神经性厌食症住院患者运动依赖精神病理学与入院时生化指标的差异关联：一项探索性横断面研究

《Brain Sciences》：Exercise Dependence Psychopathology Is Associated with Differential Biochemical Correlates at Admission in Anorexia Nervosa: An Exploratory Cross-Sectional Study

　　

背景：本研究采用探索性横断面设计，考察神经性厌食症（AN）住院患者入院时运动依赖量表修订版（EDS-R）评分与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、乳酸脱氢酶（LDH）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）之间经校正后的横断面关联。方法：研究纳入连续收治于一家专科住院单元的164例AN患者（每位患者仅纳入首次入院）（AN-R：n = 122；AN-BP：n = 42；平均体质指数（BMI）15.7 ± 1.7 kg/m2；98.2%为女性）。生化参数于入院后48小时内采用全自动化、国际标准化分析方法检测。FT3采用电化学发光免疫分析法（ECLIA）在自动化免疫分析平台上按标准免疫测定程序检测。ALT和LDH采用遵循国际临床化学与检验医学联合会（IFCC）建议的动力学酶法（紫外法），使用高通量临床生化分析仪检测。所有检测均在ASL Salerno医院网络核心实验室（Corelab）完成，并设有内部及外部质量控制程序。运动依赖严重程度采用EDS-R测量。研究进行了多变量普通最小二乘法（OLS）及逻辑回归分析，校正年龄、BMI、病程及AN亚型。结果：在检测的16项生化参数中，FT3和LDH与EDS-R评分的Spearman相关性最强，但均未通过16次同时检验的Bonferroni校正（阈值：p < 0.0031）（FT3：ρ = ?0.224，p = 0.007；LDH：ρ = +0.244，p = 0.006）。在多变量回归中，EDS-R评分与较低的FT3独立相关（β = ?0.040，95% CI [?0.072, ?0.008]，p = 0.016，n = 144）并与较高的LDH独立相关（β = +14.56，95% CI [3.78, 25.35]，p = 0.009，n = 124），而BMI在两个模型中均不显著。相比之下，BMI是ALT的唯一显著预测因子（β = ?0.078，95% CI [?0.136, ?0.021]，p = 0.008，n = 154），EDS-R评分不显著（β = 0.019，p = 0.604）。二元逻辑回归确认了EDS-R评分与低T3综合征（FT3 < 2.30 pg/mL）之间的关联：比值比（OR）= 1.290（95% CI [1.043–1.596]，p = 0.019）。结论：在这项探索性横断面研究中，EDS-R评分在AN住院入院时与较低的FT3和较高的LDH呈校正后关联，但与ALT无关，且独立于BMI、年龄、AN亚型和病程。这些产生假说的横断面发现不能被解释为确立了预测、因果关系、生物标志物有效性或临床实用性。在考虑任何临床意义之前，需要进行前瞻性重复验证。

论文解读文章

一、研究背景与研究目的

神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是一种以持续限制能量摄入、对体重增加强烈恐惧及体像扭曲为特征的重度精神障碍，在全部精神疾病中拥有最高的标准化死亡率。除营养与心理维度外，强迫性或过度运动——亦称为运动依赖、强迫运动或活动过度——是AN中最普遍、临床最难处理且对预后最具意义的行为特征之一。已有研究提示，强迫运动与AN共存于相当比例的患者中，其功能不仅限于体重控制策略，更是情感调节和焦虑调适的主要机制。入院时存在强迫运动与更早的疾病起病、更严重的进食障碍精神病理学、更长的住院时间及更高的出院后复发率相关。

