非洲后尿道瓣膜管理现状：转诊中心的当前实践、挑战与前景

《African Journal of Urology》：Landscape of posterior urethral valve management in Africa: current practices, challenges, and prospects in referral centres

　　

专业术语翻译摘要部分 摘要 引言 后尿道瓣膜（posterior urethral valves, PUV）是男孩先天性下尿路梗阻（congenital lower urinary tract obstruction）的首要病因，且仍是小儿慢性肾脏病（paediatric chronic kidney disease）的重要诱因。在非洲，PUV的管理面临诊断延迟、专科诊疗可及性有限以及诊疗资源分布不均等多重挑战。本研究旨在评估非洲各国PUV管理的当前实践、挑战与前景。 方法 由Modern Urology For Africa开展了一项多中心观察性研究（multicentre observational study），纳入17个非洲国家共31个参与PUV管理的中心。研究采用标准化在线问卷，向非洲大陆的泌尿外科医师和小儿外科医师发放。调查内容涵盖组织结构、小儿泌尿外科专业水平、诊断与治疗资源、管理实践、诊疗障碍及未来优先事项。描述性统计分析采用频数、百分比、均数或中位数，视数据分布而定。 结果 74.2%的中心设有专门的小儿外科科室。93.5%的中心自评小儿泌尿外科专业水平为低或中等。PUV诊断年龄最常见于1至5岁之间（54.8%），而产前诊断在大多数中心被报告为少见或完全缺失（80.6%）。超声检查（ultrasonography）联合CT扫描（CT scanning）是最广泛可及的诊断手段（80.6%），而38.7%的中心缺乏小儿内镜设备（paediatric endoscopy）。内镜下瓣膜消融术（endoscopic valve ablation）仅在少数机构开展（29.0%）。阻碍最佳诊疗的主要因素包括内镜设备缺乏（45.2%）、家庭经济负担（32.3%）以及基础设施限制（22.6%）。 结论 非洲PUV管理仍高度不均衡，受限于亚专科人才匮乏、诊断延迟以及小儿腔内泌尿外科资源可及性不足。加强小儿泌尿外科培训、改善基础设施、扩大内镜诊疗能力以及建立区域性转诊网络，对于促进早期诊断、规范诊疗流程并优化非洲PUV患儿的预后至关重要。

论文主体内容专业总结

1 引言

后尿道瓣膜（posterior urethral valves, PUV）是男性婴幼儿先天性膀胱出口梗阻最常见的病因，也是全球范围内梗阻性尿路病变（obstructive uropathy）和慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）的重要诱因。在撒哈拉以南非洲，该病常导致显著的肾功能损害和慢性 morbidity，但因纵向数据和小儿泌尿外科基础设施的严重匮乏，疾病负担仍缺乏充分认识。全球范围内，PUV发病率估计为每5,000至25,000例活产男婴中1例，但中低收入国家的确切发病率仍属未知。与高资源环境不同——产前检测已是常规——非洲患者通常因常规产前筛查受限，而在儿童期以晚期泌尿系统并发症就诊。转诊中心因此主要处理继发性后遗症，如持续性膀胱功能障碍和肾衰竭，这些均需复杂且长期的照护。

尽管产前诊断和内镜技术的进步已改善全球预后，非洲区域管理仍面临严峻的结构性和诊断性挑战。产科超声应用不足，例如苏丹病例产前诊断率仅为11.3%，而伊巴丹大学学院医院则无一例产前诊断。由此导致的诊断延迟十分普遍，喀麦隆中位诊断年龄达2岁，其他中心甚至高达5岁7个月。这些延迟还受到营养不良等系统性因素的叠加影响——肯尼亚队列中36%存在营养不良——从而增加死亡率并导致不可逆肾损害。此类系统性诊断延迟，加上三级儿科外科设施可及性有限，导致患者就诊时常伴有显著升高的血清肌酐水平，且电灼术后往往难以恢复。

