经皮肱动脉穿刺行血管内手术的安全性再评价：单中心回顾性分析

《CVIR Endovascular》：Brachial artery access for endovascular procedures: how safe is it?

　　

中文翻译：目的：尽管股动脉和桡动脉穿刺已成为血管内手术的常规入路，但经皮肱动脉穿刺在特定病例中仍是一种重要的替代选择。本研究旨在评估单中心经皮肱动脉穿刺的并发症发生率，并识别穿刺点并发症的潜在危险因素。材料与方法：研究人员对12.5年间所有采用经皮肱动脉穿刺的手术进行回顾性分析。记录患者人口统计学特征、鞘管尺寸、闭合技术及并发症情况。并发症按照CIRSE分级系统进行分类。结果：共纳入100例经皮肱动脉穿刺。鞘管尺寸范围为3–9 Fr，其中多数（57%）使用6 Fr鞘管。大部分手术（84%）用于主动脉、肠系膜/肾动脉或外周动脉介入治疗。总体共发生23例并发症（23%），其中9例（9%）为需要额外治疗的3级并发症。未发现并发症发生率与患者年龄、性别或鞘管尺寸之间存在明确相关性。7例使用了血管闭合装置，其中5例发生并发症，包括3例3级不良事件。结论：本组肱动脉穿刺相关的并发症发生率高于多数已发表文献所报道的水平。上述发现提示肱动脉穿刺的安全性可能低于普遍认知，尤其鉴于血管闭合装置在该穿刺部位属于超说明书应用，应谨慎使用。标准化的手术操作流程和术后护理路径可能有助于降低并发症发生率。鼓励各中心开展更广泛的审计和报告，以更好地确立最佳实践规范。

论文解读：经皮肱动脉穿刺行血管内手术的安全性再评价：单中心回顾性研究

近年来，超声引导下的股动脉穿刺和桡动脉穿刺已成为血管内手术的常规入路。然而，在股动脉路径不可行的临床场景下，肱动脉穿刺仍具有独特的解剖学优势。对于存在严重外周动脉疾病、既往外科手术史、瘢痕形成或腹股沟区感染等复杂情况的患者，肱动脉入路可提供更好的导管稳定性和操控性，尤其是在插管肠系膜动脉或肾动脉时优势更为明显。既往文献亦报道肱动脉穿刺在颈动脉支架植入术和复杂主动脉瘤腔内修复术中具有重要辅助价值。与股动脉入路相比，上肢入路能缩短术后制动时间、加速恢复并改善患者舒适度。桡动脉穿刺虽在冠状动脉造影中广泛应用，但其受限于血管管径、解剖变异及最大实用鞘管尺寸，且较长鞘管会降低导管操控性。肱动脉则能提供更大的血管管径和更短的操作距离。尽管如此，肱动脉穿刺的并发症发生率总体高于股动脉或桡动脉穿刺，故较少作为首选入路。已知并发症包括血肿、血栓形成和闭塞、正中神经损伤、假性动脉瘤及动脉夹层。已报道的并发症发生率约为11%，但不同研究间差异很大。某三级医疗中心在临床实践中观察到肱动脉穿刺的并发症发生率高于文献报道水平，其复杂血管病患者比例逐年上升，许多患者因股动脉或桡动脉穿刺不适用或失败而需改用肱动脉入路。为此，研究人员开展了本次回顾性研究，以更新的视角评估该中心经皮肱动脉穿刺的并发症发生率，并识别穿刺点并发症的潜在危险因素。

该研究为单中心回顾性研究。研究人员通过检索本地放射信息系统、影像存档与通信系统及电子病历，收集了2013年9月1日至2025年5月30日期间所有手术报告中包含“肱动脉”或“肱动脉穿刺”关键词的介入放射学手术。经逐例审查，最终确认100例经皮肱动脉穿刺手术纳入分析。录入内容包括患者年龄和性别、手术类型、鞘管尺寸、闭合技术及并发症发生情况。并发症按照心血管与介入放射学会（CIRSE）分类系统进行分级。由于样本量有限，统计分析采用描述性统计方法。该中心肱动脉穿刺止血的现行操作规范为至少10分钟手动压迫，未能止血时延长压迫时间；肘部采用臂板固定4–6小时以减少肘前窝活动；出院前通常进行超声多普勒检查。所有穿刺和止血操作均在介入放射学顾问医师的直接或间接监督下由九名操作者完成，全部穿刺均采用超声引导下肘前窝肱动脉经皮穿刺技术。