当严重低体重患者入住住院治疗单元时，临床医生面对的是一个深度改变的生化谱，其决定因素通常被单纯归因于营养剥夺。其中最突出的改变之一是肝转氨酶——丙氨酸氨基转移酶（ALT）——的升高，主要被归因于饥饿诱导的肝细胞自噬过程。然而，在严重能量缺乏状态下进行高强度重复性活动可能涉及部分不同的生理通路，可能与细胞分解及细胞内酶（包括乳酸脱氢酶（LDH））释放入循环系统有关。这种潜在的区分——与饥饿相关的肝酶升高与与强迫运动相关的LDH升高——在临床AN样本中很少使用经过验证的运动依赖行为测量工具加以检验。第三个涉及的轴是下丘脑–垂体–甲状腺轴：在长期能量缺乏状态下，甲状腺素（T4）向代谢活跃的游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的外周转化受到抑制，产生低T3综合征，这是AN中已有充分记录的适应性代谢下调系统。运动依赖精神病理学是否与这种抑制的独立加速相关，超出单纯营养损害所能解释的范围，此前尚未明确。

本研究的主要目的是探索性评估入院时运动依赖量表修订版（EDS-R）总分是否与三个先验定义的生化参数——FT3、LDH和ALT——在校正年龄、BMI、病程和AN亚型后呈现独立关联。次要目的是检验这些关联的模式在不同生化指标间是否存在差异，特别关注EDS-R评分与BMI在三个结局中是否呈现对比性关联。

二、研究设计与主要技术方法

本研究为回顾性横断面研究，在意大利ASL Salerno的“Mariconda”进食障碍区域住院中心开展。数据收集自2018年1月至2026年6月的连续入院患者。研究排除了13次重复入院记录，仅保留每位患者的首次入院。最终纳入164例AN患者（AN-R：n = 122；AN-BP：n = 42；平均BMI 15.7 ± 1.7 kg/m²；98.2%为女性）。生化参数于入院后48小时内采集空腹静脉血样检测，采用全自动化国际标准化分析方法：FT3采用电化学发光免疫分析法（ECLIA），ALT和LDH采用遵循IFCC建议的动力学酶法（紫外法）。运动依赖严重程度采用意大利语版EDS-R测量，该量表为21项自评问卷，涵盖七个分量表，采用6点Likert量表评分。统计分析包括Spearman相关性分析（16项参数同时检验，Bonferroni校正阈值p < 0.0031）、Kruskal–Wallis组间比较、多变量线性回归（三个预设模型分别以log(FT3)、LDH和log(ALT)为结局，均校正BMI、年龄、AN亚型和病程）以及二元逻辑回归（以低T3综合征为结局）。

三、研究结果

3.1 样本特征

164例AN患者中，AN-R占74.4%，AN-BP占25.6%。平均入院年龄19.0 ± 5.2岁，平均BMI 15.7 ± 1.7 kg/m²，平均病程3.8 ± 4.2年。162例具有EDS-R数据的患者中，43.2%处于低评分带（1–2），27.2%处于中等带（3–4），29.6%处于高评分带（5–6）。BMI在EDS-R评分类别间存在显著差异（p = 0.040），中高评分组BMI较低，这证实了所有回归模型中进行BMI校正的必要性。

3.2 EDS-R评分类别间的生化谱

在16项生化参数中，FT3和LDH与EDS-R评分的Spearman相关性最强，但均未通过Bonferroni校正。FT3随EDS-R评分组别升高而递减：低、中、高评分组中位数分别为2.4、2.0和2.0 pg/mL。低T3综合征（FT3 < 2.3 pg/mL）的患病率从低评分组的45.6%逐步升高至中评分组的60.0%和高评分组的72.9%。LDH中位数分别为297、325和353 U/L（Kruskal–Wallis p = 0.053）。Spearman相关分析显示EDS-R与FT3呈负相关（ρ = ?0.224，p = 0.007）与LDH呈正相关（ρ = +0.244，p = 0.006），但均未通过Bonferroni校正。ALT与EDS-R评分类别无显著关联（Kruskal–Wallis p = 0.727），与EDS-R无Spearman相关性（ρ = +0.059，p = 0.468）。其余生化参数均无显著关联。

