《Lupus》：The impact of non-medical determinants of health on patient-reported outcomes in pediatric lupus: A CARRA registry study
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目的： 健康的社会决定因素（SDOH）和种族与疾病活动度相关，包括较低的低狼疮疾病活动状态（LLDAS）达标率，但这些因素是否与患者报告结局（PROs）相关尚不清楚。在儿童关节炎和风湿病研究联盟（CARRA）注册研究中的儿童期发病的系统性红斑狼疮（cSLE）队
目的： 健康的社会决定因素（SDOH）和种族与疾病活动度相关，包括较低的低狼疮疾病活动状态（LLDAS）达标率，但这些因素是否与患者报告结局（PROs）相关尚不清楚。在儿童关节炎和风湿病研究联盟（CARRA）注册研究中的儿童期发病的系统性红斑狼疮（cSLE）队列中，研究人员调查了种族、SDOH与PROs之间的关联。
方法： 在这项cSLE队列研究中，主要暴露因素为自我报告的种族和民族，并收集了包括保险状态和区域剥夺指数（ADI）在内的SDOH。主要结局为随访期间的任何功能性残疾（CHAQ>0）以及通过PROMIS Global Health-7评估的总体健康状况。多变量回归模型评估了这些关联，并对人口统计学和疾病相关因素进行了调整。
结果： 在540名cSLE儿童中，大多数在注册登记时收集了CHAQ（86%）和PROMIS Global Health-7（74%）评分。功能性残疾较为常见（46%），注册登记时总体健康状况低于平均水平（中位T评分38.8，IQR 34.0-42.1）。在未调整和调整分析中，种族、保险和ADI均与任一结局无显著关联。然而，PROMIS完成率因种族不同而存在显著差异（p < 0.001）。
结论： CARRA注册研究中的cSLE儿童普遍报告功能状态和总体健康状况存在缺陷。尽管种族和SDOH与PROs无显著关联，但PROMIS完成率的种族差异提示这些估计可能存在偏倚。需要采取干预措施提高PRO数据收集的完整性和代表性，以支持准确评估所有患者群体中cSLE的健康差异。
论文解读
一、研究背景与目的
患者报告结局（Patient Reported Outcomes，PROs）在慢性病管理中具有重要意义，能够改善医患沟通和患者参与度。既往研究在成人或儿童期发病的系统性红斑狼疮（childhood-onset systemic lupus erythematosus，cSLE）中尚未一致证实PROs存在种族差异。研究人员此前在儿童关节炎和风湿病研究联盟（Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance，CARRA）注册研究中发现，种族、健康的社会决定因素（Social Determinants of Health，SDOH）与疾病活动度之间存在关联，其中黑人和“其他”种族（相对于白人）与低狼疮疾病活动状态（Low Lupus Disease Activity State，LLDAS）达标率较低相关，表明cSLE中存在持续性的种族差异。然而，这些差异是否延伸至该队列的PROs尚不清楚。因此，本研究旨在确定种族和SDOH如何与PROs相关联，包括患者报告结局测量信息系统（Patient-Reported Outcomes Measurement Information System，PROMIS）Global Health-7和儿童健康评估问卷（Child Health Assessment Questionnaire，CHAQ）。研究人员假设，黑人和“其他”种族、公共保险覆盖者以及生活在高剥夺区域的患者将观察到更差的总体健康和功能性残疾。
二、研究设计与方法
本研究为回顾性队列研究，利用CARRA注册研究数据，这是一个前瞻性的北美多中心儿童期发病风湿病注册系统。研究样本包括2017年3月1日至2021年12月30日期间在CARRA注册研究中登记的所有符合条件的cSLE儿童。注册登记要求患者在入组前24个月内新诊断cSLE或狼疮肾炎（lupus nephritis，LN），18岁前确诊SLE，并满足系统性狼疮国际合作诊所（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）SLE分类标准。本研究额外要求有效的美国9位邮政编码、完成入组访视以及至少1次随访访视（每6个月一次）。
