糖尿病与前交叉韧带重建术后翻修风险关联的真实世界数据研究

《Advances in Therapy》：The Impact of Diabetes on Risk of Revision Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Real-World Data Study

　　

摘要 引言：鉴于糖尿病（diabetes mellitus, DM）患病率日益上升，理解其对前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR）翻修风险的影响对于临床决策和患者咨询具有重要意义。本研究评估了DM是否与初次重建术后5年内ACLR翻修风险增加相关。 方法：研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，使用全球联邦式健康研究网络（TriNetX，剑桥，美国），纳入来自53个医疗机构的73,951例接受初次ACLR的患者，其中990例患有DM（1型和2型）。纳入2005年8月5日至2025年8月4日期间接受初次ACLR的患者。指标事件为初次ACLR，结局为同侧膝关节的后续ACLR。随访持续至翻修手术或最长5年。患有DM（1型或2型）的患者与无DM患者按年龄、性别和体质指数（BMI）进行1:1倾向性评分匹配。倾向性评分匹配后，每个队列分析988例患者。采用Kaplan–Meier生存分析和风险比（hazard ratios, HRs）评估翻修风险。进一步的敏感性分析排除了接受伴随软组织膝关节手术（包括半月板切除术、半月板修复术、半月板移植术和额外韧带重建术）的患者。 结果：在纳入的73,951例患者中，990例患有DM，相当于接受ACLR人群中DM的患病率为1.3%。倾向性评分匹配后，988例DM患者中有30例发生ACLR翻修，988例无DM患者中有38例发生翻修，两组间翻修风险无统计学显著差异（HR 0.77，95% CI 0.47–1.26）。在排除伴随软组织膝关节手术患者的敏感性分析中，每个匹配队列（每队列243例患者）发生1至10例翻修事件，未观察到翻修风险的统计学显著差异（HR 0.45，95% CI 0.08–2.45）。 结论：DM与初次手术后5年内ACLR翻修风险增加无关。这些发现在排除伴随软组织膝关节手术的敏感性分析中保持一致。研究结果应结合研究的局限性进行解读，不能替代个体化的临床风险评估。

一、研究背景与目的

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤是膝关节最常见的韧带损伤之一，在全球范围内造成显著的疾病负担。仅在美国，每年估计实施约40万例前交叉韧带重建（anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR）手术，且过去20年间手术量呈上升趋势。随之而来的是翻修负担的潜在增加，目前ACLR翻修率约为3–4%。与初次ACLR相比，翻修ACLR与更差的预后相关，包括更高的失败率和更低的患者报告结局评分。尽管学界对导致ACL再断裂风险的生物学、解剖学和技术性危险因素的认识不断加深，但糖尿病（diabetes mellitus, DM）等合并症的影响仍未得到充分研究。

DM是全球日益严重的健康问题，影响约10%的世界人口，且患病率预计在未来数十年持续上升。除与心血管、肾脏、神经和眼科并发症的既定关联外，DM还与围手术期并发症风险增加相关，包括手术部位感染、感染、恢复延迟和更高的医疗资源利用。现有数据表明，接受ACLR的患者中1–2%患有DM，但这一估计基于ACLR专项研究而非大型人群队列。已有证据显示DM患者ACLR术后并发症风险更高，包括感染、住院和再入院。值得注意的是，术前糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.7%（约50 mmol/mol）的患者需要因术后并发症接受再次手术干预的风险显著增加。然而，目前缺乏大规模真实世界研究评估DM对ACLR结局特别是翻修手术风险的影响。本研究利用联邦式网络评估DM患者与非DM患者的ACLR翻修风险。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，数据来源于TriNetX（剑桥，美国）全球联邦式健康研究网络，该网络可访问全球多家医疗机构的电子病历（electronic medical records, EMRs）。分析在全球协作网络（Global Collaborative Network）上进行，该网络包含来自149家医疗机构的数据，覆盖多个国家，约65%位于北美。研究纳入2005年8月5日至2025年8月4日期间接受初次ACLR的成年患者（年龄≥16岁），通过手术编码CPT 29888结合ICD-10-CM诊断编码确定手术侧别。共从53家医疗机构识别出73,951例接受ACLR的患者，其中990例在初次ACLR时患有DM（1型或2型，通过ICD-10编码E10和E11识别）。DM患者与非DM患者按年龄、性别和体质指数（body mass index, BMI）进行1:1倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM），采用无放回最近邻法，卡钳值为0.1个合并标准差。匹配后每队列纳入988例患者。主要结局为ACLR翻修的发生率。由于TriNetX中没有特定的翻修ACLR手术编码，且CPT 29888不指定侧别，研究队列通过结合手术编码和侧别特异性诊断编码构建。左、右侧队列合并分析，随访期延长至翻修手术发生、失访或指标事件后5年（1825天）。采用Kaplan–Meier生存分析和Cox比例风险回归计算风险比（hazard ratio, HR）及95%置信区间（confidence interval, CI）。此外，还进行了一项敏感性分析，排除在初次ACLR时接受伴随软组织膝关节手术（包括半月板切除术、半月板修复术、半月板移植术和关节内或关节外韧带重建/增强术）的患者。

