《Health Economics, Policy and Law》：Multiple paths to privatisation in healthcare? Comparing England and Italy beyond the public–private divide
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英格兰和意大利的国民健康服务体系（NHS）主要以一般税收为资金来源，并在服务提供时对患者基本免费。两国医疗体系均面临日益增长的财政压力，其原因在于人口老龄化、慢性病与非传染性疾病负担的上升以及财政紧缩。近年来，公共医疗面临的压力重新引发了关于私营部门作用的讨论
英格兰和意大利的国民健康服务体系（NHS）主要以一般税收为资金来源，并在服务提供时对患者基本免费。两国医疗体系均面临日益增长的财政压力，其原因在于人口老龄化、慢性病与非传染性疾病负担的上升以及财政紧缩。近年来，公共医疗面临的压力重新引发了关于私营部门作用的讨论，但相关讨论因缺乏概念清晰性而陷入困境。研究人员试图通过区分七条不同的“私有化轨迹”（trajectories of privatisation）来建立更大的分析秩序，每条轨迹分别反映了公共与私人行动者（包括金融投资者）之间不同的互动模式与逻辑。研究人员对英格兰和意大利这两个相似的医疗体系进行了考察，重点揭示它们在新生轨迹与既有轨迹方面的异同。在“硬私有化”（hard privatisation）方面——即私营部门在总体支出中所占份额——证据较少；然而，两国均出现了对按需聘用人员（on-demand staff）和金融化（financialisation）更大程度的依赖。在这两个体系中，更为隐蔽的私有化动态——公私伙伴关系（PPP）、管理主义（managerialism）和企业家主义（entrepreneurialism）——正在重新定义并模糊公共与私人服务提供之间的界限。公众对感知私有化的认知受到直接、切实的照护体验和自付支出的塑造。某些私有化动态主要由患者、专业人员及投资者的行为驱动，而非由政策驱动。
论文解读
一、研究背景与研究问题
在采用国民健康服务体系（NHS）模式的欧洲国家中，英格兰和意大利是人口覆盖规模最大的两个体系。两国医疗保健主要通过一般税收融资，旨在保障全体居民获得全面的医疗服务包，并在服务提供时基本免费。然而，两国医疗体系正面临日益严峻的财政压力，其来源包括人口老龄化、慢性病与非传染性疾病负担加重，以及持续的财政约束。新冠疫情进一步加速了既有的转型进程——漫长的等候名单将患者推向私营服务提供者，包括虚拟问诊和心理健康服务，同时暴露了公共医疗体系的结构性弱点。
在此背景下，公共与私人行动者之间的协作与混合化（hybridisation）在过去数十年间不断扩展。这种扩展不仅由政策改革驱动，也受到不断变化的患者需求的推动。公共与私营部门之间的边界因此日益模糊。与此同时，通过监管缝隙，新的私人活动形式不断涌现，催生了新的所有权结构和金融工程过程。
学术界和政策制定者使用了一系列术语来描述这些演变中的公私关系，包括私有化（privatisation）、市场化（marketisation）、公司化（corporatisation）和商品化（commodification）。然而，这些术语经常被互换使用，缺乏概念清晰性，导致辩论中的混乱。更为关键的是，近期的发展——尤其是金融化（financialisation）和资产化（assetisation）——通过引入新的行动者、投资逻辑和所有权安排，进一步拓展了既有分析框架的解释范围。理解当代医疗体系因此需要能够捕捉多种且相互重叠的私有化形式的分析框架，而非仅仅将其还原为所有权、融资或服务提供的变化。
既有框架对理解私有化的某些维度提供了重要洞见，但它们在捕捉这些不同动态如何在当代NHS体系内共存和互动方面能力不足。本文的核心研究问题由此产生：如何建立更具分析秩序的概念框架，以理解当代医疗体系中复杂且多维的私有化过程？
二、研究设计与方法
