《Frontiers in Global Women's Health》：Gender sensitivity and its implementation in inpatient cardiology: a mixed-methods study of patient and healthcare professional perspectives
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背景：性别敏感个性化护理（GSC+）是以人为中心的医疗保健和健康公平的核心组成部分。心血管研究证据表明，在症状表现、诊断、治疗反应和结局方面存在相关的性别（sex）和性别（gender）差异。这些差异在临床实践指南和护理专家标准中日益得到认可。然而，尽管指南推
背景：性别敏感个性化护理（GSC+）是以人为中心的医疗保健和健康公平的核心组成部分。心血管研究证据表明，在症状表现、诊断、治疗反应和结局方面存在相关的性别（sex）和性别（gender）差异。这些差异在临床实践指南和护理专家标准中日益得到认可。然而，尽管指南推荐中对其整合日益增多，但其向常规临床实践的转化仍不一致。整合患者和医疗专业人员对基于指南的性别敏感护理看法的实证数据仍然有限。
方法：这项探索性混合方法研究综合了德国卫生服务研究项目HeartGap（资助编号：01VSF22030；DRKS00031317）的研究结果。该研究包括（1）关于实施GSC+的措施、促进因素和障碍的范围综述，（2）对医生和护士的定性专家访谈和焦点小组讨论，以及（3）对医生（n=155）、护士（n=111）和心脏病住院患者（n=390）的全国性调查。使用奈梅亨医学性别意识量表（N-GAMS）评估医疗专业人员的性别敏感性，同时测量对GSC+实施情况的感知。患者视角采用描述性统计和多元回归模型进行分析。
结果：医疗专业人员表现出中等至较高的性别敏感性（医生：M=3.95，SD=0.73；护士：M=3.46，SD=0.76）。对GSC+实施情况的感知明显较低，尤其是医生（M=2.45，SD=0.59），相比之下护士（M=2.91，SD=0.81）和患者（M=3.04，SD=0.65）较高。较高的性别敏感性与较高的感知实施水平并不对应，表明态度与实践之间存在脱节。尽管关于性别和性别相关方面的基于指南的知识处于中等至较高水平，但其向常规临床实践的转化仍然有限。患者对GSC+的评价积极，并报告了相对较低的额外需求。在各研究方法中，结构性约束、指南推荐的操作化不足以及机构嵌入有限被确定为主要障碍。
结论：在各研究组成部分中，组织性、结构性和系统性障碍被一致地确定为与GSC+实施差距相关的因素，而非医疗专业人员的消极态度或意识缺乏。加强证据基础、操作化性别敏感推荐，并将GSC+嵌入组织常规和教育中，对于推进以人为中心、公平和安全的心脏病护理至关重要。
论文解读：性别敏感性在住院心脏病学中的实施现状与障碍——基于HeartGap混合方法研究的系统分析
一、研究背景与问题提出
高质量的医疗保健要求诊断和治疗路径充分反映患者群体的异质性。然而，纵观各医疗体系，标准化诊疗路径往往未能充分体现患者群体的多样性。医学知识、临床指南和常规程序在历史上基于未能代表与健康相关的全部生物学、社会及情境因素范围的参照群体而发展，这种不匹配可能转化为未满足的需求、不充分的沟通以及被认为未能根据个体情况量身定制的照护体验。
以人为中心的医疗保健理念日益受到关注，强调个体不应仅被视为疾病的载体，而是嵌入社会、文化和传记背景中并积极参与健康和照护过程的人。在此框架下，生物学性别（sex）和社会建构的性别（gender）构成照护个性化的重要维度。性别敏感个性化护理（GSC+）由此成为真正以人为中心和个性化医疗保健的要求，同时与其他患者多样性维度如年龄、社会经济地位、文化背景或移民经历密切相关。
心脏病学领域已部分确立了性别和性别相关差异的证据。研究表明，女性和男性在症状表现上可能存在差异，尤其在急性冠脉综合征中。女性比男性更常表现为肩胛骨间疼痛、恶心或呕吐、气短等症状。这些差异常常根据以男性为导向的诊断规范进行评估，增加了延迟识别和治疗的风险。
尽管证据不断积累且临床指南对性别和性别相关差异的认可日益增加，标准化心血管护理路径仍往往未能充分响应异质性患者群体的需求。证据与其向常规临床实践转化之间的差距通常被称为性别健康差距。GSC+的实施不仅取决于个体专业意识，还取决于组织结构、跨专业协作和机构支持。护理在GSC+实施中发挥关键作用，但GSC+不能被视为单一专业群体的责任，而需要医学、护理和相关健康专业之间的协调行动。
