《British Journal of Nutrition》：Knowledge, attitudes and practices of Australian healthcare professionals related to potassium-enriched salt: a mixed-methods study
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从普通盐（regular salt）转换为钾强化盐（potassium-enriched salt）可降低血压（blood pressure，BP）和心血管风险（cardiovascular risk），但该干预措施在医疗保健专业人员（healthcare p
从普通盐（regular salt）转换为钾强化盐（potassium-enriched salt）可降低血压（blood pressure，BP）和心血管风险（cardiovascular risk），但该干预措施在医疗保健专业人员（healthcare professionals）中未得到充分利用。研究人员评估了澳大利亚医疗保健专业人员对普通盐和钾强化盐用于高血压（hypertension）管理的知识、态度与实践（knowledge, attitudes and practices，KAP）。研究人员采用混合方法研究（mixed-methods research），包括问卷调查以量化对普通盐和钾强化盐的KAP，以及半结构化访谈（semi-structured interviews）以收集关于知识、态度以及临床实践中推荐使用钾强化盐的障碍与机会的深入信息。参与者为在澳大利亚工作并照护高血压患者的全科医生（general practitioners）、医学专科医生（medical specialists）和联合健康专业人员（allied health professionals）。99名参与者完成了问卷调查，36名参与者完成了访谈。问卷调查参与者通常对普通盐具有较高知识；大多数知晓钾强化盐（94 %），但仅49 %报告熟悉该产品。在知晓者中，73 %认为其使用安全，66 %知晓其降血压获益。仅14 %在过去12个月内推荐过钾强化盐，尽管大多数访谈参与者愿意在未来推荐。推荐的主要障碍包括对钾强化盐知识有限、与患者讨论使用的时间不足，以及对口味、可及性和可负担性的担忧。所识别的关键机会是将关于钾强化盐的推荐和信息纳入支持临床医生管理高血压的现有资源中。医疗保健专业人员大多知晓并支持推荐钾强化盐，但缺乏深入知识。关于使用钾强化盐的建议需要纳入临床教育项目（clinical education programmes）和高血压管理系统（hypertension management systems）。
研究背景与问题：过量Na摄入，主要以盐的形式摄入，可导致高血压，并增加心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）风险。全球每年约1·7百万死亡与过量Na摄入相关。降低Na摄入可能是改善健康、减少非传染性疾病负担最具成本效益的途径之一。世界卫生组织（WHO）设定目标，到2025年将人群Na摄入减少30 %，并制定SHAKE技术包支持成员国。然而，全球平均Na摄入估计为4310 mg/d，超过WHO推荐的两倍以上。尽管WHO目标已延长至2030年，当前模型预测目标将无法实现，预计全球仅减少23 %。此外，补充钾摄入可降低血压，但全球平均钾摄入（2·25 g/d）低于推荐的3·5 g/d。在澳大利亚，男性每日平均Na摄入约4000 mg，女性约2900 mg，2023年膳食摄入数据提示十余年来这些摄入量未改变。目前，三分之一（34 %）澳大利亚成人患有高血压，过量Na摄入和钾摄入不足是关键促成因素。将普通盐替换为钾强化盐，即用氯化钾替代部分氯化钠，是经证实的解决方案，可降低血压以及卒中、CVD和早亡风险。