附加西罗莫司治疗难治性iMCD-TAFRO：一项TAFRO富集的8例病例系列及配对单细胞分析

《Frontiers in Immunology》：Add-on sirolimus in refractory iMCD-TAFRO: a TAFRO-enriched 8-patient case series with paired single-cell profiling

引言：以托珠单抗（tocilizumab, TCZ）进行的抗白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）治疗在部分特发性多中心Castleman病（idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD）患者中无效，尤其是TAFRO亚型，且挽救治疗选择仍有限。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）抑制的证据主要来自iMCD-TAFRO代表性不足的队列。方法：8例日本难治性iMCD患者（iMCD-TAFRO，n=6；iMCD-NOS，n=1）或不伴iMCD的TAFRO综合征患者（n=1）接受附加西罗莫司（1–2 mg/天）治疗。5例在开始治疗时患有活动性难治性iMCD-TAFRO并构成疗效集；病例5（西罗莫司用于糖皮质激素节省）、病例1（iMCD-NOS）和病例3（不伴iMCD的TAFRO综合征）以描述性方式报告。疗效定义为在3个月和12个月时至少一项难治性特征改善（C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）<0.3 mg/dL，血小板>15×10⁴/μL，全身性水肿改善，或估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）升高≥50%）。结果：在疗效集中，4/5例在3个月时有应答（80%；95% CI 28–99），可评估的3/4例在12个月时有应答（75%；95% CI 19–99）；预先设定的TAFRO表型分析（n=6，包括病例3）分别为5/6例（83%；95% CI 36–100）和可评估的4/5例（80%；95% CI 28–99）。在预先设定的严格定义下，额外要求CRP正常化和不升级伴随免疫抑制治疗，比例降至3/5例（60%）和可评估的2/4例（50%），每例重新分类均基于单一标准。所有6例应答者最终停用西罗莫司，在可用随访期间无复发。4例接受泼尼松龙的应答者均停用糖皮质激素，3例患者的TCZ给药间隔延长至≥5周，2例透析依赖的活动性疾病患者停止血液透析。在一例TAFRO表型患者中进行的探索性配对单细胞RNA测序（single-cell RNA sequencing, scRNA-seq）显示炎性单核细胞和B细胞减少，细胞毒性和增殖程序降低。讨论：鉴于样本量非常小、置信区间宽以及估计值对疗效定义的敏感性，在难治性iMCD-TAFRO中，附加西罗莫司应被视为在标准治疗基础上的一种产生假说的辅助挽救治疗选择，而非替代治疗。

研究背景：特发性多中心Castleman病（idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD）中TAFRO亚型（iMCD-TAFRO）和TAFRO综合征（thrombocytopenia, anasarca, fever, reticulin fibrosis, organomegaly；血小板减少、全身性水肿、发热、网状纤维化、器官肿大）是严重炎症性疾病，可导致危及生命的全身性水肿、血小板减少和需要透析的肾衰竭。iMCD根据临床和病理特征分为iMCD-IPL、iMCD-TAFRO和iMCD-NOS；不伴iMCD的TAFRO综合征为相关临床实体，即使无明确Castleman病组织病理也可诊断。以托珠单抗（tocilizumab, TCZ）或siltuximab进行的抗白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）治疗是CDCN共识指南推荐一线，但约三分之一患者，尤其iMCD-TAFRO，应答不足，提示IL-6非依赖炎症通路。近期研究提示iMCD-TAFRO有亚型特异性内皮IL-6产生和额外炎症通路激活，包括TNF信号。挽救治疗常需长期糖皮质激素或经验性免疫抑制，均有局限。磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase, PI3K）/Akt/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin, mTOR）通路激活与难治性iMCD相关，iMCD淋巴组织中phospho-S6、phospho-4E-BP1和phospho-p70S6K表达增加，蛋白组学富集mTORC1相关通路。西罗莫司为mTOR抑制剂，初步证据来自病例报告和26例难治/复发iMCD回顾性研究，18例症状和生化应答；日本研究者发起的安慰剂对照试验提前终止。TAFRO表现在既往西罗莫司报告中代表性不足，日本患者真实世界经验有限，且细胞类型分辨的外周免疫区室分析尚未描述。因此研究人员开展本研究，评估附加西罗莫司在难治性iMCD-TAFRO的临床可行性，并产生相关免疫变化假说。

