《African Journal of Urology》：Management of Nutcracker syndrome; a multicentric case series study among Egyptian population
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背景：胡桃夹综合征(NCS)是一种少见的血管压迫性疾病，由左肾静脉(LRV)外压性压迫所致，导致肾静脉高压。该研究评估在埃及多个血管转诊中心接受治疗的NCS患者的临床表现、诊断流程、管理策略和临床结局。
方法：研究人员于2018年1月至2023年12月开展回顾
背景：胡桃夹综合征(NCS)是一种少见的血管压迫性疾病，由左肾静脉(LRV)外压性压迫所致，导致肾静脉高压。该研究评估在埃及多个血管转诊中心接受治疗的NCS患者的临床表现、诊断流程、管理策略和临床结局。
方法：研究人员于2018年1月至2023年12月开展回顾性多中心病例系列研究。诊断依据临床表现，并辅以双功能超声检查(duplex ultrasonography)、计算机断层静脉成像(CTV)和磁共振静脉成像(MRV)。
结果：14例患者因症状性NCS接受干预。临床表现包括血尿、腰痛、精索静脉曲张、盆腔淤血症状和下腰痛。识别出前型和后型解剖变异，包括1例环主动脉左肾静脉患者和1例合并肠系膜上动脉综合征(SMAS)需联合手术治疗的患者。开放手术是主要治疗策略，大多数患者接受左肾静脉转位，选择性患者接受左侧性腺静脉转位或血管内LRV支架植入。所有干预均获得技术成功。早期术后并发症不常见，主要包括短暂性肠麻痹和1例浅表伤口感染。随访期间，大多数患者症状完全或显著缓解，并获得持久临床改善。1例患者在转位后发生LRV闭塞并持续间歇症状，而未观察到主要手术相关死亡或危及生命的并发症。
结论：左肾静脉转位仍是耐久且有效的手术选择，而血管内支架植入在仔细选择患者中代表有价值的微创替代方案。
研究背景
胡桃夹综合征(Nutcracker syndrome, NCS)是一种少见的血管压迫性疾病，由左肾静脉(left renal vein, LRV)外压性压迫引起，导致肾静脉高压(renal venous hypertension)和广泛临床表现。经典或前型由LRV在肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)与腹主动脉之间受压；后型由retro-aortic LRV在主动脉与脊柱之间受压；LRV可呈pre-aortic和retro-aortic双支，即circum-aortic LRV或renal collar。LRV受压解剖现象较常见，但仅少数出现临床显著症状，因此需区分NCS与无症状“胡桃夹现象”。病理生理核心为LRV流出受阻导致肾静脉高压，经性腺、肾上腺、腰和盆腔静脉系统形成侧支，产生血尿、直立性蛋白尿、左腰痛、疲劳、男性左侧精索静脉曲张、女性盆腔淤血综合征(pelvic congestion syndrome)等。诊断困难，无单一检查可独立诊断，需临床与多模态影像相关。保守治疗适用于轻度症状，尤其可能自发缓解的年轻患者；持续血尿、致残性腰痛、严重盆腔静脉淤血、症状性精索静脉曲张或肾功能恶化需干预。现有证据多为小样本单中心，多中心研究较少，中东北非数据稀缺，最佳管理仍有争议。因此研究人员在埃及多中心评估症状性NCS的临床表现、诊断路径、解剖特征、管理策略和临床结局，以提供个体化治疗证据。
研究设计与方法
