加拿大安大略省城乡帕金森病老年患者COVID-19期间虚拟医疗趋势研究

《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Virtual Care Trends in Older Adults with Parkinson’s Disease in Urban and Rural Ontario, Canada, During COVID-19

　　

摘要 背景： COVID-19疫情期间，虚拟医疗服务增加，使患者能够获得医生咨询。大多数关于帕金森病（Parkinson’s disease, PD）虚拟医疗的研究集中于三级医疗中心，限制了其普遍适用性。 目的： 利用健康管理数据描述加拿大安大略省帕金森病患者按城乡居住地划分的虚拟医疗使用随时间变化的趋势。 方法： 研究人员开展了一项基于人群的重复横断面研究，时间范围为2020年3月至2023年8月，研究对象为加拿大安大略省社区居住的66岁及以上帕金森病患者。研究人员采用带有广义估计方程的泊松回归模型估算率比（rate ratios, RR）及其95%置信区间（confidence intervals, CIs），比较城市与农村地区在不同专科医生（家庭医生、神经科医生和精神科/老年科医生）虚拟就诊率的差异。 结果： 在2020年3月的24,736名帕金森病患者中，58.6%为男性（平均年龄77.6岁[标准差=7.0]），多数居住在城市地区（89.9%）。与城市居民相比，农村居民的神经科医生虚拟就诊率显著较低（调整后RR=0.93；95% CI: 0.90–0.96），家庭医生虚拟就诊率也较低（aRR=0.73；95% CI: 0.70–0.77），老年科/精神科医生虚拟就诊率同样较低（aRR=0.67；95% CI: 0.65–0.77）。在3.5年的观察期内，与疫情前6个月相比，神经科医生（aRR=0.23；95% CI: 0.22–0.25）、家庭医生（aRR=0.39；95% CI: 0.38–0.41）和老年科/精神科医生（aRR=0.45；95% CI: 0.40–0.51）的虚拟就诊均有所下降。 结论： 城市地区的帕金森病患者比农村地区患者更频繁地使用虚拟医疗。虚拟医疗的使用率随时间推移而下降。虚拟医疗的可持续性及其对帕金森病患者健康公平性的影响有待进一步研究。

论文解读文章

研究背景与现存问题

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是全球增长最快的神经系统疾病之一，其患病率随人口老龄化持续攀升。在加拿大，大部分PD患者居住在城市地区，但农村地区的农药暴露等因素仍是PD的风险因素。此前研究表明，加拿大安大略省的PD患者在城乡之间存在显著的医疗服务可及性差异，包括农村患者门诊就诊率和康复入院率更低，而急诊和长期护理入院率更高。然而，大多数关于PD虚拟医疗（即利用电话或视频等通信技术进行的远程医患互动）的研究局限于三级医疗中心或便利样本，缺乏广泛代表性，难以评估真实世界中的公平性问题。此外，COVID-19疫情推动了虚拟医疗的快速扩张，但随着公共卫生措施解除，其可持续性尚不明确。因此，有必要利用基于人群的健康管理数据，系统评估疫情前后城乡PD患者的虚拟医疗使用趋势。

研究方法概述

这是一项基于人群的重复横断面研究，数据来源于加拿大安大略省的单支付方医疗体系。研究队列纳入2020年3月1日至2023年8月26日期间社区居住的66岁及以上PD患者，排除养老院居民。PD病例通过验证的健康管理数据定义识别：两年内至少有三次PD相关医生就诊记录，且每次就诊间隔至少30天。数据来源包括安大略省注册人员数据库（获取人口学特征）、加拿大卫生信息研究所出院摘要数据库和国家门诊护理报告系统（获取住院和急诊信息）、安大略省健康保险计划（Ontario Health Insurance Plan, OHIP）医生账单数据库（获取就诊信息）以及安大略省药物福利数据库（用于定义合并症）。城乡分类依据加拿大统计局的农村和小城镇指标，将人口≤10,000或位于大城市通勤区以外的区域定义为农村。主要结局指标为家庭医生、神经科医生以及老年科/精神科医生的总就诊、虚拟就诊和面对面就诊率。虚拟就诊通过OHIP费用代码中的电话或视频咨询代码识别。统计分析采用带有广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）的泊松回归模型，估算率比（rate ratios, RR）及其95%置信区间（confidence intervals, CIs），逐步调整年龄、性别、时间段、收入五分位数、初级保健登记模式及既往医疗利用等协变量。

研究结果

基线特征： 2020年3月1日，共有24,736名社区居住的PD患者，其中22,249人（89.9%）居住在城市，2,487人（10.1%）居住在农村。城市PD患者年龄更大，居住在物质资源匮乏程度较低的区域，慢性病数量更多。两组在性别分布、PD病程和邻里收入五分位数方面相似。值得注意的是，农村地区无家庭医生的患者比例更高。

城乡虚拟就诊率比较： 在整个研究期间（2020年3月至2023年8月），农村PD患者的神经科医生虚拟就诊率显著低于城市患者（RR=0.93；95% CI: 0.90–0.96），家庭医生虚拟就诊率差距更大（RR=0.73；95% CI: 0.70–0.77），老年科/精神科医生的虚拟就诊率差异最为显著（RR=0.67；95% CI: 0.65–0.70）。

特定亚组虚拟就诊率： 75岁及以上患者相较于66–74岁患者，神经科和老年科/精神科虚拟就诊率更低，但家庭医生虚拟就诊率更高。女性虚拟就诊率高于男性。高收入邻里患者神经科和家庭医生虚拟就诊率更高，但老年科/精神科无此关联。

虚拟就诊随时间的变化趋势： 与疫情前6个月相比，神经科虚拟就诊率在6–12个月内保持稳定，随后逐渐下降，至36–42个月时降低77%（RR=0.23；95% CI: 0.22–0.25）。家庭医生和老年科/精神科虚拟就诊率在疫情开始后18个月内上升，随后下降，至36–42个月时分别降低61%（RR=0.39；95% CI: 0.38–0.41）和55%（RR=0.45；95% CI: 0.40–0.51）。农村地区家庭医生虚拟就诊率呈持续下降趋势，而城市地区先升后降。

总就诊率（虚拟+面对面）： 在整个观察期内，农村地区患者的总家庭医生和老年科/精神科就诊率始终低于城市地区。例如，疫情前6个月，城市地区74.6%的患者至少有一次家庭医生就诊，而农村地区仅为65.9%。神经科总就诊率在城乡间无显著差异。

讨论与结论总结

本研究发现，安大略省农村PD患者的虚拟医疗使用率显著低于城市患者，且这一差距随时间推移并未缩小。这一结果令人意外，因为农村患者通常面临更大的地理障碍，理应更依赖虚拟医疗。研究指出，虚拟医疗可能反而加剧了已有的医疗不公平——它更多地服务于原本就拥有较好医疗可及性的人群（如城市居民、高收入者、年轻女性），而对老年人、农村居民、低教育水平者等群体形成了新的壁垒。PD特有的运动和认知症状也可能阻碍数字技术的使用。2022年12月安大略省虚拟医疗计费代码变更虽然部分解释了虚拟就诊的下降，但无法完全解释城乡差异，因为下降趋势在此变更之前就已开始。

结论翻译： 帕金森病患者对虚拟医疗的可及性因城乡居住地而异。城市中心的帕金森病患者比农村地区患者更频繁地使用虚拟医疗。虚拟医疗的使用率在疫情开始后大幅下降。未来研究应比较与普通人群的趋势差异，并探索整体虚拟医疗可及性的障碍，尤其是针对农村帕金森病患者。还应定性研究患者和照护者对帕金森病护理的个人偏好。