研究开展：2018年4月至2024年12月，长崎大学医院连续8例iMCD或TAFRO综合征患者接受附加西罗莫司（1–2 mg/day），因标准治疗疾病活动控制不足。一例额外患者因后续组织病理重新分类为B细胞淋巴瘤被排除。8例中iMCD-NOS 1例，iMCD-TAFRO 6例，不伴iMCD的TAFRO综合征1例。疗效预设在开始西罗莫司时活动性难治性iMCD-TAFRO的5例中评估；病例5因临床不活动仅用于糖皮质激素节省而纳入安全性；病例1和3描述性报告；预设二次分析将5例iMCD-TAFRO与病例3合并为TAFRO表型组（n=6）。应答定义为3和12个月至少一项难治性特征改善，预设严格定义要求CRP正常化、血小板恢复和/或肾功能或全身性水肿改善且无伴随免疫抑制升级。结果为疗效集3个月4/5（80%；95% CI 28–99），12个月可评估3/4（75%；95% CI 19–99）；TAFRO表型组5/6（83%；95% CI 36–100）和4/5（80%；95% CI 28–99）；严格定义降至3/5和2/4。所有6例应答者最终停用西罗莫司且可用随访无复发，4例接受泼尼松龙者停用糖皮质激素，3例TCZ间隔延长至≥5周，2例透析依赖者停止血液透析。单细胞分析显示炎性单核细胞和B细胞减少，细胞毒性和增殖程序降低。结论提示附加西罗莫司可作为标准治疗基础上的辅助挽救选择，产生假说而非替代。

关键技术方法：单中心描述性病例系列。样本队列来源为2018年4月至2024年12月日本长崎大学医院连续8例接受附加西罗莫司的iMCD或TAFRO综合征患者，另1例因重新分类为B细胞淋巴瘤排除。临床亚型由两名认证风湿病学家根据日本诊断标准共识分类。疗效评估在3和12个月，采用主要应答定义和预设严格定义，精确95% CI。安全性评估所有8例。探索性配对scRNA-seq：一例不伴iMCD的TAFRO综合征患者，诊断时未治疗和西罗莫司开始后3个月（同时接受TCZ和泼尼松龙）的PBMC，10x Genomics Chromium 3′ v3.1平台，Illumina NovaSeq 6000，Cell Ranger v6.1.2，Scanpy v1.11.1，UMAP和Leiden聚类，pseudobulk和GSEA。统计为描述性，Python 3.11（SciPy 1.14）。

3.1 患者特征和临床应答：通过8例连续病例和预设疗效分析，在5例活动性难治性iMCD-TAFRO中，4/5在3个月应答，3/4可评估者12个月持续应答。更广TAFRO表型组3个月5/6应答，12个月4/5可评估者应答。严格定义下，疗效集3个月3/5，12个月2/4，因病例8停药后换用环孢素A、病例6孤立短暂CRP升高各失败单一标准。描述性病例1 CRP从1.17降至12个月0.17 mg/dL无复发；病例3 CRP从8.62降至0.25 mg/dL并持续应答。所有应答者CRP大幅下降，5例1–3个月内正常化，另1例12个月。基线血小板减少者血小板改善。4例基线活动性肾功不全者eGFR从14至50、29至54、18至56和19至77 mL/min/1.73 m²，相对增加89%–305%；病例7和8分别在开始后第9天和第21天停止血液透析。活动性TAFRO表型6例中位基线Castleman病活动度复合评分（CHAP）为6、TAFRO严重程度评分为7；12个月可评估4例应答者中位CHAP降至0、TAFRO评分降至1并保持低。4例接受泼尼松龙应答者均停用糖皮质激素，3例TCZ间隔延长至≥5周，病例3最大每10周。所有6例应答者最终停用西罗莫司，停药后随访中位22.7个月（范围1.4–35.9）无复发。