主要暴露变量为患者或监护人在注册登记时自我报告的种族和/或民族。主要结局变量为患者或代理人报告的Pediatric Global Health-7评分和CHAQ。SDOH在个体层面通过保险状态评估，在社区层面通过与国家人口普查区相关联的国家区域剥夺指数（Area Deprivation Index，ADI）评估，ADI按四分位数分类。其他协变量包括入组年龄、性别、主要器官受累、入组时用药情况、是否存在继发性风湿病以及从诊断到入组的时间。
统计方法包括描述性统计、单变量和多变量线性混合效应模型（用于PROMIS Global Health-7评分，含随机截距以处理重复测量）、单变量和多变量逻辑回归模型（用于功能性残疾，定义为CHAQ>0），以及Fisher精确检验的Monte Carlo模拟用于比较有和无调查数据者之间的种族和ADI差异。
三、研究结果
人口学特征： 共有540名cSLE参与者贡献了2，684次注册访视，每位参与者中位访视5次，中位随访2.1年。纵向数据集包含来自493名参与者的1，688个PROMIS评分和来自517名参与者的1，699个CHAQ评分。黑人（27%）、白人（25%）和拉丁裔/a（23%）是最常见的种族和民族群体。黑人参与者最可能生活在ADI最高区域（41%），黑人和拉丁裔/a参与者更可能拥有公共保险（分别为63%和62%）。中位诊断年龄为14岁，51%的队列存在肾脏疾病。
患者报告的总体健康： 74%的合格参与者在入组时完成了PROMIS测量。入组时cSLE队列的PROMIS Global Health中位T评分为38.3，低于一般人群平均水平。在未调整和调整分析中，种族和/或民族以及保险均不是PROMIS总体健康评分的显著预测因子。在调整分析中，生活在最高剥夺区域（ADI四分位数76-100%）与最低区域（0-25%）相比，总体健康无统计学显著降低（β ?1.22，p = 0.17）。生活在第二低ADI四分位数（26-50%）的参与者总体健康显著较低（β ?1.44，p = 0.05）。入组时不同种族和民族群体的完成率与非完成率之间存在统计学显著差异（p < 0.001），黑人和“其他”种族的未完成率较高。PROMIS评分可用性从入组时的74.4%下降至≥36个月访视时的43.9%。
患者报告的功能状态： 入组时45.6%的队列存在功能性残疾（CHAQ>0）。86%的合格参与者完成了CHAQ。在未调整和调整分析中，种族和/或民族、保险和ADI均与随访期间的CHAQ评分无统计学显著关联。不同种族和民族群体的完成率与非完成率之间无统计学显著差异（p = 0.104）。CHAQ评分可用性从入组时的86.5%下降至≥36个月访视时的48.6%。
四、讨论与结论
本研究发现，CARRA注册研究中的cSLE儿童近半数报告功能性残疾，总体健康评分低于儿科平均水平一个标准差以上。尽管存在显著的患者报告疾病负担，但未发现种族或SDOH与患者报告的总体健康和功能性残疾之间存在显著关联。这一发现与研究人员此前在同一队列中证实的LLDAS达标种族差异形成对比。然而，PROMIS完成率因种族不同而存在显著差异，提示可能存在偏倚；而CHAQ测量在入组时各种族群体完成率相似。
LLDAS主要反映医生评估的疾病活动度、实验室检查和用药情况，而PROs捕捉更广泛的健康维度，包括症状、身体功能、情绪健康和患者对疾病的感知。PROs不仅受疾病活动度影响，还受应对策略、家庭支持和对慢性病的适应能力影响。独立于疾病活动度，应对效能、韧性和自我效能与两个大型SLE队列中更好的身体功能相关。此外，狼疮患者可能随时间适应其慢性疾病，导致PROs不一定反映医生评估的疾病指标。
对PROMIS结果的解读需谨慎，因为入组时不同种族和民族群体的完成率存在显著差异，且PROMIS评分可用性随随访时间下降。如果完成PROMIS测量可能性较低的患者同时经历较差的患者报告健康，排除这些观察可能使估计偏向零值并掩盖潜在差异。相比之下，入组时CHAQ完成率显著更高且不同种族和民族间无显著差异，使得差异完成不太可能成为未观察到功能残疾差异的解释。
研究人员无法确定PROMIS完成率差异的原因，可能涉及注册站点收集PROMIS和CHAQ的工作流程差异、站点数据收集差异、参与者负担或其他后勤因素。无论潜在机制如何，提高PRO收集的完整性和代表性对于准确评估注册研究中健康差异至关重要。
研究结论：CARRA注册研究中的cSLE儿童普遍报告较差的总体健康和功能性残疾。研究人员未发现种族、SDOH与PROs之间存在显著关联，但PROMIS完成率的差异提示在解读这些阴性结果时需谨慎。未来工作应聚焦于提高PRO收集的完整性和代表性，并更好地理解PRO完成的障碍，以支持cSLE中以患者为中心结局的公平评估。