临床表现在此类环境中通常较为严重，患者常表现为尿线无力（79.2%）、反复发热（62.3%）和腹部膨隆。诊断时近80%患者存在血清肌酐升高。区域机构的治疗策略常因专科器械可及性受限而呈现异质性组合。尽管内镜下瓣膜消融术为首选，实际治疗常包括Mohan瓣膜切开术（Mohan's valvotomy）、导管球囊撕脱术及开放切除术等替代方案。尼日利亚一项10年经验中，47.6%患者以Mohan瓣膜切开术为主要治疗，仅33.3%接受内镜消融。

即使手术成功解除初始梗阻，长期 morbidity 仍然较高。埃塞俄比亚一项研究显示，52.9%患者在三年随访期间发生术后慢性肾脏病（CKD），危险因素包括术后高血压和nadir血清肌酐升高。膀胱功能障碍同样持续存在，肯雅塔国立医院术后79%患者存在显著残余尿。改善预后的关键障碍之一是失访率高——部分系列报道达40%——常源于"初始手术即痊愈"的错误认知。弥补上述差距需要向多中心协作注册研究和低成本、无创诊断工具（如尿流率测定，uroflowmetry）验证的方向进行范式转变，以便在缺乏专用尿动力学设备的条件下监测长期功能。

2 方法

本研究为Modern Family for Urology in Africa（MUFA）开展的多中心横断面研究，对象为非洲参与PUV管理的转诊中心。问卷发放至非洲从事小儿泌尿系统疾病诊疗的泌尿外科医师和小儿外科医师。

数据收集采用标准化电子问卷。为避免机构数据重复，同一中心的多次回复经审核后予以合并或保留最完整版本。

纳入标准为管理PUV的非洲医院中心，以及在泌尿外科、小儿外科或同等专科执业的医师。排除标准为不完整问卷、不可利用的重复回复以及未参与PUV管理的中心回复。

结构化问卷涵盖以下部分：（1）中心一般特征；（2）小儿泌尿外科培训与专业水平；（3）临床活动与技术设施；（4）PUV专项数据，包括诊断年龄、诊断手段、产前诊断频率、内镜治疗技术可及性及管理障碍。最后一部分探讨改善非洲中心PUV照护的未来前景与发展优先事项。关键研究变量包括中心地理分布、专科化水平、资源可及性、管理模式及临床实践中遇到的障碍。

数据分析采用描述性统计。定性变量以频数和百分比表示，定量变量根据分布以均值±标准差或中位数及四分位距表示。参与为自愿性质，数据收集过程中未采集任何患者可识别信息。

3 结果

3.1 参与中心特征

共收到48份回复，其中31个中心报告管理PUV患者并纳入分析。这31个中心分布于17个非洲国家，尼日利亚代表最多（10个中心），其次为喀麦隆和坦桑尼亚（各3个中心）及埃塞俄比亚（2个中心）；其余13个国家各由1个中心代表。

组织结构方面，23个中心（74.2%）设有专门的小儿外科科室，8个中心（25.8%）未设。小儿泌尿外科专业水平自评为低者8个中心（25.8%）、中等者21个中心（67.7%）、高者仅2个中心（6.5%）。尿道下裂（hypospadias）是最常见的小儿泌尿外科疾病（24/31，77.4%），其次为后尿道瓣膜（19/31，61.3%）、隐睾（cryptorchidism）（12/31，38.7%）和肾盂输尿管连接部梗阻（pelvi-ureteric junction obstruction）（12/31，38.7%）。其他疾病如尿石症、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、膀胱外翻、Wilms瘤、先天性疝及性分化异常等，均仅由少数中心报告。需说明的是，61.3%反映的是将PUV列为三大最常见小儿泌尿外科疾病之一的中心比例，而纳入分析的全部31个中心均报告了某种程度的PUV诊疗参与，符合方法部分所述的纳入标准。这种参与涵盖从初步识别和转诊到持续随访或确定性内镜治疗，并不必然意味着PUV在每个中心均为最常见疾病之一。