从以人为中心的照护视角出发，患者的观点对于评估GSC+是否成功实现至关重要。然而，关于住院环境中患者对GSC+感知的实证证据仍然有限且处于一般层面。因此，需要实证研究来检验GSC+在当前医院日常实践中的实施情况，并整合患者与医生和护士的视角。德国卫生服务研究项目HeartGap旨在系统评估住院心脏病学中GSC+的实施状况，并制定减少持续性别健康差距的策略。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项顺序混合方法研究，分为三个主要部分：1）范围综述（scoping review），2）与专家和医疗专业人员（医生和护士）的定性研究，3）定量研究（医疗专业人员和患者）。
范围综述旨在基于国际和德国文献识别增强GSC+可持续实施过程的措施、促进因素和障碍。研究按照PRISMA-ScR扩展标准，在PubMed、Web of Science和CINAHL数据库中进行系统文献检索（检索期：2023年6月7日至11月15日），使用“women”“men”“sex”“gender medicine”“implementation”“measures”“gender sensitivity”等关键词，覆盖2008至2023年十五年间以英语或德语撰写的研究。共评估23508篇文章的相关性，最终纳入117篇文章进行内容分析，归纳为四个主要维度：（i）政治，（ii）研究/科学，（iii）教育，和（iv）照护机构。
定性研究部分包括对利益相关者的专家访谈（n=8；女性=4，男性=4）以及医院心脏病科室医生（n=41，9组）和护士（n=46，9组）的焦点小组访谈。专家访谈于2023年2月至2024年7月进行，分为三个部分：1）引言（对GSC+发展及相关性/接受度的感知），2）实施，3）研究需求。医疗专业人员访谈于2023年6月至2024年5月进行，指南分为三个部分：1）性别医学/性别敏感护理的定义，2）影响因素，3）实施措施。内容分析使用MAXQDA软件，依据Kuckartz的定性内容分析方法进行类别形成。
定量全国性问卷调查于2024年5月至2025年2月在线进行，对象为医生（n=155）和护士（n=111）。问卷分为三个部分：1）参与者信息，2）使用经过验证的奈梅亨医学性别意识量表（N-GAMS）评估性别敏感性，3）关于医学指南中性别敏感内容的知识及护理专家标准中性别敏感内容的实施程度。
患者调查于2024年5月至2025年2月进行，目标群体为心脏病科室和内科心脏病部门住院患者。研究从八个分层中选择医院（按人口规模和护理水平划分），在德国六个联邦州的14家医院进行了27次调查，共纳入390名患者。纳入标准为：1）患有慢性和急性心脏病，2）年龄≥18岁，3）参加法定健康保险，4）无认知障碍。患者问卷共17个问题，分为三个部分：社会人口学特征、基于所选医学指南（包括德国心脏学会（DGK）指南、德国科学医学学会协会（AWMF）指南、欧洲心脏病学会（ESC）指南）和德国护理专家标准（包括压疮预防、患者出院管理、疼痛管理、跌倒预防、失禁促进、慢性伤口护理、营养管理、痴呆患者、口腔健康、皮肤完整性和活动促进）的自编问题，以及两个评估患者对性别相关心血管差异自我报告意识的条目。数据分析使用IBM SPSS 29版本，采用描述性统计和多元线性回归模型，并对数据进行加权处理以最小化潜在偏差。
三、研究结果
范围综述结果： 范围综述确定了实施GSC+的措施、促进因素和障碍，归纳为四个相互依存的实施维度。政治维度方面，立法框架、定向资助计划和政策驱动战略被确定为可持续建立GSC+的关键机制，而缺乏约束性法规、政治优先性不足和政治不稳定是长期实施的主要障碍。研究/科学维度强调系统证据生成的重要性，将性别和性别相关方面纳入研究设计、数据收集、分析和报告对于建立稳健的证据基础至关重要，障碍包括研究规划中性别考虑不足、女性和性别多样化人群代表性不足以及证据向临床指南转化有限。教育维度强调培养能够提供GSC+的医疗专业人员的必要性，将GSC+强制纳入各级教育课程、教材和评估是关键促进因素，课程空间有限和缺乏受过培训的师资是常见障碍。照护机构维度关注组织层面的实施措施，包括质量循环、多样性或性别官员以及调整后的文档系统，领导承诺、组织文化和跨专业协作影响实施成功，但资源有限、时间压力、人员短缺和机构问责不足继续阻碍一致实施。
医生和护士定性焦点小组结果： 医生对GSC+的理解以生物医学为导向，主要将其与疾病患病率、症状表现和药理学反应的性别特异性差异相关联，社会性和沟通性维度提及较少且未系统整合到临床推理中。医生识别了多重实施障碍，最突出的是时间限制、高工作负荷以及指南、教育和医院常规中缺乏结构性锚定。护理专业人员描述了以实践为导向和关系性的GSC+理解，其定义超越了生物医学方面，包括沟通、隐私保护、亲密操作中的同性护理以及对患者情感和心理社会需求的敏感性，护士还强调了年龄、文化背景、宗教、语言和身心状况等其他多样性因素的相关性。与医生类似，护士报告GSC+很少在机构标准或标准操作程序中正式化，而是基于个人经验直觉实施。两个专业群体的发现均揭示了性别相关差异意识与其在住院心脏病护理中的结构性实施之间的差距。