研究人员开展回顾性多中心病例系列，在埃及4个三级血管转诊中心于2018年1月至2023年12月实施。纳入连续诊断为症状性NCS并接受开放手术或血管内干预的患者。诊断通过临床表现与LRV受压影像证据相关。符合条件者为肾静脉高压相关持续症状超过12个月且保守医疗管理后仍存在。干预指征包括复发肉眼或镜下血尿、持续左腰痛、症状性左侧精索静脉曲张、影响生活质量的致残性慢性盆腔症状。既往因NCS在他院干预后转诊再干预者排除。保守治疗患者未纳入，因各中心标准化纵向数据不全。收集人口学、合并症、症状、NCS解剖亚型、影像、治疗方式、手术细节、术后并发症、抗血栓治疗、影像随访、临床结局和再干预。主要结局为干预后临床改善，即症状完全或显著缓解。次要结局包括即期技术成功、30天内围手术期并发症、随访影像通畅、术后抗血栓治疗、症状复发和二次干预需求。
主要关键技术方法
研究为回顾性多中心病例系列，样本来自埃及4个三级血管转诊中心2018年1月至2023年12月连续收治的症状性NCS并接受开放或血管内干预的患者。诊断采用临床与影像相关。双功能超声用于初筛，评估LRV形态和血流，aortomesenteric-to-hilar LRV peak-velocity ratio约≥5支持显著压迫；CTV或MRV用于解剖确认，矢状位aortomesenteric angle <35°支持前型NCS；计划血管内治疗者行选择性逆行静脉造影并测reno-caval pressure gradient，≥3 mmHg提示肾静脉高压。开放手术以LRV转位为主，部分行左侧性腺静脉转位；血管内治疗为球囊静脉成形后LRV支架植入。术后抗栓个体化。临床和影像随访按机构实践进行。
研究结果
3 Results：2018年1月至2023年12月，14例连续患者因症状性NCS在埃及4个三级血管转诊中心接受干预。队列包括9例男性(64.3%)和5例女性(35.7%)，年龄15至48岁。临床表现异质，反映肾静脉高压谱。血尿最常见，可单独或与左腰痛或精索静脉曲张合并出现。男性常表现为症状性左侧精索静脉曲张，女性主要主诉盆腔淤血症状，包括盆腔沉重感、性交痛、痛经和慢性下腰痛。1例合并SMAS，表现为餐后腹痛、呕吐、恐食、体重下降及间歇性血尿。
横断面影像显示大多数为前型NCS。3例为后型NCS伴retro-aortic LRV，1例为circum-aortic LRV伴前型压迫。1例合并SMAS，需联合手术治疗。所有诊断通过双功能超声联合CTV和/或MRV建立。Case 5接受血管内LRV支架，术前选择性逆行静脉造影显示reno-caval pressure gradient为4.6 mmHg。
开放手术为主要治疗方式。LRV转位11例(78.6%)，构成前型和选择性后型解剖变异的标准术式。性腺静脉转位1例，因性腺静脉表现为主、性腺静脉显著扩张(12 mm)/反流且静脉解剖有利而个体化术前选择。1例接受血管内LRV支架，使用14 × 60 mm Wallstent；另1例合并前型NCS和SMAS，同时行LRV转位和十二指肠空肠吻合术(duodenojejunostomy)。即期技术成功在所有患者中实现。
早期术后并发症少见。3例发生短暂术后肠麻痹，经保守治疗缓解；1例发生浅表伤口感染，经抗生素和局部伤口处理治愈。无围手术期死亡、大出血、肾衰竭或手术相关血管损伤。术后抗血栓治疗因干预方式和外科医生偏好而异。直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOACs)处方时间为6个月至终生。部分患者接受终生阿司匹林联合1年抗凝，用于静脉重建或支架术后。
临床随访显示大多数患者症状显著改善。血尿在几乎所有受累患者中完全缓解；腰痛、精索静脉曲张和盆腔淤血症状明显或完全缓解。接受NCS和SMAS联合治疗的患者胃肠症状完全缓解并显著增重。14例中13例(92.9%)有临床随访，Case 13失访。在有随访患者中，无晚期死亡记录，记录的随访期间无二次干预。影像监测选择进行且未标准化，术后CTV或MRV仅5/14有记录。3例显示静脉重建通畅，2例显示闭塞。因其余患者未行常规影像监测，无法确定总体解剖通畅。1例LRV转位后6个月发生LRV闭塞，继续间歇性血尿、腰痛和持续精索静脉曲张；尽管影像闭塞，残余症状中度且患者可耐受，患者选择保守管理，临床上不认为需要再干预。性腺静脉转位患者在1年影像显示转位性腺静脉闭塞，但完全无症状，无进一步干预。LRV支架患者持续症状缓解，随访无支架相关并发症影像证据。