三、研究结果

研究人群：2005年8月5日至2025年8月4日期间，990例DM患者和72,961例非DM患者接受了ACLR。按年龄、性别和BMI进行倾向性评分匹配后，每个队列纳入988例患者，两组基线特征均衡。敏感性分析排除接受伴随软组织膝关节手术的患者后，得到244例DM患者和24,035例非DM患者。倾向性评分匹配后，每个队列纳入243例患者，基线人口学特征保持均衡。

结局：DM患者平均随访时间为1018天（约2.8年），非DM患者为883天（约2.4年）。主要分析中，988例DM患者中有30例发生ACLR翻修，988例非DM患者中有38例发生翻修。DM患者ACLR翻修的风险比为0.77（95% CI 0.47–1.26），表明与无DM患者相比，翻修风险无统计学显著差异。敏感性分析排除接受伴随软组织膝关节手术的患者后，同样未观察到DM与非DM患者之间ACLR翻修风险的显著差异（HR 0.45，95% CI 0.08–2.45），与主要分析结果一致。

四、讨论与结论

本研究利用全球联邦式数据库的真实世界数据，纳入约74,000例接受ACLR的患者，主要发现是DM与初次ACLR术后5年内翻修风险增加无关。敏感性分析结果与主要分析一致，但由于翻修事件数量较少，统计功效有限，置信区间较宽，结果应谨慎解读，更适合视为支持性而非确认性证据。本研究中DM患病率为1.3%，与既往发表数据一致。既往研究方面，一项基于综合医疗系统ACLR登记处的回顾性队列研究（N=18,797例初次ACLR，DM队列n=383）在校正混杂因素后报告DM与非DM患者的翻修率无统计学显著差异；一项使用美国外科医师学会国家手术质量改进计划（ACS-NSQIP）数据库的回顾性队列研究发现DM与更高的再入院率和手术部位感染率相关，但与再手术无关；一项美国多中心前瞻性队列研究（N=2,198；DM n=23）报告2年内DM与非DM患者在同侧或对侧膝关节手术方面无统计学显著差异；一项系统综述和荟萃分析报告DM与非DM患者的翻修ACLR率无显著差异（RR 0.68，95% CI 0.41–1.14）。本研究的优势在于纳入了990例DM患者，据研究人员所知，这是迄今评估DM患者翻修ACLR的最大个体队列。研究采用倾向性评分匹配控制关键人口学变量的混杂，使用带删失的时间-事件模型适当处理失访，敏感性分析结果与主要分析方向一致。

研究局限性包括：作为回顾性研究无法实现随机化和完全控制混杂变量；翻修事件数量较少限制了统计功效，尤其在敏感性分析中导致置信区间较宽；尽管进行了倾向性评分匹配，DM与非DM队列间BMI仍存在残余不平衡（标准化均数差0.229），但匹配队列间平均BMI的绝对差异相对较小（32.9 vs 31.2 kg/m2，差异1.7 kg/m2）；倾向性评分匹配无法考虑DM病程或严重程度，且由于平台和编码限制，无法获取手术技术或移植物类型（自体移植物vs同种异体移植物）的数据；血糖控制较差的患者可能被引导至非手术治疗，而控制较好的患者可能被认为更适合手术，因此手术队列可能代表DM患者中更健康、优化更好的亚组（健康使用者偏倚）；活动水平和职业未纳入分析；作为联邦式真实世界数据库研究，仅可访问汇总级数据，依赖ICD编码，限制了多变量分析能力和数据完整性验证；部分地区数据占比较高可能影响结果向其他人群、族裔或医疗系统的推广性。

结论：在这一大型真实世界队列中，DM与5年内ACLR翻修风险增加无关。这些发现得到现有文献支持，提示DM诊断本身可能不会增加翻修风险。然而，解读这些数据需要考虑个体内因素，因为DM常与更严重的疾病和多重复发合并症相关。