护士和医生定量调查结果： 使用N-GAMS测量，医生表现出较高的性别敏感性水平（M=3.95，SD=0.73），表明对性别和性别相关差异临床相关性的强烈意识。医生的知识指数平均为0.63（SD=0.08），反映中等至较高的总体知识水平，但项目层面分析揭示了相关差距，特别是在性别特异性诊断阈值和药理学差异方面。与较高的性别敏感性和中等至较高的知识水平形成对比，医生对GSC+在常规临床实践中实施情况的感知有限（M=2.45，SD=0.59）。多元分析显示在大学医院工作与较高知识水平正相关，但性别敏感性、知识与感知实施程度之间未发现显著关联。护士的性别敏感性总体处于中等至较高水平（M=3.46，SD=0.75），对强调女性和男性之间生物学差异及性别敏感性对护理质量重要性的项目表现出较高认同，对非性别特异性状况中性别相关性、女性和男性统一治疗以及性别在护患沟通中作用的项目认同较低。护士对性别敏感护理（GSNC+）实施情况的感知相对较高，平均约70%的GSNC+被评价为已实施（M=0.70，SD=0.15），但在大学医院和800张以上床位医院工作的护士报告的实施程度显著低于较小医院工作的护士。
定量患者调查结果： 共390名患者纳入分析，其中44.2%为女性，55.8%为男性，平均年龄71.1岁（SD=14.8），范围19至98岁，85.9%出生于德国。关于GSC+需求和感知的六项测量显示，个人营养选择需求得到满足（M=3.03），医疗咨询期间有足够的保密性（M=3.09），女性对保密性的满意度显著高于男性（p<0.05）。关于医疗咨询中性别特异性方面信息的提供，45.1%希望获得更多或相当多的信息，45.7%认为已充分或相当充分了解，9.3%无意见。护士的年龄和性别平均被认为在患者护理中相对不重要，男性认为年龄稍微更重要（p<0.05），女性认为性别稍微更重要（p<0.01）。医生的性别平均被认为在患者护理中相对不重要，女性和男性之间无显著差异。总体而言，患者对GSC+的需求较低或已得到满足。六项汇总为平均指数（Cronbach's alpha=0.512），多元线性回归显示出生于德国的患者对GSC+的需求平均显著低于非德国出生患者，女性对GSC+的需求大于男性，变量解释了5.0%的方差。关于性别相关心血管差异的自我报告意识，62%的受访者了解心肌梗死症状差异，51%了解正常血压值差异，女性在两个问题上均比男性更可能了解性别特异性差异，但仅在心肌梗死症状方面显著。47%的受访者通过电视、广播或杂志了解GSC+。多元回归显示女性比男性报告更高的性别相关心血管差异意识，拥有高中文凭和中等教育证书的患者比拥有较低中学毕业证书或更低资质的患者报告更高的意识，变量解释了8.4%的方差。
定量数据跨组比较结果： 使用N-GAMS评估的性别敏感性方面，医生和护士均表现出中等至较高水平，但医生报告的总体性别敏感性得分显著高于护士（M=3.95，SD=0.73对比3.46，SD=0.76，p<0.001）。医生较高的性别敏感性主要体现在对强调性别和性别相关差异对诊断准确性和治疗质量临床相关性的项目强烈认同，而护士的性别敏感性存在更多异质性。在GSC+感知实施方面，患者报告最高水平（M=3.04，SD=0.65），其次是护士（M=2.91，SD=0.81），医生评价最低（M=2.45，SD=0.59），总体组间差异显著（p<0.001）。Tukey HSD事后分析确认医生的评价显著低于护士（平均差=0.46，95% CI [0.25; 0.67]，p<0.001）和患者（平均差=0.59，95% CI [0.43; 0.75]，p<0.001），而护士和患者的评价之间无显著差异（平均差=0.13，95% CI [?0.05; 0.31]，p=0.222），表明护士和患者对GSC+在日常临床实践中实施情况的总体评价高度一致。
四、讨论与结论
研究综合各组成部分的结果表明，医疗专业人员对GSC+的态度和意识并非实施的主要障碍，组织性、结构性和系统性障碍被一致确定为与GSC+实施差距相关的关键因素。尽管医疗专业人员表现出中等至较高的性别敏感性和知识水平，但指南推荐的翻译和操作化不足、机构嵌入有限以及结构性约束持续阻碍GSC+在常规临床实践中的一致实施。患者对GSC+的评价相对积极，报告的需求较低，但存在性别和出生国差异。研究结论强调，加强证据基础、操作化性别敏感推荐，并将GSC+嵌入组织常规和教育中，对于推进以人为中心、公平和安全的心脏病护理至关重要。