3.2 安全性：通过观察期不良事件记录，8例中2例发生非严重事件。病例2在1.4个月出现发热和淋巴细胞减少，病例5在7天出现复发性口腔炎和外周水肿，均1 mg/day，停用西罗莫司后完全解决，治疗医生判定与西罗莫司相关。无4级不良事件、需住院感染、机会性感染、恶性肿瘤或死亡。病例1在观察期前有2 mg/day相关皮疹和口腔炎，后以1 mg隔日重启，53.4个月无事件。病例8因临床担心可能侵袭性肺曲霉病在1.6个月选择性停用，但未微生物学或组织学确认。

3.3 探索性配对单细胞RNA测序在一例TAFRO表型患者（产生假说）：通过一例不伴iMCD的TAFRO综合征患者诊断时未治疗和西罗莫司开始后3个月（同时接受TCZ和泼尼松龙）PBMC配对scRNA-seq，质控后14,839细胞，17个Leiden聚类，9种谱系。组成上炎性CD14⁺单核细胞从7.7%降至2.3%，B细胞从4.8%降至2.0%，NK细胞从15.4%升至21.7%，CD8 T细胞从26.3%升至34.1%，CD4 T细胞基本不变。基因水平显示NK和CD8 T细胞细胞毒性效应基因（GZMA、GZMB、GZMH、PRF1、GNLY、NKG7）和增殖基因（MKI67、CDCA7、PCLAF、TYMS）降低；mTOR组分/效应转录签名变化小。Hallmark GSEA显示氧化磷酸化为唯一一致名义显著抑制程序，mTORC1、PI3K/AKT/mTOR、Myc targets V1和E2F targets方向一致但未达名义显著；TNF-α via NF-κB和炎症反应签名未抑制反而正富集，由NF-κB负反馈调节因子（NFKBIA、TNFAIP3、DUSP1/2、NFKB2、BCL3）和即早应激反应基因（GADD45B、IER3、KLF6、PPP1R15A）驱动。因单样本，解释为探索性患者内生物变化。

讨论与结论翻译：讨论指出，样本极小、置信区间宽、估计对疗效定义敏感，单次重新分类可移动点估计20个百分点或更多，故附加西罗莫司应视为产生假说的辅助挽救选择。疗效分析全部为活动性难治性iMCD-TAFRO，与既往以西罗莫司研究主要为iMCD-NOS不同；结果与Fajgenbaum and colleagues及中国回顾性研究一致。停用西罗莫司后无复发提示可能作为有限疗程辅助诱导或桥接，但需前瞻性测试。糖皮质激素停用、TCZ间隔延长和透析停止等治疗节省结局不能归因于西罗莫司单独，因所有患者接受伴随治疗且时间重叠。单细胞分析中炎性单核细胞和B细胞相关转录程序降低，mTORC1和增殖签名方向一致降低，但TNF-α via NF-κB和炎症反应正富集由负反馈调节因子驱动，更符合NF-κB负反馈和细胞应激反应而非促炎激活；该分析限于单例且治疗中样本同时接受TCZ和泼尼松龙，不能归因于西罗莫司单独。局限性包括小样本单中心、异质性伴随治疗、无对照、定义敏感、单细胞单例、CD4/CD8边界近似、B细胞少、无治疗药物监测、回顾性非盲评估。结论翻译：总之，在这个小型TAFRO富集系列中，附加西罗莫司与难治性iMCD-TAFRO的临床改善相关，包括严重TAFRO表现患者，并与治疗节省结局相关，如糖皮质激素停用、生物制剂给药间隔延长和血液透析停止，这些在西罗莫司停用后持续。由于所有患者均接受伴随标准治疗且分母小，这些观察仅支持西罗莫司作为标准治疗（抗IL-6治疗，适当时糖皮质激素）基础上的辅助挽救选择，而非已确立一线治疗的替代；这些数据不支持西罗莫司单药治疗。其作为有限疗程辅助挽救策略的作用需要在更大规模研究中进行前瞻性评估。