研究人员采用比较政策综述（comparative policy review）方法。七条私有化轨迹构成了分析两国医疗体系的共同分析框架。研究人员分析了与两国私有化相关的关键政策文件和二手文献，包括原始研究、二次综述和关键利益相关者证据。七条轨迹是从私有化文献的详细但非系统性的综述中归纳推导出来的，特别以Maarse（2006）的框架为重点。该框架与英格兰和意大利医疗体系的政策与提供文献相结合，经过迭代精炼最终形成了七类划分。研究人员明确表示，这种归纳迭代方法有助于比较分析叙事中的因果知识构建。
在案例选择上，英格兰和意大利之所以被选中，是因为它们共享Beveridge型医疗体系的核心特征——普遍主义、团结原则、全面覆盖、一般税收融资和全科医生（GP）守门人角色——同时存在重要的制度差异，最显著的是意大利NHS的高度区域化与英格兰体系的更集中化组织。这种制度相似性为理解政策变革驱动因素同时控制体系设计的更广泛差异提供了特别有用的基础。
三、研究结果
1. 硬私有化（Hard privatisation）
在意大利，私人医疗支出约占GDP的2.2%，占总医疗支出的26%，过去二十年基本保持稳定。自付支出约占私人支出的87%，占总医疗支出的23%左右；私人医疗保险支出则从2003年占总医疗支出的0.9%上升至2024年的3%以上。私人支出主要覆盖两类服务：NHS基本照护水平（Essential Levels of Care）未包含的服务——牙科、门诊物理治疗和长期照护——以及形式上由NHS覆盖但越来越多从私人提供者处购买的服务。补充性私人医疗保险覆盖率从2004年的8%上升至2024年的约30%。
在英格兰，2010年至2019年间私人医疗支出实际年均增长11.3%。然而，政府支出占总医疗支出的份额从2013年的79.0%上升至2023年的81.9%。自付支出是私人医疗支出的最大组成部分，其中近40%用于长期照护，33.2%用于医疗商品。私人资助的择期住院治疗占英格兰所有急性择期住院活动的8.3%（2022/23年度），高于2019/20年度的7.4%。私人医疗保险覆盖超过806万人，占英国人口的11.8%，多数为雇主提供。私人牙科保险订阅人数在2021年和2022年分别增长23%和22%。
2. 合同外包（Contracting out）
意大利NHS自成立以来就大量依赖私人提供者，约三分之一的NHS预算外包给外部提供者。2023年，32.3%的NHS总支出分配给签约提供者，相比2014年的约36%略有下降。英格兰NHS传统上对独立承包者的使用较为有限，但近年来其依赖程度持续上升。疫情后恢复计划中，独立部门被签约以提供额外的择期能力。NHS患者在私人医院接受治疗的计划入院比例从疫情前的5.6%上升至2022/23年度的7.5%。NHS目前在私人医院的支出达到创纪录的150亿英镑。
3. 管理主义（Managerialism）
意大利NHS管理化的主要推动力来自1992-93年改革，该改革将地方卫生单位转变为地方卫生当局（ASL），将大型医院转变为自治医院信托（Aziende Ospedaliere），赋予其实质性管理自主权，并引入购买者-提供者分离。英格兰NHS的管理化始于1980年代，1990年《国民健康服务与社区照护法案》引入内部市场，将购买者和提供者分离，医院重组为自治NHS信托。过去二十年中，英格兰的管理化有所强化，包括绩效排行榜的回归和对更高财务效率的持续追求。
4. 公私伙伴关系（PPP）
意大利医疗领域的公私伙伴关系相对有限，主要用于吸引私人资本建设新医院基础设施。许多公立医院——尤其在威尼托、伦巴第和托斯卡纳——通过私人融资倡议（PFI）建成，但这一模式在过去10-15年并未增加。英格兰则广泛使用PFI，1997年至2003年间完成了41个项目。许多初始PFI项目现已完成，2018年预算宣布不再批准新项目，但持续的租赁承诺使PFI保持政策相关性。2025年秋季英国预算概述了建立新的NHS社区健康中心（Neighbourhood Health Centres）的公私伙伴关系计划。此外，NHS还进入若干合资企业，如Christie Private Care和Harborne Hospital。
5. 金融化（Financialisation）