3.2 后尿道瓣膜的流行病学与诊断

PUV最常见的诊断年龄为1至5岁之间（17/31，54.8%），1岁前诊断见于10个中心（32.3%），5岁后诊断见于4个中心（12.9%）。

产前诊断在大多数中心仍不常见：18个中心（58.1%）报告罕见，7个中心（22.6%）报告从未实现，仅6个中心（19.4%）报告频繁。

年度病例量方面，大多数中心报告每年新诊断PUV 5至10例（17/31，54.8%），9个中心（29.0%）报告少于5例，5个中心（16.1%）报告超过10例。

肾脏及尿路超声联合CT扫描是最广泛可及的影像学手段（25/31，80.6%）。PUV评估使用的主要检查包括排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）（22/31，71.0%）和膀胱镜检查（cystoscopy）（19/31，61.3%），视临床指征而定。

3.3 治疗管理与技术资源

总体而言，31个参与中心中有19个（61.3%）具备院内小儿内镜设施，12个（38.7%）无此类设施。

膀胱镜检查在19个中心可用（占全部参与中心的61.3%），内镜切除手术和内镜下瓣膜消融术（endoscopic valve ablation）各在9个中心（29.0%）开展。尿流引流操作如JJ支架置入在6个中心（19.4%）有报告，小儿输尿管镜仅在2个中心（6.5%）可用。本调查中，院内小儿内镜设施指中心内内镜设备和专业技术的总体可及性，而膀胱镜检查及表中列出的其他操作指各技术用于PUV诊断或管理的具体报告使用情况；两者数字高度对应（均为19/31）反映了膀胱镜检查是具备设施的中心所开展的主要内镜操作。内镜切除手术指应用于膀胱颈或后尿道的经尿道切除技术，区别于专门针对瓣膜叶片的內镜下瓣膜消融/电灼术。无院内设施的中心可能仍将患者转诊至他处进行膀胱镜检查或确定性治疗，该路径未被本调查单独捕获。

3.4 最佳诊疗的障碍

已确诊PUV最佳管理的主要障碍包括内镜设备缺乏（14/31，45.2%），其次为治疗费用（10/31，32.3%）和技术设施限制（7/31，22.6%）。

4 讨论

本多中心调查涵盖17个非洲国家31个中心，揭示了非洲大陆PUV管理高度碎片化和异质性的现状。尽管超过半数中心设有专门的小儿外科科室（23/31，74.2%），但小儿泌尿外科的真正亚专科化仍明显不足。这种差异可能因该地区专业知识分布不均而加剧，尽管本调查未直接评估各国内部专业知识的地区分布。此类组织碎片化可能合理导致诊断延迟，但本调查未收集患者层面结局数据以确认该关联。除专业人员短缺外，专科内镜设备和适合小儿的外科器械的系统性缺乏阻碍了微创方案的广泛采用。这一缺口因家庭面临的经济困难而进一步加重，需转向优先考虑资源配置和以患者为中心的信息共享的多学科照护模式。

本研究中，PUV被确定为最常见的小儿泌尿外科疾病之一，超过半数参与中心（19/31，61.3%）有此报告。国际流行病学数据估计PUV发病率为每3,800至7,800例活产男婴中1例。然而，本研究发现非洲诊断延迟仍显著高于高收入国家。大多数中心诊断常在1至5岁之间确立（17/31，54.8%），而1岁前诊断仅在不到三分之一的中心（10/31，32.3%）实现。产前诊断在大多数机构中不常见或完全缺失（18/31为罕见，58.1%；7/31为从未可用，22.6%）。这些发现与发达国家形成鲜明对比——常规产前超声可在高比例病例中实现早期检出。本调查观察到的低产前诊断率可能反映了非洲医疗环境中产前筛查项目、胎儿影像学及专科小儿泌尿外科服务可及性的系统性差异。

