高可重复性可能归因于使用标准化且准确的份量，可能改善膳食摄入测量一致性。研究优势包括：根据2022年《Türkiye膳食指南》开展综合过程，开发详细食物列表并准确定义适当份量和食物组。具效度和信度的工具将有助于评估土耳其人群中营养与非传染性疾病关系。TDG-SFFQ开发和验证是评估土耳其人群膳食模式的初步但必要步骤。由于该初始研究专门在19–64岁土耳其成年人中开展，当前发现和该工具心理测量特性应在此特定背景下解释。局限包括：使用24HR作为验证SFFQ的参考方法是局限和潜在误差来源，因TDG-SFFQ和24HR均易受相似测量误差影响。尽管Cade et al.（2002）建议多天记录以捕捉季节和日间变异，但在420人横断面研究中实施该方案存在明显后勤限制。为减少参与者负担并确保高应答率，采用单次24HR作为可行参考方法，同一文献承认此权衡。此外，稳健样本量（n 420）有助于减轻组水平个体内变异影响，为评估TDG-SFFQ按膳食摄入对参与者排序的能力提供可靠基础。未来验证研究建议纳入跨不同季节的多天回顾，以进一步细化精度并确认TDG-SFFQ长期可靠性。此外，样本中女性比例较高可能限制结果直接推广至整个土耳其成年人群。文献提示，女性可能因更复杂膳食结构或社会期望等因素，在食物摄入测量中更易出现报告错误；具体而言，有报道FFQ与参考方法（如24HR）相关性可因性别而异，有时男性获得更高效度系数。未来建议开展性别分布更均衡的研究，以确认TDG-SFFQ在所有人口群体中的效度。

结论翻译：总之，经过验证的TDG-SFFQ显示出潜力，可作为表征土耳其成年人（19–64岁）膳食摄入的有用工具，前提是仔细考虑其固有局限。它能够全面评估能量、宏量和微量营养素摄入，这对土耳其的流行病学研究和公共卫生干预至关重要。此外，将标准份量纳入SFFQ，如TDG-SFFQ所示，提供了一种减少评估变异的实用方法。这种方法学一致性可能支持类似成年队列之间更可比的膳食数据，并可能支持其未来在更广泛背景中的探索。此外，为确保更广泛的推广性并确认该工具的稳健性，严格需要对不同年龄组（例如儿童、青少年或老年人）和土耳其人群不同人口群体开展进一步验证研究。