意大利几乎没有关于医疗金融化的公开辩论，但该领域正吸引银行、保险公司、养老基金、私募股权和风险资本的日益增长的兴趣。大部分兴趣集中在私人医疗保险市场，该市场实际上由少数大型银行和保险集团主导。金融投资者也在收购或投资私人诊所、药房、诊断中心、护理院和数字健康公司。英格兰方面，投资者拥有的医疗集团包括医院连锁Spire Healthcare和Circle Health Group（2023年被阿布扎比的PureHealth收购），以及照护提供者Care UK、Practice Plus Group和Primary Health Properties等。Bayliss（2022）指出，医疗服务提供已“成为金融资产，其所有权作为全球投资组合的一部分被交易”，私募股权在医疗和心理健康服务提供中从事“激进的价值提取形式”。
6. 公共机构的创业活动（Entrepreneurialism）
意大利公共机构的创业活动主要限于NHS医生的私人执业。医生可在公立医院内（intramoenia）或私人机构（extramoenia）从事私人执业。2015年44%的NHS医生从事intramoenia执业，2023年降至38%。意大利人每年在intramoenia医疗服务上花费约13亿欧元，人均22欧元，仅占意大利NHS总预算的约1%。英格兰方面，2012年法案允许NHS机构最多49%的收入来自非NHS来源，创造了利用商业机会的创业激励。2017年，9.2%的NHS收入来自非NHS来源。疫情后，NHS England期望信托“积极探索和发展机会，以恢复并在适当情况下增长其外部（非NHS）收入”。
7. 机构人员安排（Agency staffing）
意大利NHS提供者面临持续的人员短缺，日益依赖外部机构按需供应医疗专业人员。按需医生的使用在疫情后急剧增长，相比2019年已增长三倍以上。临时医生薪酬远高于NHS正式医生，且往往资质不足，引发公众批评。2024年12月，卫生部长发布新指南以限制和更严格地规范机构人员使用。英格兰方面，2018/19至2021/22年间，NHS内部“银行”人员支出增长51%至52亿英镑，外部私人机构人员支出增长23%至29.6亿英镑。2024年11月，NHS医院被要求短期将机构人员支出削减30%。
四、讨论与结论
研究人员在讨论部分指出，英格兰和意大利的持续私有化动态正在重新定义并模糊公共与私人提供之间的界限。两国NHS都大量依赖合同外包，在维持公共融资的同时创造了混合服务提供体系。公私伙伴关系和按需人员的日益使用进一步模糊了这些边界，使公民难以区分什么是真正的公共与私人。管理主义和创业主义过程正鼓励公共机构按照私营部门逻辑运作，这是一种更隐蔽的私有化形式。
在感知私有化方面，两国公民常常感知到一种不可阻挡且无处不在的私有化过程。然而，汇总数据表明“硬”私有化并未发生。正如Maarse所指出的“私有化幻觉”，私人增长集中在特定领域——英格兰包括诊断、检测、心理健康支持和有限的医院服务；意大利包括专科门诊照护、物理治疗和心理服务。公民往往不了解NHS覆盖的常规和昂贵医院治疗——如器官移植、罕见病疗法和创新干预——的实质性成本。因此，对大多数患者而言，感知私有化是由直接、切实的照护体验和自付支出塑造的。
研究人员还识别出“隐性”和“默认”私有化。与过去几十年以政治层面修辞性强调“私人逻辑”不同，近年来的公私边界转变更为隐晦，由必要性而非意识形态选择驱动。漫长的等候名单和人员短缺将公民——尤其是有支付能力者——推向私营部门。在这种意义上，寻求私人照护不是自由选择，而是对公共提供缺口的回应。与以往由政策驱动的改革不同，当前的私有化动态主要由专业人员、投资者和患者的行为驱动，而非由政策驱动。这代表了一种可以描述为“自下而上”的向私营部门的转变。然而，这些发展并非个人选择的简单聚合，而是日益由企业行动者、金融中介和投资策略所塑造。
本研究的核心贡献在于：通过识别七条不同的私有化轨迹，将长期存在的私有化形式与金融化、资产化和患者及专业人员行为变化相关的新动态相结合，为当代医疗体系中的私有化辩论带来了更大的概念清晰性。该框架不仅适用于英格兰和意大利，也可为分析其他医疗体系提供参考。