WHO和多个全球健康组织已发布建议，支持将烹饪或餐桌用普通盐替换为钾强化盐。过去3年，关于钾强化盐的建议已被纳入多部临床高血压指南。当前挑战是在澳大利亚实现人群层面的钾强化盐替换，尤其是最可能获益的高血压个体。医疗保健专业人员在促进和推荐钾强化盐使用方面是关键利益相关者。为更好支持医疗保健专业人员推荐替换为钾强化盐，研究人员旨在：（1）评估澳大利亚医疗保健专业人员对普通盐和钾强化盐的KAP；（2）理解临床实践中推荐钾强化盐用于高血压管理的障碍与机会；（3）探索增加临床实践中推荐钾强化盐的策略。研究特别关注烹饪和餐桌使用的钾强化盐，而非食品工业将钾强化盐作为食品制造配料。
关键技术方法：采用收敛平行混合方法（convergent parallel mixed-methods）设计，包括问卷调查和半结构化访谈，以量化KAP并深入探索影响实践的情境因素。调查于2024年6月至12月进行，访谈于2024年6月至10月进行。研究遵循《赫尔辛基宣言》，经新南威尔士大学人类研究伦理委员会批准（iRECS6365），并获得书面知情同意。报告遵循良好混合方法研究报告（GRAMMS）和定性研究复合报告标准（COREQ）。样本队列来源为澳大利亚临床实践中参与高血压患者照护的医疗保健专业人员，通过相关专业协会和研究者扩展网络招募。调查为27项问卷，经Qualtrics在线实施，采用多选题和开放题。半结构化访谈通过Zoom或Microsoft Teams在线进行，时长20–30分钟，全科医生访谈最长45分钟但仅10–15分钟与本研究相关。访谈录音并逐字转录。访谈资料采用归纳法开发编码框架，10 %子集由两名研究人员独立编码，随后按社会生态模型（Socio-Ecological Model）进行演绎编码和主题分析，使用NVivo。调查数据用Microsoft Excel进行描述性统计，开放题编码。定量与定性结果在解释和报告层面整合，并以一致、补充或不一致分类。
研究结果：
参与者：调查共返回130份，99份符合分析条件，排除不完整问卷（n 25）和未通过资格筛查者（n 6）。大多数参与者为女性（70 %），≤45岁（64 %），最高学历为学士学位（44 %）。职业包括药师、全科医生、营养师等，工作经验从早期职业至>20年。多数在新南威尔士州执业（63 %），主要城市（65 %）。访谈共36名参与者，大多数为女性（64 %），≤45岁（64 %）；职业最多为全科医生（n 20），其次营养师（n 6）、药师（n 5）、肾科医生（n 3）和心脏科医生（n 2）。多数在新南威尔士州执业（67 %），主要城市（78 %）。
调查结果：
与盐相关的知识、态度与实践：99名参与者中，95 %能正确识别盐含Na，96 %认为澳大利亚人盐摄入过多，94 %知道澳大利亚膳食中盐主要来源为加工食品。仅38 %能正确识别澳大利亚推荐每日盐摄入为<5 g盐（或2000 mg Na）/d。该比例在营养师中最高（57 %），其次肾科医生（50 %）。所有参与者均识别过量盐摄入导致高血压；多数还识别CKD（89 %）、心力衰竭（73 %）和卒中（64 %）。91 %认为减盐对患者重要，85 %提供某种减盐建议。最常见的减盐建议为烹饪和调味时不加盐（59 %），其次为每日盐摄入推荐和一般限盐（52 %）。不同医疗保健职业最常见的建议不同。
与钾强化盐相关的知识、态度与实践：94 %参与者听说过钾强化盐，但仅49 %报告熟悉。营养师（74 %）、肾科医生（60 %）和心脏科医生（60 %）中熟悉比例较高；多数药师（63 %）、全科医生（43 %）和护士（100 %）仅听说过。仅两名药师（7 %）和四名全科医生（17 %）从未听说过钾强化盐。65 %正确识别可从澳大利亚主要超市购买。对可及性的态度不一：48 %不确定，28 %认为低，23 %认为高。在知晓钾强化盐者中，仅13 %识别Diet Rite Lite Salt，8 %识别Heart Salt。66 %知晓相关健康获益，73 %认为使用安全。22 %有患者临床实践中向其提及钾强化盐，仅14 %在过去12个月内向患者推荐过。主要适应证为高血压（81 %）、CVD（55 %）和低钾血症（51 %）。主要禁忌证为服用保钾药物（71 %）、服用钾补充剂（68 %）和CKD（63 %）。