研究结果显示，100例患者中男性64例、女性36例，平均年龄69岁。鞘管尺寸范围为3–9 Fr，其中57%的病例使用6 Fr鞘管，12例使用大于6 Fr的鞘管，9例无并发症病例未记录鞘管尺寸。低剖面桡动脉鞘未在肱动脉穿刺中使用。7例采用血管闭合装置止血，其余病例采用手动压迫。总体共发生23例并发症（23%），其中14例为CIRSE 1级或2级，仅需延长压迫时间或观察，无需额外治疗；9例（9%）为CIRSE 3级并发症。具体而言，5例假性动脉瘤通过单次凝血酶注射成功治疗，1例假性动脉瘤注射凝血酶失败后需手术修补；1例持续出血伴血肿扩大，患者被送至手术室行手术闭合；1例形成巨大血肿，患者需输注血液制品并接受额外随访；另有1例症状性动脉闭塞需计划外抗凝治疗和延长监测。除1例无症状动脉闭塞在数月后患者因再次手术复诊时才被偶然发现外，其余并发症均在住院期间确诊。

在危险因素分析方面，无并发症组（n=77）的鞘管尺寸范围为3–9 Fr（中位数6 Fr），有并发症组（n=23）为4–6 Fr（中位数6 Fr），3级并发症组（n=9）为4–7 Fr（中位数6 Fr）。无并发症组平均年龄68岁，有并发症组71岁，3级并发症组平均年龄76岁。女性患者在无并发症组中占26/77，在有并发症组中占10/23，在3级并发症组中有4例为女性。闭合技术方面，多数病例采用手动压迫，辅以或不辅以压迫绷带和臂板固定。7例使用了血管闭合装置，具体包括Angio-Seal? VIP和MYNX CONTROL?，但所有手术报告中均未说明使用闭合装置的理由。这7例中有5例（71%）发生并发症，其中包括3例3级事件（2例需注射凝血酶的假性动脉瘤和1例手术修复）。对3级并发症（n=9）的进一步分析显示，其与性别和鞘管尺寸无显著相关性。年龄方面存在一定的趋势，发生3级并发症的患者中位年龄较无并发症者高（78岁对68岁，p=0.055）。闭合装置使用与3级并发症显著相关（42.9%对6.5%，Fisher精确检验p=0.03），但由于仅使用了7例闭合装置，该发现应谨慎解读。

讨论部分指出，本组病例23%的总体并发症发生率及9%的3级并发症发生率明显高于既往多数文献报道。既往研究报道的大鞘管尺寸、年龄和女性性别等危险因素在本研究中未得到充分证实，但女性在3级并发症组中比例偏高。高血压和抗血小板/抗凝药物的影响因回顾性数据记录不全而难以评估。值得注意的是，本组未观察到正中神经损伤病例，这可能归因于常规超声引导的操作实践和操作者对上肢神经血管解剖的熟悉程度。本研究中闭合装置的高并发症率与近期荟萃分析提示的高技术成功率不一致，且该部位使用闭合装置属于超说明书应用，应保持高度谨慎。此外，闭合技术和术后护理方案的操作者间差异性较大，穿刺入路选择理由未得到一致记录。作为三级转诊中心，病例构成的复杂性也是并发症率偏高的可能原因。本研究的回顾性设计限制了对混杂因素的控制。这项研究直接推动了该中心临床实践的改进，促成了标准化操作规程和结构化报告模板的实施，以规范穿刺技术、止血、文档记录和随访流程。研究人员在知情同意过程中加强了对可能需要肱动脉穿刺的患者的相关告知，并反复强调超声引导下精细穿刺技术、避免反复穿刺、无创置鞘、规范拔鞘和压迫的重要性，同时明确止血操作是整体手术过程的关键环节。

研究结论指出，该中心经皮肱动脉穿刺的并发症发生率显著高于多数已发表文献的报道。这些发现提示肱动脉穿刺的安全性可能低于普遍认知，应仅用于经过审慎选择的病例。鉴于血管闭合装置的超说明书属性及其在本次观察中显示的并发症风险，应谨慎使用。标准化的手术规程和术后护理路径可能有助于降低并发症发生率。各中心需要开展更广泛的审计和透明报告，以更好地确立最佳实践并改善患者预后。