诊断和治疗资源的有限可及性仍是重大挑战。尽管超声广泛可用（80.6%），但尿道膀胱造影和膀胱镜等专科检查的可及性较不一致（分别为71.0%和61.3%）。小儿内镜设施在超过半数参与中心（19/31，61.3%）可用，但其余机构的微创治疗可及性仍受限制。内镜下瓣膜消融术作为当前PUV标准治疗，仅在少数中心（9/31，29.0%）开展。其他非洲系列研究也有类似发现，小儿内镜设备缺乏常迫使采用膀胱造口术（vesicostomy）或临时尿流改道等替代手术。这些技术基础设施限制直接影响治疗策略，并可能合理导致功能性和肾脏结局欠佳——这一假设本调查因未收集患者层面结局数据而无法直接确认。

延迟诊断和腔内泌尿外科管理可及性受限的后果相当严重。既往非洲研究显示，晚期就诊常与诊断时严重肾功能损害及随访期间高慢性肾脏病发生率相关。喀麦隆超过70%的PUV患儿诊断较晚，相当比例在随访期间发展为慢性肾脏病。尼日利亚许多患者仅在尿路感染或严重排尿功能障碍发生后才就诊。苏丹研究报告诊断时近80%患者血清肌酐升高，反映就诊时已存在晚期肾损害。部分非洲队列报告的死亡率介于4%至13%之间，主要与尿源性脓毒症和晚期肾衰竭相关。这些观察强调了资源有限环境中延迟诊断和专科照护可及性不足对预后的重大影响。

本调查识别的障碍进一步凸显了影响非洲小儿泌尿外科照护的结构性困难。内镜设备缺乏为首要障碍，其次为家庭经济约束和技术基础设施不足（分别为45.2%、32.3%和22.6%）。经济限制在低资源环境中尤为突出，专科检查、手术和长期随访的可及性常取决于自付支出。此类社会经济障碍可能导致就诊延迟、治疗中断和失访，从而恶化长期肾脏和膀胱结局。

本调查结果凸显了改善非洲PUV管理的若干优先事项。通过专门的小儿泌尿外科培训项目、区域fellowship和国际合作加强专科人力资源，对于解决当前专业知识短缺至关重要。改善小儿内镜设备和影像设施的可及性也应成为重要优先事项，以促进微创管理并协调各中心治疗方法。此外，区域性转诊中心的发展有助于集中专业知识并优化复杂小儿泌尿外科疾病的管理。最后，将国际指南适应非洲现实和资源有限环境，可能有助于实现更标准化和可行的管理策略，最终改善非洲大陆PUV患儿的长期临床结局。

4.1 局限性

本调查纳入非洲54个国家中17个国家的泌尿外科中心。虽然涵盖近三分之一的非洲大陆，但更广泛的参与对于全面了解PUV照护仍属必要。此外，基于调查的设计依赖自我报告的机构数据，可能引入报告或回忆偏倚。由于大多数参与机构为三级转诊中心，研究结果对较小或农村设施的推广性可能有限。另外，各中心资源和临床实践的异质性可能影响回复的可比性。最后，缺乏患者层面临床数据阻碍了对长期肾脏和功能结局的评估。尽管存在上述局限性，本研究仍属非洲PUV管理最早的多中心大陆级评估之一，凸显了需要针对性干预和卫生系统强化措施的关键缺口。

5 结论

本研究提供了非洲后尿道瓣膜管理的全面、当代概览，揭示了一个以显著结构、诊断和治疗异质性为特征的现状。尽管超过半数参与中心开展小儿外科手术，但小儿泌尿外科亚专科化仍然稀缺，专业水平往往不一致。这一组织弱点加剧了诊断延迟、导致产前检出率低，并限制了关键资源——尤其是小儿内镜设备——的公平可及。现代微创技术的可及性在非洲大陆各地差异显著，许多中心因设备短缺和技术能力有限而被迫依赖临时尿流改道手术。这些挑战又因经济和组织障碍而进一步加剧，阻碍了受影响儿童获得及时和全面的照护。最终，本调查强调了采取协调一致的综合策略以加强非洲小儿泌尿外科照护的迫切需求。关键优先事项应包括发展专科培训项目、基础设施升级、建立区域性转诊网络以及将管理指南适应资源有限环境。实施这些措施对于促进早期诊断、规范诊疗流程以及改善PUV患儿长期肾脏和功能结局至关重要。