访谈结果：访谈数据分析识别出6个关键主题和41个子主题，包括知识（5个子主题）、态度（2个子主题）、实践（2个子主题）、推荐钾强化盐的障碍（17个子主题）、机会（6个子主题）和支持推荐策略（9个子主题）。障碍、机会和策略子主题按社会生态模型不同层面映射。访谈中概念重复明显，后期未出现主要新主题，提示主题饱和。
与钾强化盐相关的知识：关键子主题包括对钾强化盐的知晓和健康获益，以及可获得性、可负担性和可及性。36名参与者中，对钾强化盐及其健康获益有广泛了解，但缺乏详细和实践知识。多数听说过，但熟悉程度因职业而异。医学专科医生，包括心脏科医生和肾科医生，通常从已发表临床试验中获知而较熟悉；全科医生和药师通常较不熟悉。熟悉者多认为其为“更健康”替代品，有益于管理血压。但各职业参与者普遍不熟悉澳大利亚钾强化盐产品的可获得性、购买地点和费用。部分参与者不知道其主要超市有售，许多不确定是否比普通盐更贵。
与钾强化盐相关的态度：数据分为支持性和不太支持。多数参与者支持并愿意为高血压管理推荐钾强化盐，因其被视为容易、安全、可负担、可及且具有实质健康获益。对先前不熟悉者提供摘要以收集初步想法。支持者中，部分仅愿在特定人群推荐，即无高钾血症风险者。肾科医生支持轻度高血压、肾小球肾炎和CKD 1–2期且血检正常者使用，不支持CKD 3期及以上患者。肾科营养师也不推荐晚期CKD患者。少数不太支持者中，部分担心高钾血症，部分更倾向总体减盐，认为减盐更有效。
与钾强化盐相关的实践：识别出推荐或不推荐两个子主题。访谈显示医疗保健专业人员推荐钾强化盐并不常见。仅3名参与者（一名全科医生、一名营养师和一名肾科医生）曾向患者推荐，其中2名仅推荐过一次，且仅当患者咨询时提出。
推荐钾强化盐的障碍与机会：27个障碍和机会子主题按社会生态模型组织。
个体层面障碍：临床医生最常见障碍为缺乏钾强化盐知识。医疗保健专业人员建议需了解钾强化盐产品的可获得性、可及性和可负担性，以便提供实际且可负担的指导。使用方法、健康获益证据以及适应证/禁忌证也需进一步知识。各职业参与者强调需考虑特定人群使用安全性，尤其高钾血症风险者；但目前理解不足，导致犹豫并阻碍推荐。心脏科医生、肾科医生和全科医生还报告咨询时间有限及复杂表现导致的竞争优先事项。部分参与者认为与现有实践矛盾：药师因药物上钾警告标签而犹豫推荐；部分全科医生认为推荐钾强化盐与当前限盐、减盐建议矛盾，因为引入了一种新盐。
人际层面障碍：参与者识别若干患者层面障碍，可能负面影响钾强化盐推荐采纳，进而使医疗保健专业人员不愿推荐。最常见是钾强化盐需对患者可获得、可及且可负担，否则推荐无帮助。参与者报告这些产品常在超市下层货架，患者不易看到。消费者成本也是推荐关键因素，若产品太贵则不推荐。口味是另一高度提及障碍：若与普通盐味道相同则愿意推荐，但患者感知味道差异被视为推荐障碍。参与者个人对口味的态度也会影响推荐。少数营养师和全科医生参与者认为部分患者可能因钾强化盐被视为人工或不自然而不愿使用。类似地，患者不熟悉产品和冲突性膳食信息会使患者怀疑建议并难以改变。最后，部分参与者认为推荐实施最终取决于患者改变生活方式和膳食的动机；但患者对盐替换可能比去除盐更有动机和依从性。