讨论总结
NCS因罕见、表现异质且缺乏普遍接受的诊断治疗算法，仍是血管实践中具挑战性的静脉压迫疾病。患者常在确诊前经多专科长期评估，症状与泌尿、妇科、胃肠和肌骨疾病重叠，因此需高怀疑指数及临床与影像证据的谨慎相关。该多中心病例系列是埃及和中东少数描述症状性NCS管理的报告之一。尽管患者数有限，但多中心设计纳入常规血管实践中广谱解剖变异和临床表现。研究人员经验确认，NCS成功管理需基于症状严重程度、静脉解剖和患者个体因素的个体化治疗，而非单一标准化策略。队列临床表现与肾静脉高压已知病理生理一致。血尿和腰痛是最常见干预指征；男性症状性左侧精索静脉曲张突出，女性以盆腔淤血症状为主。这些支持既往报告，即LRV压力长期升高促进经性腺和盆腔静脉系统的侧支形成，解释NCS中精索静脉曲张和盆腔静脉功能不全常共存。1例合并SMAS进一步说明aortomesenteric区域复杂解剖关系，强调全面横断面影像的重要性。
准确诊断是成功管理基础。多模态影像策略重要。双功能超声作为有效筛查方式，CTV和MRV提供LRV、aortomesenteric angle、侧支循环和解剖变异的全面解剖评估。在有NCS并考虑血管内治疗时，侵入性reno-caval压力梯度测量可提供额外血流动力学信息。然而压力梯度与临床症状严重程度关系并非总直接。广泛侧支静脉通路可能使LRV减压，即使临床显著肾静脉高压和典型症状存在，压力梯度也相对不高。因此诊断和干预决策应整合临床表现与解剖及影像发现，而非仅依赖单一血流动力学阈值。本系列中逆行静脉造影和压力梯度测量仅用于血管内治疗规划，因此Case 5在LRV支架前进行，而开放手术患者主要用无创影像评估。缺乏全队列系统侵入性血流动力学测量是回顾性研究局限，妨碍治疗组间压力梯度比较或与临床结局相关。
开放手术重建仍为主要策略。大多数患者行LRV转位，提供持久症状缓解且技术成功优良。该术式直接解除静脉压迫并恢复生理性肾静脉回流，因此仍被视为症状性NCS参考标准，尤其年轻和复杂解剖患者。本队列良好临床结局与既往手术系列一致。后型NCS需特别重视。3例后型伴retro-aortic LRV，另1例circum-aortic静脉解剖。若影像解读仅关注经典前型压迫，这些变异易被忽视。因此术前仔细评估肾静脉解剖对手术规划和术式选择必要。研究人员经验提示，后型NCS在治疗依据解剖构型个体化时也可获得满意结局。
本系列重要发现是成功应用超越传统LRV转位的个体化术式。1例因性腺静脉反流为主要病理机制而行性腺静脉转位；另1例因合并SMAS需同时行LRV转位和十二指肠空肠吻合术。这些病例说明NCS治疗应超越仅矫正受压LRV，并在存在相关解剖异常时予以处理。个体化手术规划可改善症状缓解并避免不必要操作。血管内干预选择性使用。LRV支架在治疗患者中获得满意技术和临床结局，支持其作为仔细选择个体微创替代方案的作用，并与既往研究结局相符。然而静脉支架长期耐久性仍存争议。支架迁移、支架内再狭窄、血栓和长期抗血栓治疗需求等担忧在年轻患者中尤其相关，而年轻患者占NCS人群相当比例。因此血管内治疗保留给解剖特征和临床情况支持微创方式的选定患者。