3.3 多重回归分析

模型A（结局：log-FT3；N = 144；校正R² = 0.070）：EDS-R与FT3独立负相关（β = ?0.040，95% CI [?0.072, ?0.008]，p = 0.016），BMI不显著（p = 0.434）。偏相关确认了EDS-R与FT3的关联独立于BMI（r = ?0.229，p = 0.005）。模型B（结局：LDH；N = 124；校正R² = 0.036）：EDS-R是唯一与LDH独立相关的变量（β = +14.56，95% CI [3.78, 25.35]，p = 0.009），每增加一个单位的平均EDS-R条目评分对应LDH增加14.56 U/L。BMI、年龄、AN亚型和病程均不显著。模型C（结局：log-ALT；N = 154；校正R² = 0.040）：EDS-R不显著（β = 0.019，p = 0.604），BMI是唯一显著预测因子（β = ?0.078，p = 0.008），较高的BMI与较低的ALT相关。这一对比性模式清晰展示了EDS-R评分与BMI在三个结局中的不同关联方向。

3.4 敏感性与亚组分析

以分类BMI分层（<14、14–16、>16 kg/m²）替代连续BMI的敏感性分析结果一致。二元逻辑回归确认了EDS-R与低T3综合征的关联（OR = 1.290，95% CI [1.043, 1.596]，p = 0.019），BMI不显著。探索性亚型分析显示EDS-R与FT3的关联存在于AN-R亚组（β = ?0.058，p = 0.001，N = 111）但不存在于AN-BP亚组（β = +0.024，p = 0.524，N = 33）。事后逻辑交互模型中，EDS-R × AN-BP交互项显著（OR = 0.474，95% CI [0.282, 0.797]，p = 0.005），方向一致地提示EDS-R与低T3综合征的关联在AN-R中更强。仅女性敏感性分析结果基本不变。包含全部177次观察的敏感性分析结果亦基本一致。

四、讨论与结论

本研究的核心发现是AN患者入院时生化关联的差异模式：较高的运动依赖精神病理学评分与较低的FT3和较高的LDH呈校正后关联，而ALT与BMI而非EDS-R评分相关。这一模式提示EDS-R评分和BMI可能捕捉了入院时生化谱中部分不同的相关维度。可能的生物学机制涉及严重能量缺乏状态下抑制将T4转化为FT3的脱碘酶活性，但此机制需前瞻性研究验证。低T3综合征患病率随EDS-R评分类别逐步升高的趋势与分级关联一致：两个入院时BMI相同的患者可能因运动依赖精神病理学严重程度不同而呈现不同的甲状腺谱。LDH发现与非特异性细胞或组织应激一致，但LDH是高度非特异性酶，CPK未显示与EDS-R的显著关联进一步限制了将LDH解释为运动相关肌肉应激标志物的可能性。

研究局限性包括：横断面设计无法推断方向性或因果性；效应量较小（Cohen's f² = 0.036–0.072）；校正R²仅3.6%–7.0%；EDS-R不能直接量化客观体力活动量；样本以女性为主（98.2%）且来自单一意大利住院单元；缺乏瘦素（leptin）测量、用药数据及客观体力活动评估。瘦素在饥饿期间随脂肪量减少而显著下降，已被提出作为AN中强迫运动的关键生物学介质，并可能部分介导或混杂所观察到的EDS-R与FT3的关联。

结论：在这项纳入164例AN患者（仅首次入院）的探索性横断面研究中，入院时较高的EDS-R评分在校正年龄、BMI、病程和AN亚型后，与较低的FT3水平（β = ?0.040，p = 0.016）和较高的LDH水平（β = +14.56，p = 0.009）独立相关。ALT未观察到显著关联。与低T3综合征的关联在二元逻辑模型中得到确认（OR = 1.290，95% CI [1.043–1.596]，p = 0.019）。鉴于探索性、回顾性和横断面设计，这些结果不能确立方向性或因果关系，需要在具有客观体力活动测量的前瞻性研究中加以重复验证。