人际与组织/社区层面的机会：参与者识别多个增加向患者推荐钾强化盐的机会，包括纳入当前与高血压相关的资源、项目和实践。多个职业参与者提出纳入口头教育和书面教育材料，部分建议纳入健康评估、护理计划制定以及各种门诊和项目。部分参与者认为推荐特别适合难以实现或启动减盐者、偏好非药物治疗策略降低血压者，以及特定患者人群，包括高血压且肾功能正常者。所有参与者强调需要多学科方法，多数认为统一努力将加强向患者传递的信息。不同医疗保健专业人员的角色和优势被识别。参与者一致认为需纳入：（1）营养师，作为食物和营养相关关键提供者；（2）全科医生，作为高血压患者频繁和首诊接触点；（3）心脏科医生，作为高血压专科接触者，可倡导并提高钾强化盐认识；（4）肾科医生，管理CKD患者；（5）药师，作为最可及医疗保健职业之一，并因关注药物升高血钾。其他职业包括神经科医生、诊所或支持护士、CKD教育者、参与相关门诊的任何职业、职业治疗师和言语病理学家，他们与患者讨论购物、食物制备和厨房协助。
支持推荐使用钾强化盐的策略：识别出9个潜在策略子主题，按社会生态模型组织。提高医疗保健专业人员、患者和更广泛社区对钾强化盐的认识将支持医疗保健专业人员推荐。参与者常报告，教育医疗保健专业人员了解钾强化盐、其使用、证据、安全性以及可及性方面（包括费用和可获得性），将增加认识和兴趣，从而增加向患者推荐。部分参与者认识到将钾强化盐教育纳入医疗保健专业培训课程和资格后学习项目的重要性。部分参与者认为患者也需理解钾强化盐，以便成功改变行为。参与者希望有工具和资源教育患者并提高其认识。钾强化盐信息也可整合到现有减盐和血压资源中。提高社区和澳大利亚人群的更广泛认识也被提及。各职业参与者认为，向患者提供钾强化盐样品将支持推荐。部分甚至愿意在咨询中与患者进行品尝测试。药师报告在药房储备钾强化产品将促进推荐，因为可展示产品并当场讨论。关键组织和协会的支持与认可、纳入指南以及同行推荐，被普遍报告为可给医疗保健专业人员推荐信心。多数参与者报告纳入指南会使推荐更可信，但部分尤其更有经验的临床医生报告不常阅读指南，因为已整合入实践。部分参与者希望在推荐前有更多针对特定队列的钾强化盐证据和研究，尤其CKD患者和澳大利亚人群研究，以了解其在澳大利亚情境中的转化。还对子痫前期孕妇使用感兴趣。
研究结果整合：定量与定性结果在KAP关键主题上总体一致，定性结果确认定量调查结果。定性结果也具补充性，突出临床医生知识缺乏，尤其实践方面和安全性，可能解释向患者推荐钾强化盐低。其他障碍涉及口味、时间限制、竞争优先事项和感知的消费者认知。通过患者教育和纳入现有实践可增加临床医生向患者推荐，但应由含钾强化盐信息的患者教育资源以及关键组织和指南推荐支持。
讨论部分总结：该研究为澳大利亚医疗保健专业人员关于普通盐、钾强化盐及其高血压管理推荐的KAP，以及支持推荐的障碍、机会和策略提供了新见解。澳大利亚医疗保健专业人员样本中对钾强化盐的一般知晓高，但熟悉度及深入实践知识低，仅3名访谈参与者曾向患者推荐钾强化盐。其他人通常支持并愿意为高血压管理推荐，但这些积极态度可能受到向不熟悉参与者提供钾强化盐摘要后知识增加的影响。提高医疗保健专业人员、患者和更广泛社区对钾强化盐的认识，获得关键组织和协会支持与认可，以及纳入指南，是支持医疗保健专业人员推荐的关键策略。研究结果与KAP理论一致，即知识塑造态度并进而影响行为和实践。本研究中，关于钾强化盐深入知识有限，似乎导致医疗保健专业人员态度谨慎并关注感知障碍，从而不利影响推荐。关于医疗保健专业人员对钾强化盐KAP的其他数据有限，近期系统综述仅识别全球5项研究。一项探索印度医生KAP，四项探索美国护士某一方面知识。与本研究相似，印度医生对钾强化盐知晓高（71 %参与者知晓），但深入知识和推荐低：53 %报告其用于高血压，44 %不知道确切适应证，72 %不知道禁忌证，19 %曾在临床实践中向患者推荐。中国医生近期研究也显示对钾强化盐一般知晓高（83 %知晓）和愿意推荐（80 %），但知识和推荐水平高于本研究：80 %知道健康获益，55 %曾向患者推荐。大量钾强化盐证据来自中国研究，结合广泛利益相关者参与和Na减排推广，可能解释中国知晓和推荐率高于其他国家。本研究中，澳大利亚医疗保健专业人员对普通盐及其健康影响知识总体高，显示对改变盐摄入实践有较强理解，无论是标准减盐还是替换为钾强化盐。