本队列术后结局令人鼓舞。即期技术成功在所有操作中实现，但未转化为普遍长期通畅，2例随访发生闭塞。围手术期并发症低，无围手术期死亡。多数患者随访中症状完全或显著缓解。术后影像监测不完整且未标准化，14例中仅5例有横断面影像随访，3例重建静脉通畅，2例闭塞。因此尽管多数患者临床随访良好，不能推断整个队列持久影像通畅。LRV转位后1例闭塞和性腺静脉转位后1例闭塞但临床症状持续改善，强调开放和血管内干预后长期监测重要性。重要的是，两种并发症均无需二次干预，提示影像发现应始终结合患者临床状态解读。该观察提出可能性：在轻度肾静脉压迫且症状主要与性腺静脉反流相关患者中，通过结扎或栓塞阻断反流性腺静脉可能足够，避免更广泛静脉转位。然而孤立性腺静脉阻断潜在作用应非常谨慎解读。在血流动力学显著NCS中，扩张左性腺静脉可能作为高血压左肾静脉系统的重要侧支减压通路或“pop-off”。此时结扎或栓塞性腺静脉而不矫正近端LRV梗阻可能加重肾静脉高压，因此不适合作为孤立治疗。但在轻度前型LRV压迫且以精索静脉曲张或性腺反流为主、存在其他腹膜后侧支通路的仔细选择患者中，阻断反流性腺静脉可在适当血流动力学和解剖评估后个体化考虑。该患者1年无复发疼痛和精索静脉曲张，提示转位性腺静脉闭塞但临床改善；但缺乏当时系统记录的肾功能参数和尿液分析，不能明确排除持续亚临床肾静脉高压或肾脏后果。
研究局限包括回顾性设计导致选择偏倚，样本小反映症状性NCS罕见并限制统计分析；各中心治疗策略未标准化，随访时间不同；术后抗血栓方案无标准，治疗类型和时长变化大，小队列无法得出LRV转位后最佳抗栓方案；这些限制妨碍开放手术与血管内管理直接比较。临床随访不完整，1例失访，因此无法确定该患者晚期死亡、二次干预需求和长期临床结局。术后影像监测选择性且未按标准方案，CTV和MRV等不同影像在不同术后间隔进行，异质性限制患者间解剖结局直接比较和长期LRV通畅统一评估。因此报告晚期结局应解释为有随访患者结局而非整个队列完整长期结局。未来前瞻性研究应纳入预定临床和影像监测方案，使用标准化影像方式和随访间隔。另一局限是仅纳入接受干预患者，未包括保守治疗患者。因此本系列代表症状更重和经干预选择的NCS谱，不应视为所有诊断NCS患者代表。缺乏保守治疗比较组也妨碍干预与观察比较效果评估。未来需纳入两组并标准化随访的前瞻性多中心研究。保守治疗仍是NCS治疗策略重要组成，尤其年轻和症状轻或可耐受、无显著血尿、严重持续疼痛或肾功能损害患者。管理可包括观察、对症镇痛、充足水化和体重不足患者体重优化，并适当临床、实验室和影像监测。干预通常保留给充分保守治疗后持续或致残症状。本研究专门评估接受手术或血管内干预患者，未纳入仅保守治疗者，因此无法提供保守与干预管理直接比较。尽管有局限，多中心设计提供专业血管单位真实世界经验并扩大区域适用性；该研究贡献中东报告的最大多中心手术治疗NCS经验之一。纳入前型和后型解剖变异、多种手术技术和血管内管理，提供当代实践综合概览。研究结果支持基于症状、解剖特征和多学科评估的个体化治疗策略，而非统一治疗算法是成功关键。近期机器人辅助LRV转位已成为传统开放转位的微创替代。机器人方法保持手术减压LRV原则，同时可能减少开放暴露相关并发症。已发表经验显示技术可行、症状改善满意、出血少和可接受短期术后结局。机器人平台放大三维可视化和改进体内缝合可能特别有利于肾静脉游离和血管重建。然而现有证据主要基于小规模选择系列且长期随访有限。因此机器人LRV转位在有经验中心是有前景选择，但需更长随访比较研究确定其是否提供与传统开放LRV转位等同的长期通畅和症状控制。
结论翻译
左肾静脉(left renal vein, LRV)转位仍是耐久且有效的手术选择，而血管内支架植入(endovascular stenting)在仔细选择患者中代表有价值的微创替代方案。未来需要更大患者人群和标准化随访方案的前瞻性多中心研究，以建立循证诊断标准和治疗算法。评价开放重建与血管内支架长期耐久性的比较研究，以及血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)在诊断和操作规划中不断扩大的作用，将进一步优化患者选择并改善长期结局。