然而，对澳大利亚推荐每日盐/Na摄入知识低且因职业而异。营养师正确回答比例最高（57 %），可能反映其营养培训，但该群体预期知识应更高。这表明需要更广泛教育医疗保健专业人员关于Na和盐摄入指南。虽然替换为钾强化盐被视为相比减少盐更简单实际的患者策略，但部分参与者认为与数十年减盐公共卫生信息矛盾是推荐障碍，突出减少盐与替换盐之间的智力和行为张力。为成功实现替换为钾强化盐，研究识别出需提高澳大利亚医疗保健专业人员、患者和更广泛澳大利亚社区对钾强化盐知识。这可增加钾强化盐兴趣和社会可接受性，并增强医疗保健专业人员推荐信心和意愿。当前医疗保健专业人员知识似乎主要来自科学文献，实践者对推荐钾强化盐的实际方面知识有限，包括可获得性（购买地点和品牌）、费用、口味和使用方法。通过针对性资源、教育和培训增加这些方面理解，可能解决本研究中许多感知障碍，并更好支持医疗保健专业人员推荐钾强化盐。食品工业等其他部门也明显存在类似情况，即缺乏钾强化盐作为食品配料使用的实践知识也是采纳主要障碍。医疗保健专业人员在多样化照护环境中发挥关键作用，处于促进钾强化盐用于高血压管理和CVD预防的有利位置。安全性担忧相关障碍可被解决，因为他们可管理患者以确保钾强化盐安全适当使用，减少高钾血症可能。患者怀疑也可降低，因为医疗保健专业人员是高度信任的健康信息来源，近期调查显示若由医疗保健专业人员推荐，澳大利亚消费者愿意使用钾强化盐。所有学科联合统一努力将加强信息传递，导致更大采纳。本研究识别需要多层面方法，使用多学科策略增加澳大利亚医疗保健专业人员推荐钾强化盐。将钾强化盐纳入临床指南被识别为使医疗保健专业人员作出推荐的关键。对全球32部高血压指南审查发现，仅4部具体提及钾强化盐，仅2部推荐其用于高血压管理。近期，欧洲心脏病学会（2024）和美国心脏病学会/美国心脏协会（2025）现推荐钾强化盐用于其高血压指南。澳大利亚高血压指南目前正在更新，且有强烈支持纳入钾强化盐以与最新证据一致。制定和实施将钾强化盐纳入澳大利亚医疗保健实践的策略路线图，将有助于优先排序和指导未来工作。虽然本研究识别了一些高层策略，仍需进一步研究扩展策略并确定跨职业适用性。此外，未来研究应评估KAP随时间变化，以量化实施成功与失败。本研究首次全面探索澳大利亚医疗保健专业人员关于钾强化盐的KAP。优势在于收敛混合方法及纳入多样医疗保健职业和来自不同临床、地理和社会经济背景的观点。然而，未覆盖部分州/领地，外部区域和偏远地区代表有限。此外，调查参与者未通过分层抽样方法招募，意味着回答可能无法推广至所有澳大利亚医疗保健专业人员。虽然护士也可在钾强化盐推荐中发挥重要作用，其观点未在访谈中捕获。其他局限包括：在调查和访谈中，使用便利抽样方法增加回答者相比非回答者可能对钾强化盐更感兴趣的可能性，可能高估知识和积极态度。由于时间和资源限制，调查和访谈指南未预试验；但经专家讨论后定稿。最后，按社会生态模型进行演绎编码有助于识别不同影响层面的障碍、机会和策略，但可能过度简化这些方面之间的相互联系。社会生态模型和KAP框架主要是描述性的，未明确处理行为改变 underlying 机制。仅此不足以充分推动策略实施，但为未来探索提供了全面起点。
研究结论翻译：尽管澳大利亚医疗保健专业人员的样本普遍知晓钾强化盐并支持其使用，但详细知识和常规推荐仍有限。改善医疗保健专业人员的推荐需要通过专业培训项目、继续职业发展和高等教育提供针对钾强化盐的靶向教育，特别关注实际方面和适当使用。将钾强化盐纳入高血压管理路径、临床指南、决策支持工具和现有患者教育资源，将有助于在实践中的推荐常态化和支持推荐。围绕安全性的明确指导与信息也会提高临床医生信心并支持推荐。然而，提高钾强化盐认识和知识的策略应在从个体到政策和环境的各个层面加以考虑。未来工作应制定并评估多层次实施路线图，将钾强化盐纳入澳大利亚医疗保健实践，并监测医疗保健专业人员知识、态度与实践（KAP）随时间的变化。
